白潔

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外三科，內(nèi)蒙古包頭014010

膽囊炎與膽囊結(jié)石均屬于普外科常見病，前者是 由膽囊管堵塞與細菌侵襲誘發(fā)的膽囊炎癥，患者可出現(xiàn)低熱、右上腹疼痛、嘔吐惡心等臨床癥狀；后者指的是膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石與黑色膽色素結(jié)石，患者臨床表現(xiàn)主要為嘔吐惡心、右上腹部疼痛、飽脹感等。資料顯示，95%的急性膽囊炎患者都伴有膽囊結(jié)石[1]。目前臨床主要采用手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎，腹腔鏡手術(shù)治療此病出血少、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快，但治療期間存在多種不確定因素，術(shù)后有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，使手術(shù)效果受到影響。因此圍術(shù)期對患者采取有效、全面的護理干預(yù)措施十分必要。綜合護理是一種整體性護理措施，具有連續(xù)性和規(guī)范性，能通過采取一系列有益于患者病情恢復(fù)的護理措施，減輕機體應(yīng)激性刺激，提高護理質(zhì)量，使患者盡早康復(fù)出院[2]。為進一步探討圍術(shù)期綜合護理的應(yīng)用價值，現(xiàn)將該院2019年3月—2020年5月收治的100例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者納為研究樣本，針對上述課題進行研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取100例于該院接受腹腔鏡手術(shù)治療的膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者。納入標準：所選患者經(jīng)影像學(xué)檢查后均確診為膽囊結(jié)石并膽囊炎，與《外科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標準相符；患者滿足腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，且意識清醒；研究上報醫(yī)院倫理委員會且獲批；患者自愿簽署《知情同意書》。排除標準：治療依從性低下者；凝血功能障礙者；伴有精神疾病者；肝腎功能障礙者。根據(jù)隨機化原則將所選患者均分成兩組，對照組男26例，女24例；平均年齡（48.15±3.69）歲；ASA分級：30例Ⅰ級，20例Ⅱ級。研究組男28例，女22例；平均年齡（48.23±3.57）歲；ASA分級：32例Ⅰ級，18例Ⅱ級。兩組性別、年齡、ASA分級等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組實施圍術(shù)期常規(guī)護理：術(shù)前將手術(shù)所需器械、物品等準備齊全，指導(dǎo)患者盡快完善各項常規(guī)檢查；術(shù)中觀察患者生命體征變化，密切配合麻醉師與主治醫(yī)師；術(shù)后對患者恢復(fù)情況進行監(jiān)測，嚴格準確遵醫(yī)用藥，并指導(dǎo)患者科學(xué)飲食。

研究組實施圍術(shù)期綜合護理：（1）術(shù)前護理。①術(shù)前準備：術(shù)前耐心詢問患者病情，并配合醫(yī)生指導(dǎo)患者進行檢查，如肝腎功能、血常規(guī)等，術(shù)前48 h告知患者清淡飲食，術(shù)前12 h禁食禁飲；②健康宣教：對患者、家屬進行健康教育，告知患者病因、主要表現(xiàn)、手術(shù)治療流程、效果及術(shù)后注意事項等，增加患者對手術(shù)了解，減輕患者緊張、恐懼心理；③記錄檢查結(jié)果：準確記錄患者各項檢查結(jié)果，根據(jù)檢查結(jié)果對患者機體狀況作初步評估，并對患者手術(shù)耐受力進行評估，制定圍術(shù)期護理路徑表，將其發(fā)放給患者，使患者對護理過程有一定了解；④心理護理：術(shù)前對患者進行訪視，并評估患者的心理狀態(tài)，結(jié)合患者性格特征進行個體化心理疏導(dǎo)，如外向患者以心理疏導(dǎo)為主，鼓勵患者主訴；內(nèi)向患者以鼓勵為主，將治療成功的病例介紹給患者，使患者建立治療信心。（2）術(shù)中護理。將手術(shù)所需藥品、器械等準備好，術(shù)中及時準確傳遞手術(shù)器械，并配合醫(yī)生完成手術(shù)；術(shù)中加強保溫護理，除了需要調(diào)節(jié)好手術(shù)室溫濕度外，還要采用保溫毯，遮蓋暴露的非手術(shù)部位，并對補液進行預(yù)加熱處理。（3）術(shù)后護理。①病情觀察：術(shù)后患者回到病房后，需將其頭部偏向一側(cè)，避免嘔吐物堵塞氣管；術(shù)后對患者生命體征進行動態(tài)監(jiān)測，重點監(jiān)測心率、血壓和血氧飽和度等，可通過更換體位減輕患者生理疼痛；②引流護理：術(shù)后對切口滲血、紅腫、滲液等情況進行觀察，保持傷口清潔、干燥，并及時更換敷料；對引流管液體顏色、性狀及量進行密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)出血情況，必要時實施床旁超聲監(jiān)測，保持引流通暢；③飲食護理：患者排氣后可指導(dǎo)攝入流質(zhì)食物，科學(xué)搭配營養(yǎng)，以清淡、富含維生素和高蛋白食物為主，逐漸過渡到半流質(zhì)食物，直至普食，囑咐患者禁食刺激辛辣的食物；④并發(fā)癥護理：術(shù)后要加強并發(fā)癥預(yù)防，患者術(shù)后易出現(xiàn)疼痛，護理人員可協(xié)助患者保持舒適體位；若患者術(shù)后出現(xiàn)心率加快、血壓下降等情況，可能為出血，需立即上報醫(yī)生，并妥善處理；引流時若出現(xiàn)膽汁樣液體，可能為膽汁漏，應(yīng)盡快向醫(yī)生匯報，并及時處理；⑤疼痛干預(yù)：殘留在患者腹腔內(nèi)CO2氣體于膈下積聚產(chǎn)生碳酸，使膈神經(jīng)受到刺激從而導(dǎo)致疼痛。術(shù)后患者常會出現(xiàn)腹部與肩部疼痛，通?；颊呖沙惺堋Ｗo理人員護理時需將疼痛產(chǎn)生的原因告知患者，并及時采取措施減輕疼痛，必要時嚴格遵醫(yī)給予鎮(zhèn)痛藥物止痛，以提高患者生理舒適度。

1.3 觀察指標

①對比兩組疼痛程度：參考VAS[4]進行評價，0級（0分）：無疼痛；Ⅰ級（1～3分）：輕度疼痛，但能忍受，睡眠無干擾，生活正常；Ⅱ級（4～6分）：中度疼痛，明顯疼痛，無法忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物，且睡眠受到影響；Ⅲ級（7～10分）：重度疼痛，劇烈疼痛，無法忍受，需服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可合并被動體位或自主神經(jīng)紊亂。②對比兩組臨床指標：主要包括首次排氣、下床活動和住院等時間。③對比兩組術(shù)后并發(fā)癥：主要包括膽漏、切口感染、出血和惡心嘔吐。④對比兩組護理滿意度：參考《住院病人護理滿意度調(diào)查表》[5]調(diào)查護理滿意度，調(diào)查內(nèi)容有操作技能、業(yè)務(wù)水平、住院環(huán)境和服務(wù)態(tài)度等，總分為0～100分，不滿意：≤60分；一般滿意：61～80分；滿意：81～100分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究獲取的數(shù)據(jù)展開處理分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度對比

兩組護理后VAS評分比較，研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1護理前后兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

表1護理前后兩組患者VAS評分對比[（±s），分]

組別 護理前 護理后對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值7.25±0.15 7.30±0.16 1.612 0.110 1.84±0.61 0.26±0.11 18.025＜0.001

2.2 兩組患者臨床指標對比

對照組臨床指標高于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者臨床指標對比（±s）

表2兩組患者臨床指標對比（±s）

組別 首次排氣時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）對照組（n=50）研究組（n=50）t值P值48.16±8.59 36.20±7.53 7.403＜0.001 23.77±7.04 16.43±5.84 5.674＜0.001 4.75±1.29 3.51±1.19 4.996＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比，研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比[n（%）]

2.4 兩組患者護理滿意度對比

對照組護理總滿意度低于研究組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4兩組患者護理滿意度對比[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石為臨床常見病，其形成機制受結(jié)石類型的不同而有所不同。周健平等[6]研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇性結(jié)石在膽囊結(jié)石中的占比為70%～80%，目前尚不明確其確切的發(fā)病機制，但可能與以下因素有關(guān)：①膽汁內(nèi)膽固醇過飽和形成“成石性膽汁”；②膽囊功能異常；③促成核因子的存在。膽囊結(jié)石易誘發(fā)膽囊炎和膽囊穿孔，病情嚴重時甚至?xí)?dǎo)致黃疸、休克、敗血癥。膽囊炎是一種臨床常見病，發(fā)病率較高，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)與經(jīng)過可分為慢性與急性兩類，此病常與膽石癥同時存在，部分膽囊炎不及時治療會引起多臟器功能衰竭、急性化膿性梗阻性膽管炎與敗血癥，病死率較高。有研究指出，膽囊結(jié)石伴膽囊炎可能與結(jié)石堵塞膽囊管，造成細菌逆行感染或膽囊黏膜受損有關(guān)[7-8]。目前臨床主要采用外科手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎。近些年來，腹腔鏡技術(shù)得到良好發(fā)展，由于其具有切口小、痛苦輕、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低及恢復(fù)快等優(yōu)點，因此受到患者的普遍認可。圍術(shù)期綜合護理具有輔助性治療作用，將其運用在接受腹腔鏡治療的膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者中意義重大，不僅能減少膽漏、疼痛等并發(fā)癥，還能提高患者身心舒適度，減少術(shù)后康復(fù)時間。

該研究中，研究組護理后VAS評分（0.26±0.11）分低于對照組（1.84±0.61）分（P＜0.05）；護理后研究組下床活動時間（16.43±5.84）h、首次排氣時間（36.20±7.53）h、住院時間（3.51±1.19）d低于對照組（23.77±7.04）h、（48.16±8.59）h、（4.75±1.29）d（P＜0.05）；研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.00%低于對照組18.00%，護理總滿意度98.00%高于對照組82.00%（P＜0.05），說明圍術(shù)期綜合護理實用性強，能顯著減輕疼痛，減少并發(fā)癥，還可以縮短術(shù)后恢復(fù)時間，使患者對護理服務(wù)的滿意度得到提高。究其原因可能在于：綜合護理中的術(shù)前護理能增加患者治療依從性和對疾病的認知，還能對患者負面情緒進行疏導(dǎo)，使患者提高治療信心，主動參與護理工作；術(shù)中護理能減輕低溫導(dǎo)致的應(yīng)激性刺激，能為手術(shù)安全、順利進行奠定良好基礎(chǔ)；術(shù)后護理重視并發(fā)癥的預(yù)防及處理，能保障患者的安全，為術(shù)后康復(fù)提供條件。這與楊小秋等[9]研究結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.76%低于對照組的26.83%基本一致。圍術(shù)期綜合護理是一種比較成熟的臨床護理模式，這種護理模式將患者作為服務(wù)中心，制定針對性護理方案，以調(diào)節(jié)或改善患者整體狀態(tài)為主要目標，通過采取一系列護理措施，使患者術(shù)后盡快恢復(fù)到健康狀態(tài)，如術(shù)前心理護理能改善患者對疾病的認知，從而減輕精神壓力，增加手術(shù)信心[10]；術(shù)中密切監(jiān)測生命體征變化，避免出現(xiàn)不良事件[11]；術(shù)后飲食護理、疼痛護理等能有效預(yù)防并發(fā)癥，減輕生理不適感，補充機體恢復(fù)所需營養(yǎng)，推動康復(fù)進程[6]。

綜上所述，圍術(shù)期綜合護理運用于膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者腹腔鏡治療期間可行性高，適合加大推廣。