聶禮強(qiáng)，周立新，翟云，買買提明·喀迪爾

陸軍第九四七醫(yī)院血液內(nèi)分泌科，新疆疏勒844200

2型糖尿病（T2DM）是一種以胰腺β細(xì)胞分泌缺陷和胰島素抵抗（insulin resistance，IR）為特征的代謝性疾病。最近的研究表明，早期實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療可以迅速消除血葡萄糖毒性，部分逆轉(zhuǎn)胰腺β細(xì)胞功能；然而，大劑量胰島素的使用增加了水腫、體質(zhì)量增加和嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)[1]。胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)是人體內(nèi)的腸源性激素，最近相關(guān)研究表明其在控制血糖和保護(hù)β細(xì)胞功能方面具有顯著作用[2]，特別是在餐后血糖控制方面，這無疑為T2DM的治療提供了一個(gè)新的選項(xiàng)。作為GLP-1類似物之一的利拉魯肽，是利用基于GLP-1的合成技術(shù)合成并提取的一種胰島素促泌劑，保留了天然GLP-1的作用效果，并且半衰期較長。該研究隨機(jī)選取該院內(nèi)分泌科2018年8月—2020年7月新診斷T2DM患者100例，將利拉魯肽與甘精胰島素聯(lián)合用于新診斷T2DM患者的治療，結(jié)果表明，該方案不僅具有明顯的減輕體重和促進(jìn)胰島功能恢復(fù)的作用，而且具有良好的降糖、調(diào)脂作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院內(nèi)分泌科新診斷T2DM患者100例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組50例，其中男27例，女23例；平均年齡（39.88±6.49）歲；平均體質(zhì)量（71.14±12.52）kg；平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）為（26.76±4.29）kg/m2。對(duì)照組50例，其中男30例，女20例；平均年齡（39.51±6.12）歲；平 均體質(zhì) 量 （72.02±12.06）kg；平均BMI（26.83±5.71）kg/m2。兩組在一般資料方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合我國現(xiàn)行的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，為新診斷病例；該研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除合并急性并發(fā)癥、甲狀腺疾病、感染、肝腎功能不全的患者；排除妊娠或哺乳期婦女；排除其他胰腺疾病和繼發(fā)DM患者。

1.4 方法

兩組患者均先給予常規(guī)糖尿病教育。對(duì)照組接受胰島素強(qiáng)化治療，門冬胰島素30注射液 （國藥準(zhǔn)字S20153001）起始劑量為（體質(zhì)量×0.5），均分為早、晚兩次餐前皮下注射，每3天監(jiān)測(cè)一次FPG和dg餐后PBG，根據(jù)血糖反應(yīng)情況調(diào)整胰島素用量，每次調(diào)整量在2～4 U。觀察組接受利拉魯肽注射液 （國藥準(zhǔn)字J20160037）聯(lián)合重組甘精胰島素注射液 （國藥準(zhǔn)字S20050051）治療：利拉魯肽注射液1次/d于夜間睡前皮下注射，初始劑量0.6 mg/d，根據(jù)FPG水平逐漸調(diào)整劑量為1.2 mg/d，≤1.8 mg/d；甘精胰島素注射液每晚睡前給予皮下注射1次，初始劑量根據(jù)體質(zhì)量×0.2，視個(gè)體情況調(diào)整劑量。血糖控制目標(biāo)：FPG 4.4～7.2 mmol/L，2 hPBG＜10.0 mmol/L。兩組均以連續(xù)治療3個(gè)月為1療程。

1.5 觀察指標(biāo)

收集兩組患者治療前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖 （2 hPBG）、糖化血紅蛋白 （HbA1c）、空腹C肽（FCP）、餐后2 h C肽（PCP）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMAIR）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、胰島 β 細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）指標(biāo)數(shù)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖及胰島功能指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組新診斷T2DM患者血糖、胰島功能指標(biāo)（包括FPG、2 hPBG、HbA1c、FCP、2 hPCP、HOMA-IR各項(xiàng)）均顯著降低，且治療1個(gè)月時(shí)觀察組血糖、胰島功能指標(biāo)數(shù)值明顯低于治療之前，而對(duì)照組到治療3個(gè)月時(shí)才明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。治療1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組的血糖和胰島功能指標(biāo)均較對(duì)照組明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。治療后，兩組HOMA-β均明顯升高，其中觀察組治療1個(gè)月時(shí)HOMA-β已明顯高于治療前，而對(duì)照組治療3個(gè)月后HOMA-β才明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的HOMA-β在治療1個(gè)月、3個(gè)月均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組體質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比

治療后，觀察組新診斷T2DM患者體質(zhì)量以及BMI均有一定的下降，且在治療1個(gè)月時(shí)的體質(zhì)量、BMI水平均已明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而對(duì)照組治療3個(gè)月時(shí)的體質(zhì)量、BMI水平才明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組在治療1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，體質(zhì)量、BMI水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組血脂指標(biāo)對(duì)比

治療后，兩組新診斷T2DM患者血脂指標(biāo)均有一定的變化，且觀察組在治療1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的血脂指標(biāo)水平均明顯較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；觀察組在治療1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，血脂指標(biāo)水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

糖尿?。―M）是臨床上常見的一種代謝性疾病，常出現(xiàn)“三多一少”的癥狀，可伴有多種并發(fā)癥，在威脅患者身心健康的同時(shí)，嚴(yán)重影響著其生活質(zhì)量。目前已明確，發(fā)病率最高的T2DM與人體自身胰島細(xì)胞功能障礙、胰島素分泌不足以及自身胰島素抵抗密切相關(guān)。過去多采用口服降糖藥治療T2DM患者，但對(duì)于血糖過高、控制不好或口服降糖藥耐受性差的患者，目前臨床上提倡胰島素治療，以直接補(bǔ)充機(jī)體不足的胰島素。近年來提倡對(duì)新診斷T2DM患者早期采用胰島素強(qiáng)化降糖治療，可有效控制血糖水平，消除高血糖毒性，并有助于胰島細(xì)胞功能恢復(fù)，對(duì)降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的可能性、提高生活質(zhì)量具有重要意義[4]。雖然胰島素對(duì)糖尿病患者的血糖控制有積極作用，但有很多患者在接受胰島素治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的體質(zhì)量增加，并增加了發(fā)生低血糖的可能性，甚至可能導(dǎo)致胰島素抵抗，不僅影響血糖控制效果，而且給后續(xù)治療帶來很大困擾；因此，需要高度重視2型糖尿病合并肥胖的治療[5]。

表1兩組新診斷T2DM患者血糖、胰島功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1兩組新診斷T2DM患者血糖、胰島功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05；與同組治療前相比，*P＜0.05

指標(biāo)FPG（mmol/L）2 hPBG（mmol/L）HbA1c（%）FCP（pmol/L）2 hPCP（pmol/L）HOMA-IR HOMA-β（%）觀察組（n=50）治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月對(duì)照組（n=50）治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月9.16±1.04 17.79±3.76 9.36±0.83 779.42±12.51 2 219.41±121.94 2.17±0.42 38.35±9.34（7.22±0.59）*#（15.01±3.25）*#（8.04±0.73）*#（714.37±11.73）*#（1 708.35±108.49）*#（1.85±0.37）*#（51.49±8.16）*#（6.13±0.35）*#（11.38±2.23）*#（6.52±0.46）*#（661.21±10.58）*#（1 448.23±61.08）*#（1.45±0.28）*#（76.53±8.73）*#9.10±1.18 17.82±3.53 9.40±1.18 780.34±12.76 2 214.27±124.76 2.16±0.51 38.61±10.14 8.47±0.73 17.13±3.18 9.18±0.84 773.53±10.49 2 143.57±100.95 2.02±0.45 40.19±7.96 7.41±0.39（14.19±2.14）*（8.23±0.76）*（716.29±11.72）*（1 614.32±75.84）*（1.77±0.37）*（58.17±8.16）*

表2兩組新診斷T2DM患者體質(zhì)量、BMI指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2兩組新診斷T2DM患者體質(zhì)量、BMI指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05；與同組治療前相比，*P＜0.05

指標(biāo)觀察組（n=50）治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月對(duì)照組（n=50）治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）71.14±12.52 26.76±4.29（66.36±10.14）*#（25.05±3.31）*#（64.11±8.37）*#（24.01±2.60）*#72.02±12.06 26.83±5.71 74.92±10.56 27.05±3.94（68.28±9.73）*（25.48±4.17）*

表3兩組新診斷T2DM患者血脂指標(biāo)對(duì)比[（±s），mmol/L]

表3兩組新診斷T2DM患者血脂指標(biāo)對(duì)比[（±s），mmol/L]

注：與對(duì)照組相比，#P＜0.05；與同組治療前相比，*P＜0.05

指標(biāo)觀察組（n=50）治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月TC TG LDL-C HDL-C 5.11±1.04 3.23±0.81 3.26±1.19 0.88±0.11（4.25±0.89）*#（2.37±0.76）*#（2.75±0.89）*#（1.14±0.09）*#（3.31±0.77）*#（1.89±0.58）*#（2.01±0.64）*#（1.93±0.13）*#對(duì)照組（n=50）治療前 治療1個(gè)月 治療3個(gè)月5.08±1.05 3.27±0.77 3.27±1.02 0.86±0.13 4.89±0.91 3.16±0.69 3.16±0.84 0.90±0.09 4.74±0.65 2.95±0.68 3.03±0.79 1.01±0.11

最近的研究表明，GLP-1在控制血糖水平和保護(hù)β細(xì)胞功能方面具有一定的優(yōu)越性，為T2DM的治療提供了新的選擇[6]。利拉魯肽具有比GLP-1更強(qiáng)的葡萄糖依賴性促胰島素分泌作用，在修復(fù)胰島細(xì)胞功能、抑制高血糖素分泌之外，還可有助于控制患者體質(zhì)量、降低HOMA-IR，目前已證實(shí)利拉魯肽對(duì)降低低血糖和高胰島素血癥風(fēng)險(xiǎn)也有重要意義。甘精胰島素是一種長效人胰島素類似物，與人胰島素具有基本相等的效價(jià)，其可作為基礎(chǔ)胰島素而很好地控制空腹血糖；利拉魯肽則對(duì)餐后血糖有良好的控制作用，兩者在功能上具有互補(bǔ)的特征。該研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，F(xiàn)PG、2 hPBG、HbA1c、FCP、2 hPCP、HOMA-IR、HOMA-β、體質(zhì)量、BMI、TC、TG、LDL-C、HDL-C的指標(biāo)分別為 （6.13±0.35）mmol/L、 （11.38±2.23）mmol/L、 （6.52±0.46）%、（661.21±10.58）pmol/L、（1 448.23±61.08）pmol/L、（1.45±0.28）、（76.53±8.73）%、（64.11±8.37）kg、（24.01±2.60）kg/m2、 （3.31±0.77）mmol/L、 （1.89±0.58）mmol/L、 （2.01±0.64）mmol/L、（1.93±0.13）mmol/L， 均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。金康等[7]的研究數(shù)據(jù)是治療組HbA1c、HOMAIR、BMI、TC、TG、的指標(biāo)分別為[（6.57±1.17）%、（6.57±1.17）、（23.61±3.37）kg/m2、（5.89±1.33）mmol/L]均低于對(duì)照組（t=3.191、3.191、2.510、2.510、4.254，P＜0.05）；蒙 光義等[8]的研究中治療后HOMA-β 為（42.3±12.8）顯著優(yōu)于治療前（t=12.377，P＜0.05）；吳嘉鳴等[9]的研究中治療后FPG、FCP為 （7.33±1.52）mmol/L、（2.54±1.06）pmol/L顯著優(yōu)于治療前（t=5.068，2.262，P＜0.05）；該文研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論是一致的[10-11]。通過研究結(jié)果分析利拉魯肽聯(lián)合甘精胰島素用藥方案其優(yōu)勢(shì)可能主要體現(xiàn)在以下方面：①利拉魯肽與體內(nèi)天然GLP-1有97%以上的同源性，能有效激活胰GLP-1受體，葡萄糖依賴性刺激胰腺β細(xì)胞分泌胰島素，抑制胰高血糖素，更為顯著地改善HbA1c水平并降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并能延遲胃排空，抑制食欲中樞，從而減少能量攝入，有利于降低體質(zhì)量和調(diào)節(jié)血脂水平[12]。②甘精胰島素的降血糖作用持續(xù)時(shí)間長，在多數(shù)患者中可持續(xù)24 h以上，且無明顯的峰值波動(dòng)，可為機(jī)體提供基本的胰島素生理量。對(duì)于新診斷T2DM患者，利拉魯肽輔以基礎(chǔ)胰島素降糖治療，可有效控制血糖，減輕體質(zhì)量、調(diào)節(jié)血脂、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，新診斷T2DM患者聯(lián)合利拉魯肽與甘精胰島素治療，在降糖、調(diào)脂方面明顯優(yōu)于強(qiáng)化胰島素治療，且對(duì)減輕體重、促進(jìn)胰島功能恢復(fù)有明顯作用，值得深入研究探討。