陳展明，高寶華，王良山

廈門長庚醫(yī)院麻醉科，福建廈門361022

1981年Roizen提出吸入麻醉藥MACBAR的概念[1]：能抑制50%患者切皮時血流動力學反應和交感腎上腺素能反應的最低肺泡有效濃度，是臨床吸入性麻醉藥物效價強度指標之一。序貫法測定七氟烷MACBAR測定時，大多采用軀干及四肢切皮刺激作為刺激標準[2]，少見以腹腔鏡氣腹刺激作為標準對七氟烷MACBAR進行測定的相關報道。而腹腔鏡手術是目前婦科手術的趨勢，氣腹時刺激較大，需要有更多的研究提供經(jīng)驗。以往的序貫法測定七氟烷的MACBAR，都只觀察心率和血壓，未觀察鎮(zhèn)靜深度，可能造成麻醉深度過深或過淺而不被發(fā)現(xiàn)。CSI（大腦功能狀態(tài)指數(shù)）是監(jiān)測麻醉深度的一種指數(shù)，可反應大腦意識狀態(tài)。

該研究方便選擇2019年1—12月?lián)衿趮D科腹腔鏡手術患者42例，使用七氟烷吸入，復合瑞芬血漿靶控麻醉，測定氣腹時MACBAR值。觀察指標為氣腹時血壓和心率變化，CSI組加入CSI為主要觀察指標，探討CSI監(jiān)測對婦科腹腔鏡患者氣腹時MACBAR的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究已經(jīng)廈門長庚醫(yī)院倫理委員會批準[廈門長庚醫(yī)院倫審第XMCGIRB2019001號]，臨床試驗注冊:中國臨床試驗注冊中心，注冊號ChiCTR1900020792。并與患者或家屬簽署知情同意書。方便選取婦科腔鏡手術擇期手術全身麻醉患者42例，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，BMI：18～30 kg/m2，排除存在吸入麻醉使用禁忌證，如惡性高熱或運動神經(jīng)元疾病史；氣道高敏患者，如哮喘或大量吸煙病史；有癲癇病史和腦電圖異常、惡病質(zhì)、酒精或藥物濫用史者；CSI(腦狀態(tài)指數(shù))＞60持續(xù)1 min需加深麻醉患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術室后輸入乳酸林格氏液10 mL/kg擴容，預防低血壓。常規(guī)監(jiān)測（包括心電監(jiān)護、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度），CSI組連接CSI監(jiān)測（廣西威利方舟科技有限公司），白色電極置于額部正中，綠色電極置于眉骨上方，黑色電極置于同側(cè)耳后乳突。誘導使用血漿靶控瑞芬太尼（國藥準字H20030197）3 ng/mL，丙泊酚（國藥準字H20133248）2 mg/kg和羅庫溴銨（國藥準字H20140847）1 mg/kg，氣管插管后吸入七氟烷，流量2 L/min，血漿靶控瑞芬太尼2 ng/mL。吸入穩(wěn)定呼氣末濃度超過15 min后開始氣腹。

1.2.2 MACBAR測定方法 選擇序貫法測定，第1例患者的目標七氟烷呼氣末濃度均為1.8%（查閱文獻和預實驗）。隨后每例患者所要達到的目標七氟烷呼氣末濃度取決于前一例患者對切皮引起的腎上腺素能反應：若前例患者的反應為陽性（切皮后MAP或HR升高≥切皮前的20%，或者CSI＞60），則下一例患者的目標呼氣末七氟烷濃度增加15%，即為1.8×1.15%；如果反應為陰性（切皮后5 min內(nèi)的MAP或HR升高均＜20%，或者CSI＜40）,則下一例患者的目標呼氣末七氟烷濃度降低15%，即為1.8×0.85%。將每次切皮反應由陽性轉(zhuǎn)為陰性或陰性轉(zhuǎn)為陽性的中點定義為一個交叉點，當出現(xiàn)6個交叉點，取平均值即為MACBAR值，同時計算其對應的95%置信區(qū)間。

1.3 觀察指標

主要指標有心率、血壓和CSI，于入室后誘導前連接好，連續(xù)監(jiān)測。心率實時監(jiān)測，袖帶血壓每5 min監(jiān)測，在連續(xù)采集時每1 min監(jiān)測，CSI連續(xù)監(jiān)測。次要指標有呼氣末七氟烷濃度和MAC值，在氣管插管后連續(xù)監(jiān)測。這些指標可以確?；颊咴谛g中生命安全。若發(fā)生體動和爆發(fā)性抑制，定義為不良事件，需結(jié)束觀察，分別加深麻醉或減淺麻醉深度。

記錄入室后誘導前（T0），誘導后10 min（T1）,氣腹前3 min(T2),氣腹前1 min（T3），氣腹后1 min（T4），氣腹后3 min（T5），氣腹后5 min（T6）的心率HR、MAP、CSI、MAC、ET SEV（呼氣末七氟烷濃度）。

術后隨訪1 d，關注有無術中知曉。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t/F檢驗分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。七氟烷MACBAR值及其95%置信區(qū)間采用均數(shù)法。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

預選44例女性患者納入研究，實際參與病例42例，2例因氣腹前心率＜50次退出。所有病例均順利氣管插管全身麻醉，成功腹腔鏡手術，術后隨訪均未發(fā)生術中知曉。兩組患者平均年齡、BMI、ASA分級基礎心率和基礎平均血壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1兩組一般資料的比較（±s）

表1兩組一般資料的比較（±s）

注：計量資料采用（±s）表示，方差分析用于組間比較。CSI組：監(jiān)測CSI；對照組：未監(jiān)測CSI

項目CSI組 對照組F/χ2值P值年齡[（images/BZ_17_1716_2869_1733_2894.png±s）,歲]BMI[（images/BZ_17_1716_2869_1733_2894.png±s）,kg/m2]基礎心率（次/min）基礎平均血壓（mmHg）37.52±8.33 23.07±2.92 74.52±6.39 90.43±10.73 37.38±7.44 22.55±3.05 71.33±9.21 93.33±13.55 0.059 0.564 1.305 0.770 0.954 0.576 0.199 0.446

2.2 兩組測定的序貫圖

測定的CSI組七氟烷MACBAR為(1.44±0.21)%(95%CI=1.35%～1.54%)，對照組七氟烷MACBAR為（1.76±0.38）%（95%CI=1.59%～1.94%）。兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.345，P＜0.05）。

CSI組中觀察到2例MBP和HR改變＜20%，而CSI＞60，提示可能鎮(zhèn)靜深度不足，判定為陽性，下一個病例增加吸入濃度。對照組中所有陽性病例都由MBP增加大于20%引起。見圖1、圖2。

圖1 CSI組患者氣腹時腎上腺素能反應曲線

圖2 對照組患者氣腹時腎上腺素能反應曲線

3 討論

使用腦電圖監(jiān)測由來已久，目的是在術中進行麻醉深度滴定，保持合適麻醉深度，可以減少相關麻醉并發(fā)癥，例如術后譫妄、蘇醒延遲和術中知曉等[3]。目前已經(jīng)商業(yè)化的腦功能監(jiān)測設備超過10種[4]。隨著設備的更新和研究的深入，一定會越來越接近大腦的麻醉機制。目前使用較廣泛的是BIS,該研究使用的CSI，已經(jīng)有學者通過比較，認為他們臨床價值相當，與人工觀察相比，都具有優(yōu)勢[5]。

該研究在序貫法[6]測定七氟烷的MACBAR中，以氣腹時血壓、心率和CSI為主要觀察指標。每組21例，采集6個交叉點數(shù)據(jù)。測定的MACBAR值CSI組小于對照組（P＜0.05）。在吸入麻醉專家共識中，MAC一般要求在0.7以上[7]，該研究結(jié)果顯示在測定七氟烷的MACBAR中加入CSI監(jiān)測，可以安全地保持更低濃度的七氟烷吸入濃度。以往的序貫法測定七氟烷的MACBAR，都只觀察心率和血壓，對鎮(zhèn)靜深度關注少，可能造成麻醉深度過深或過淺。在預實驗中，不用其他鎮(zhèn)痛藥物，單純使用七氟烷維持的病例中，觀察到2例在七氟烷呼氣末濃度均在3.8%時出現(xiàn)BSR（爆發(fā)性抑制）＞40，持續(xù)3 min，減少吸入濃度后CSI＞40，BSR為0。在全身麻醉病例中BSR（爆發(fā)性抑制）＞40，提示鎮(zhèn)靜過度，可能造成術后并發(fā)癥[8]。在CSI組中觀察到2例BP和HR改變小于20%，而CSI＞60，提示可能鎮(zhèn)靜深度不足，可能術中知曉的狀態(tài)。因此根據(jù)CSI變化及時調(diào)整麻醉藥物濃度，可以保持合適的麻醉深度。CSI值的應用彌補了除鎮(zhèn)痛肌松外鎮(zhèn)靜部分的麻醉深度，使觀察項目更為全面。

伍用靶控適宜濃度的瑞芬太尼，可降低七氟烷用量，減少可能并發(fā)癥下有效抑制氣腹誘發(fā)的應激反應。采用瑞芬太尼和異丙芬麻醉誘導可快速達到血漿-效應室濃度平衡，且時量相關半衰期均很短，該研究在切皮前維持呼氣末七氟烷濃度平衡至少15 min，根據(jù)多篇文獻研究[9]，七氟烷在氣、血和腦內(nèi)分壓已達到平衡。根據(jù)其藥代動力學特點，其代謝過程已經(jīng)過了5個半衰期，此時異丙芬的藥物藥物濃度很低，對本試驗結(jié)果影響很小。研究選用血漿靶控瑞芬2 ng/mL，降低七氟烷吸入濃度，又不至于太低難以測定。

該研究測定的對照組七氟烷MACBAR為（1.76±0.38）%,與黃艷等[10]研究十分相近，可能是麻醉方法和測定方法相似，結(jié)果是可信的。加入CSI監(jiān)測后，測定的CSI組七氟烷MACBAR可降低至(1.44±0.21)%，術中保持穩(wěn)定血流動力學，術后隨訪無術中知曉。

在傳統(tǒng)測定中使用的經(jīng)典指標HR在該觀察中不是敏感指標，在CSI組中，陽性反應病例僅1例與血壓同時增加＞20%，而對照組中所有陽性病例都由MBP增加＞20%引起。根據(jù)劉邵華等[11]研究，腹腔鏡結(jié)腸手術患者氣腹1 min后心率與氣腹前相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。推測在氣腹過程中，由于腹腔壓力變化，反射性引起心率減慢，因此HR可能不適合作為此類手術中麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標，這一結(jié)論與該文觀察結(jié)果相符。

該研究不足之處：①所有的病例均為女性患者，MACBAR是否受性別影響仍有爭議[12]。因此該結(jié)果適用于女性患者，男性患者需另行探討。②沒有抽血查血兒茶酚胺的濃度，在說服力上欠力度。

綜上所述，該研究以心率、血壓和刺激CSI為指標，分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)如下：①心率在氣腹刺激中不是可靠的指標；②血壓是比較敏感的指標；③在測定MACBAR過程中加入CSI為指標，可能減少術中知曉。在測定婦科腹腔鏡手術患者七氟烷MACBAR的過程中，加入CSI監(jiān)測可以保持合適的鎮(zhèn)靜深度，可以安全地保持更低濃度的七氟烷吸入濃度。