陳品奇，楊杰，陳朝奎，賀家州，何先游

貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，貴州都勻558000

胸腰段脊柱骨折是脊柱骨折患者常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，主要發(fā)生在T11-L1區(qū)間，骨折后患者主要表現(xiàn)為脊柱壓痛、畸形、活動(dòng)受限等癥狀。若患者未及時(shí)給予針對(duì)性治療措施，會(huì)造成脊髓損傷、神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥情況，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者肢體癱瘓，直接影響患者的正常生活。針對(duì)性胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者，臨床常以糾正患者畸形，緩解患者脊柱壓力，改善脊柱穩(wěn)定性，以降低患者脊髓損傷，來(lái)降低患者的致殘率[1-2]。臨床常采用入路減壓治療方式，但實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，單一入路術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況不理想，脊髓功能改善效果較差，導(dǎo)致患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率較高，疼痛情況明顯，預(yù)后質(zhì)量較低。該次研究方便選擇該院于2016年10月—2019年10月收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者62例，分析胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者采用前后路聯(lián)合減壓治療的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

方便選擇該院于收治的胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者62例，根據(jù)患者臨床治療方法不同分為對(duì)照組：31例，男18例，女13例年齡31~61歲，平均年齡（42.71±4.27）歲；觀察組：31例，男17例，女14例，年齡30~63歲，平均年齡（42.34±4.49）歲。骨折原因分析：重物砸傷21例、交通事故26例、高處墜傷12例、其他3例。分析兩組患者性別、年齡等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)檢查均確診為胸腰段脊柱骨折，并存在不同程度的脊髓損傷。②患者均符合手術(shù)臨床指征，了解該次研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并有心臟疾病或肝腎功能疾??；②患者臨床資料不完善；③患者合并有治療禁忌或凝血功能障礙。該次研究納入病例、研究方法均通過(guò)該院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 前路減壓治療 對(duì)照組患者采用前路減壓治療，患者取右側(cè)斜臥位，給予氣管插管全身麻醉，分析患者骨折節(jié)段情況，經(jīng)胸膜腔入路，采用12肋手術(shù)入路方式，入路走向?yàn)槭盅刂颊?2肋走形弧形于前下方切開(kāi)，將胸膜推開(kāi)、腹部切口肌肉切開(kāi)，暴露出腹膜，牽胸膜、腹膜與膈肌向中線進(jìn)行保護(hù)，并對(duì)周?chē)苓M(jìn)行結(jié)扎。隨后進(jìn)行組織分離，暴露出骨折椎體與臨近兩個(gè)椎體，采取咬骨鉗及骨鑿將骨折椎體切除，并實(shí)施次全切除術(shù)，將骨折碎塊與椎間盤(pán)組織清除掉，進(jìn)行前方減壓。觀察患者傷椎情況并置入椎體螺釘，固定于相鄰椎體中，在前路固定矯形器，便于改善脊柱側(cè)凸情況，取適合髂骨咬除碎骨片填充椎體缺損，并在C臂機(jī)引導(dǎo)下觀察患者骨填充及復(fù)位情況，并進(jìn)行局部沖洗和引流管置入，進(jìn)行常規(guī)縫合關(guān)閉。

1.2.2 前后聯(lián)合減壓治療 觀察組患者采用前后路聯(lián)合減壓治療，患者先進(jìn)行后路手術(shù)治療，進(jìn)行全身麻醉后取俯臥位，根據(jù)患者骨折斷端為中心，取胸、腰背部后正中進(jìn)行縱行切口，并逐層切開(kāi)皮膚，剝離相關(guān)軟組織顯露椎板-關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C臂機(jī)影像下觀察患者骨折具體情況，在預(yù)置入傷椎上下鄰近1-2節(jié)段椎弓根螺釘，進(jìn)行后路減壓，去除損傷脊柱組織和硬脊膜囊，縱向放置撐開(kāi)器，便于脊柱復(fù)位矯正，將相鄰的橫突處打磨毛糙之后將橫突間植骨與其融合。觀察復(fù)位固定情況良好后，進(jìn)行局部沖洗止血，放置引流管并關(guān)閉縫合傷口。再改變患者體位至右側(cè)臥位，行前路減壓治療，具體方法如上。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并分析兩組患者治療前后脊髓功能評(píng)分、疼痛評(píng)分以及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率情況。

1.3.1 脊髓功能評(píng)分 主要從JOA腰椎功能評(píng)分、ASIA神經(jīng)損傷等級(jí)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)，①JOA腰椎功能評(píng)分采用日本JOA腰椎功能評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)，根據(jù)患者主觀癥狀和客觀體征兩個(gè)方面評(píng)價(jià)，總分為-6~29分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者腰椎功能恢復(fù)情況越好；②ASIA神經(jīng)損傷等級(jí)是評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能情況，根據(jù)患者神經(jīng)功能狀況分為A~E級(jí)，分別計(jì)1~5級(jí)，A級(jí)表明患者神經(jīng)功能完全性損傷，患者運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能損害情況嚴(yán)重；E級(jí)表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)正常，且運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能正常。

1.3.2 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）法分析，根據(jù)患者主觀感受分為0~10分，0分表示患者無(wú)疼痛癥狀，能正常活動(dòng)；10分表示患者疼痛情況明顯，活動(dòng)受限情況嚴(yán)重情況。

1.3.3 不良反應(yīng) 主要包括骨折、感染、靜脈血栓、高燒等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脊髓功能情況比較

通過(guò)分析對(duì)比顯示，治療前兩組患者JOA評(píng)分、ASIA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3個(gè)月、6個(gè)月后觀察組患者JOA評(píng)分、ASIA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1兩組患者脊髓功能情況比較[（±s），分]

表1兩組患者脊髓功能情況比較[（±s），分]

指標(biāo) 時(shí)間 觀察組 對(duì)照組t值 P值JOA評(píng)分ASIA評(píng)分治療前治療3個(gè)月治療6個(gè)月治療前治療3個(gè)月治療5個(gè)月12.56±1.36 19.14±1.52 22.25±2.06 1.63±0.41 3.21±0.63 4.14±0.72 12.24±1.27 15.27±1.43 19.45±2.29 1.55±0.47 2.45±0.55 3.48±0.66 0.958 10.325 5.061 0.714 5.060 3.762 0.342 0.001 0.001 0.478 0.001 0.001

2.2 兩組患者VAS評(píng)分情況比較

對(duì)照組患者VAS評(píng)分，治療前（4.48±0.86）分、治療3個(gè)月（2.92±0.61）分、治療6個(gè)月（1.43±0.26）分；觀察組患者VAS評(píng)分，治療前（4.35±0.84）分、治療3個(gè)月（1.75±0.65）分、治療6個(gè)月（0.84±0.15）分；經(jīng)組間比較顯示，治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.602，P=0.549），治療3個(gè)月、6個(gè)月后觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=7.308、10.944，P=0.001）。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

對(duì)照組患者骨折2例、感染3例、靜脈血栓1例、高燒2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為25.81%；觀察組患者感染1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.23%，經(jīng)組間比較顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.679，P=0.031）。

3 討論

胸腰段脊柱骨折是臨床上骨折疾病，多發(fā)生于青壯年男性，其發(fā)生率約占脊柱骨折患者50%~70%。分析胸腰段脊柱骨折患者發(fā)病原因主要包括3個(gè)方面，①間接外力，如高空墜落，沖擊力引起胸腰段脊柱骨折；②直接外力，如重物打擊或車(chē)禍撞擊，引起胸腰段脊柱骨折；③慢性疾病，如糖尿病、腎臟疾病、類(lèi)風(fēng)濕疾病等慢性疾病導(dǎo)致患者骨質(zhì)脆弱，引起胸腰段脊柱骨折[3]。隨著病情發(fā)展，患者容易引起脊髓損傷并發(fā)癥情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)癱瘓、大小便功能障礙情況，生活質(zhì)量明顯下降。針對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者，主要采用手術(shù)治療方式，根據(jù)患者骨折情況，置入椎弓根置釘，能維持患者脊柱正常生理功能，降低脊椎組織壓力，改善患者脊柱損傷，起到脊柱復(fù)位和病灶處理的效果[4]。臨床常采用前路手術(shù)治療方式，雖然能起到一定的治療效果，但手術(shù)治療期間無(wú)法經(jīng)后路手術(shù)置入椎弓根螺釘，導(dǎo)致術(shù)后脊柱損傷情況嚴(yán)重。同時(shí)，手術(shù)治療視野較小，難以做到精確復(fù)位，也無(wú)法進(jìn)行徹底減壓重建，導(dǎo)致患者術(shù)后脊椎恢復(fù)情況效果不理想，部分患者容易出現(xiàn)再次骨折，引起癱瘓情況，影響患者治療效果[5-7]。

前后路聯(lián)合減壓治療是先采用后路治療再進(jìn)行前路治療的科學(xué)方式，在后路治療中，能置入椎弓根螺釘，起到預(yù)撐開(kāi)的效果，有利于前路治療，能有效開(kāi)闊患者手術(shù)治療視野，提高減壓效果，從而改善患者脊柱功能恢復(fù)效果，有利于患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。但同時(shí)，前后路聯(lián)合減壓治療相較于前路減壓手術(shù)治療，患者手術(shù)治療時(shí)間更長(zhǎng)，且對(duì)手術(shù)操刀醫(yī)師的臨床專(zhuān)業(yè)需求較高，須保證手術(shù)治療效果，提高患者治療信心，有利于手術(shù)順利開(kāi)展。該次研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者JOA評(píng)分、ASIA評(píng)級(jí)、VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療3個(gè)月后觀察組患者JOA評(píng)分（19.14±1.52）分、ASIA評(píng)分（3.21±0.63）分明顯高于對(duì)照組JOA評(píng)分（15.27±1.43）分、ASIA評(píng)分（2.45±0.55）分，VAS評(píng)分（1.75±0.65）分明顯低于對(duì)照組（2.92±0.61）分（P＜0.05），說(shuō)明前后路聯(lián)合減壓治療相較于常規(guī)前路減壓治療，能促進(jìn)患者脊髓功能恢復(fù)，降低神經(jīng)損傷和患者術(shù)后疼痛，早期治療效果顯著；治療6個(gè)月后，觀察組患者JOA評(píng)分（22.25±2.06）分、ASIA評(píng)分（4.14±0.72）分明顯高于對(duì)照組JOA評(píng)分（19.45±2.29）分、ASIA評(píng)分（3.48±0.66）分，VAS評(píng)分（0.84±0.15）明顯低于對(duì)照組（1.43±0.26）分（P＜0.05），說(shuō)明行前后路聯(lián)合減壓治療遠(yuǎn)期療效確切。此外，治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），其研究結(jié)果與鞏騰等[10]研究結(jié)果一致，患者行前后路聯(lián)合減壓治療治療3個(gè)月后VAS評(píng)分（2.4±0.9）分明顯低于前路治療組患者（4.0±1.0）分，JOA評(píng)分（21.6±1.3）分、SF-36評(píng)分（88.2±4.2）分明顯高于前路治療組患者JOA評(píng)分（20.4±1.0）分、SF-36評(píng)分（86.6±4.8）分。說(shuō)明采用前后路減壓治療措施，對(duì)改善患者脊髓損傷，緩解患者臨床癥狀，降低患者腰椎疼痛具有重要作用，同時(shí)還能減低患者不良反應(yīng)發(fā)生率，提高患者臨床治療安全性，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

分析患者治療期間常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括骨折、感染、靜脈血栓、高燒等。①骨折主要與術(shù)后斷釘、脫桿等情況有關(guān)，主要發(fā)生于前路減壓治療患者中，而前后路聯(lián)合治療，先采用后路治療對(duì)相鄰的橫突處打磨毛糙，能增加植骨和椎體的摩擦力，從而將脫桿情況發(fā)生，也有利于前路手術(shù)治療開(kāi)展，有利于植骨融入，從而改善患者術(shù)后不良反應(yīng)情況，提高脊柱功能。②感染、高燒，感染是手術(shù)治療后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，其發(fā)生原因多與手術(shù)創(chuàng)口較大，導(dǎo)致細(xì)菌感染，同時(shí)，脊柱感染會(huì)壓迫臟器，導(dǎo)致患者呼吸道阻力增大，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道感染。因此針對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者手術(shù)治療后，需根據(jù)手術(shù)情況和傷口恢復(fù)情況，給予抗生素藥物治療，以改善患者不良反應(yīng)發(fā)生情況[11]。③靜脈血栓發(fā)生主要與患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床休息，影響下肢靜脈血液循環(huán)，從而導(dǎo)致血液高凝，引起下肢靜脈血栓。而采用前后路減壓治療方式，能夠有效提高患者臨床治療效果，能夠促使患者盡早下床活動(dòng)，提高機(jī)體功能，從而降低下肢靜脈血栓發(fā)生率。該次研究結(jié)果與鄭哲等[12]研究一致，說(shuō)明前后路減壓治療在胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者臨床治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，針對(duì)胸腰段脊柱骨折合并脊髓損傷患者，采用前后路減壓治療應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。