李正平，張少炎，王建國，王鐵虎，陳金水

1.湖北省襄陽市建華路解放軍第991醫(yī)院普通外科，湖北襄陽441000；2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院肝膽外科，湖北襄陽441000

囊結(jié)石目前屬于臨床疾病中一種較為常見的疾病，且在膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)膽管結(jié)石概率較高，對于患者的康復(fù)以及正常生活是非常不利的[1]。目前臨床上多采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)及內(nèi)鏡下乳頭切開的方式對患者進(jìn)行術(shù)后清石，但該方式復(fù)發(fā)率高，且極易導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生，如胰腺炎等[2]，該部分患者則需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，所以手術(shù)效果不佳。但隨著我國醫(yī)療水平不斷提升，現(xiàn)代醫(yī)療科技與治療技術(shù)也更加完善，外科手術(shù)已經(jīng)更廣泛的應(yīng)用到腹腔鏡治療中，腹腔鏡膽總管探查療法是目前對于進(jìn)行術(shù)后清除結(jié)石的重要方法。有學(xué)者報道，腹腔鏡膽總管探查療法與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，其療效更為顯著，可降低手術(shù)對患者的傷害[3]。該課題就該方向進(jìn)行研究，方便選取湖北省襄陽市建華路解放軍第991醫(yī)院2018年3月—2020年3月收治住院的80例膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石患者對其進(jìn)行觀察研究，旨在為膽囊切除術(shù)的發(fā)展提供參考意見，促進(jìn)其能穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治住院的膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石患者80例按照不同的手術(shù)方式分別分為觀察組和對照組，各40例。觀察組采用腹腔鏡膽總管探查療法；其中觀察組由男性23例，女性17例組成；年齡25～65歲，平均（45.0±20.0）歲；距離上次手術(shù)時間1周～20年。對照組采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)以及內(nèi)鏡下乳頭切開的方式進(jìn)行治療；其中對照組由男性22例，女性18例組成；年齡25～66歲，平均（45.5±20.5）歲；距離上次手術(shù)時間為1周～20年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過B超檢查以及磁共振胰膽管成像確診該患者術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石。②膽總管≥8 mm。③患者均對該次研究內(nèi)容知情且簽署知情同意書，且該次研究所選取病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期及哺乳期患者。②患有嚴(yán)重精神病其無法配合醫(yī)護(hù)人員治療的患者。③合并重度心、腎臟器官疾病的患者。④合并嚴(yán)重凝血功能障礙患者。⑤膽總管有畸形或狹窄情況的患者。⑥有其他疾病的患者，如腫瘤等；在接受膽囊切除術(shù)后再次接受其他手術(shù)治療的患者。⑦其患者以及家屬不同意參與該次研究的患者。

1.2 方法

對照組采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)以及內(nèi)鏡下乳頭切開的方式進(jìn)行治療：①給予患者表面麻醉后進(jìn)行膽管造影檢查，對患者結(jié)石所在膽管的分布情況進(jìn)行觀察和記錄，探查結(jié)石的數(shù)量與大小。②于內(nèi)鏡下沿12點鐘方向?qū)⑹改c乳頭括約肌切口，切口長度約為0.5 cm，之后使用網(wǎng)籃將結(jié)石取出。③使用0.9%氯化鈉注射液對膽道進(jìn)行沖洗，在膽道造影下確認(rèn)無結(jié)石殘留后可進(jìn)行常規(guī)置管引流。④為降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要對患者進(jìn)行常規(guī)對照治療、抗感染治療以及保肝治療，從而使患者的風(fēng)險降到最低。

觀察組采用腹腔鏡膽總管探查療法進(jìn)行治療：①在患者的臍下采用四孔法進(jìn)行穿刺，建立起二氧化碳?xì)飧?。②置入腹腔鏡，進(jìn)行粘連情況的探查，在無粘連區(qū)域進(jìn)行穿刺。③利用超聲刀對肝臟面粘連組織進(jìn)行分離，使肝十二指腸與膽總管充分暴露，細(xì)針穿刺暴露同時確認(rèn)膽總管。④將膽總管前壁縱行切開，使用網(wǎng)籃在膽道鏡下將膽總管結(jié)石取出，如遇較大結(jié)石可對其進(jìn)行碎石后取出。⑤放置T管，對膽總管采取間斷縫合，于小網(wǎng)膜孔處放置引流管。⑥在術(shù)后14 d內(nèi)，可對患者進(jìn)行T管引流管膽道造影，若檢查結(jié)果顯示無異常，則可讓患者拔出T管。⑦為降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還需要對患者進(jìn)行常規(guī)對照治療、抗感染治療以及保肝治療，從而使患者的風(fēng)險降到最低。

1.3 觀察指標(biāo)

分別從兩組患者的手術(shù)費用、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、清石率進(jìn)行對比觀察。其中清石率具體在患者術(shù)后1 d內(nèi)給予KUB平片復(fù)查，若檢查到直接＞4 mm及判定為患者存在殘石，即視為清石失敗，反之則判斷為成功。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)費用、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較

觀察組手術(shù)費用、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間都相較于對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1兩組患者的手術(shù)費用、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

表1兩組患者的手術(shù)費用、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較(±s)

組別 手術(shù)費用（千元） 手術(shù)耗時(min)術(shù)后住院時間（d）觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值13.25±1.85 15.88±1.69 6.638＜0.001 68.95±14.1 120.21±25.13 11.250＜0.001 5.67±2.66 7.86±2.31 3.931＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、清石率、復(fù)發(fā)率對比

兩組患者就并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在清石率、復(fù)發(fā)率上觀察組明顯優(yōu)于對照組的，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2兩組患者并發(fā)癥、清石率、復(fù)發(fā)率對比[n(%)]

3 討論

在膽囊切除術(shù)后會發(fā)生復(fù)發(fā)以及殘留膽總管的主要原因為：在術(shù)前進(jìn)行B超探查時不詳細(xì)，導(dǎo)致患者有結(jié)石漏診，從而造成了結(jié)石殘留[4]。該情況尤其容易出現(xiàn)在急癥膽囊切除術(shù)的患者中，由于術(shù)前檢查的不充分，引起的術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致的膽囊管遺留過長結(jié)石進(jìn)入膽總管，造成了結(jié)石殘留在手術(shù)過程中對膽囊過度擠壓、牽拉時，結(jié)石可隨之進(jìn)入膽總管；若術(shù)中解剖不清晰，術(shù)者未發(fā)現(xiàn)前段膽囊管遺留過長，進(jìn)而殘留膽囊管結(jié)石，在術(shù)后排入膽總管導(dǎo)致了膽總管結(jié)石的殘留[5]。

目前普遍的清石方式仍然是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)以及內(nèi)鏡下乳頭切開，該方式在膽道系統(tǒng)疾病的癥治中有極為重要的地位。但是隨著人們對膽道系統(tǒng)疾病的深入認(rèn)識后，發(fā)現(xiàn)該種治療手段存在一定弊端，其復(fù)發(fā)率較高，且易導(dǎo)致并發(fā)癥的產(chǎn)生，如膽管炎等，往往這部分患者則需要再次中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，其手術(shù)效果并不理想，所以內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)以及內(nèi)鏡下乳頭切開的治療方式仍然存在一定爭議[6]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)治療技術(shù)與設(shè)備也隨之得到了高效的提升[7]。外科手術(shù)得以廣泛的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)。在現(xiàn)階段臨床治療膽囊結(jié)石患者常見的腹腔鏡技術(shù)主要為：十二指腸乳頭括約肌切開取石技術(shù)、腹腔鏡膽總管探查等。其中腹腔鏡膽總管探查療法的產(chǎn)生解決了傳統(tǒng)治療手段中存在的一些弊端[8]。有學(xué)者研究表明腹腔鏡膽總管探查療法的清石率更高，且術(shù)后的結(jié)石復(fù)發(fā)率更低，最大程度的降低了患者進(jìn)行二次手術(shù)帶來的傷害。在腹腔鏡膽總管探查療法中，如何有效的將粘連進(jìn)行分離以及暴露肝十二指腸韌帶是該手術(shù)非常關(guān)鍵的一步。在腹腔鏡膽總管探查療法中會使用到T管進(jìn)行放置引流[9]。在膽道系統(tǒng)疾病中T管引流是傳統(tǒng)的治療放棄，T管目前已被證明是術(shù)后膽道減壓的有效且極為重要的方式，對保留患者十二指腸乳頭功能有十分重要的意義，然而使用T管伴隨患者的很可能會出現(xiàn)脫水、拔出T管后膽漏及對患者影響很大的并發(fā)癥，尤其是老年患者。除此之外，患者還需要數(shù)周時間攜帶T管，對于患者的日常生活和工作都造成了不小的負(fù)擔(dān)[10-11]。

研究結(jié)果顯示：手術(shù)費用方面觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），可證腹腔鏡膽總管探查療法經(jīng)濟(jì)型高。觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均顯著較對照組短（P＜0.05），可證腹腔鏡膽總管探查療法具有較高的安全性，能在探查遺漏結(jié)石及具體部位的情況下實施手術(shù)，降低手術(shù)對患者的損傷。丁一冰[12]對30例 膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石患者實施膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查療法治療后，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率（3.33%）顯著低于常規(guī)膽囊切除術(shù)患者（23.33%），該研究結(jié)果中觀察組無復(fù)發(fā)率，對照組復(fù)發(fā)率為7.5%的最終結(jié)論與之相符。

綜上所述，腹腔鏡膽總管探查療法在治療膽囊切除患者術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留總管結(jié)石的效果顯著，其安全性和有效性都得到大幅度提高，對于患者的治療效果更好，減少了復(fù)發(fā)的可能性，從而縮短了患者的治療時間，能降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使更多的患者有能力接受治療，擺脫病痛，該研究認(rèn)為腹腔鏡膽總管探查療法具臨床應(yīng)用及推廣價值。