余 菊, 張 艷, 解 燕

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

2010年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》[1]明確提出，要加強(qiáng)基層醫(yī)院能力建設(shè)，完善城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援制度。2015年4月?lián)P州市委、市政府推動建立由本院為核心醫(yī)院、10家公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院為成員醫(yī)院而組成的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，此后本院護(hù)理部對醫(yī)聯(lián)體成員單位實(shí)施半緊密型護(hù)理管理模式，經(jīng)過幾年的護(hù)理管理和技術(shù)幫扶，成員單位的基礎(chǔ)護(hù)理管理水平和護(hù)理人員綜合能力均得到了較大提升[2]。本院同時是江蘇省靜脈治療?？谱o(hù)士實(shí)踐基地, 2012年以來共承接了江蘇省198名靜脈治療專科護(hù)士的臨床實(shí)踐任務(wù)。2019年本院在綜合護(hù)理管理的基礎(chǔ)上，對醫(yī)聯(lián)體成員單位實(shí)施?？谱o(hù)理同質(zhì)化管理，特別是經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)維護(hù)的同質(zhì)化，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 成員組成: 經(jīng)發(fā)放通知、組織申報和擬定日程后，來自醫(yī)聯(lián)體成員單位的29名護(hù)理人員參與了本次為期1個月的PICC導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)班培訓(xùn)。

1.1.2 師資組成: 本次培訓(xùn)的師資隊(duì)伍由本院血液科、甲乳外科2名具有10年以上導(dǎo)管置入與維護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士長和4名江蘇省靜脈治療?？谱o(hù)士組成，其中主任護(hù)師1名、副主任護(hù)師3名、主管護(hù)師2名。開班前，培訓(xùn)考核要求均經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)定。

1.2 方法

1.2.1 理論課程設(shè)置及考核: 理論課程設(shè)置時間為1 d, 主要培訓(xùn)內(nèi)容有《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》解讀、PICC標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)、PICC并發(fā)癥的預(yù)防與處理、《2019靜脈臨床導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識》解讀、PICC健康教育等[3]。培訓(xùn)開始前及結(jié)束后分別進(jìn)行理論考試，內(nèi)容涵蓋上述培訓(xùn)專題中基礎(chǔ)內(nèi)容及其他必須掌握的內(nèi)容，單選題共計(jì)100題，每題1分，總分計(jì)100分，記錄成員培訓(xùn)前后的理論考核成績。

1.2.2 技能考核: 理論考核后，將成員分為4組。對照PICC維護(hù)操作流程，成員分別在模擬人上進(jìn)行PICC維護(hù)操作考核，實(shí)施賦分制，總分100分，記錄其培訓(xùn)前技能考核成績。流程不熟練的成員在旁觀其他成員操作和接受老師指導(dǎo)后進(jìn)行第2輪考核，確保所有護(hù)理人員操作流程考核過關(guān)，第2次考核結(jié)果不計(jì)分。

1.2.3 維護(hù)門診實(shí)踐: 理論和技能操作考核過關(guān)的護(hù)理人員必須在PICC門診實(shí)踐，在“老師放手不放眼”的情況下完成15例PICC維護(hù)操作，同時學(xué)習(xí)導(dǎo)管維護(hù)并發(fā)癥的處理。門診實(shí)踐后再次進(jìn)行技能操作考核，記錄培訓(xùn)實(shí)踐后的技能操作考核成績。

1.2.4 維護(hù)資質(zhì)準(zhǔn)入[4]: 通過理論和技能考核且完成臨床實(shí)踐任務(wù)的護(hù)理人員可以申請PICC維護(hù)資質(zhì)，需填寫維護(hù)資質(zhì)申請表并書寫培訓(xùn)感悟，經(jīng)帶教老師評價和靜脈治療組長審核通過后，可取得維護(hù)資質(zhì)證書。

1.2.5 維護(hù)網(wǎng)絡(luò)平臺[5]的建立: 建立PICC維護(hù)微信群(參加本次培訓(xùn)的護(hù)理人員均加入)，進(jìn)行PICC維護(hù)知識的共享、導(dǎo)管維護(hù)并發(fā)癥的解答以及帶管患者相關(guān)情況的溝通交流。將2019年10月—2020年10月本院536例PICC置管后患者根據(jù)維護(hù)意向分為本院門診維護(hù)組、醫(yī)聯(lián)體維護(hù)組以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)組，但當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)組未進(jìn)行追蹤隨訪，予以剔除。

1.2.6 患者維護(hù)指導(dǎo): 制訂置管患者PICC維護(hù)觀察記錄本[6], 包括置管記錄、維護(hù)記錄、常見健康宣教內(nèi)容以及PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)人員名單與所在醫(yī)院。所有置管患者從置管時起登記PICC維護(hù)觀察記錄本，住院期間由病房護(hù)士填寫維護(hù)觀察記錄，出院后由本院門診護(hù)理人員或醫(yī)聯(lián)體護(hù)理人員填寫。帶管患者出院時，護(hù)理人員應(yīng)做好維護(hù)宣教，告知患者維護(hù)周期和時間、就近維護(hù)醫(yī)院，并聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體維護(hù)人員，做好交接工作[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 護(hù)理人員理論及技能考核成績: 統(tǒng)計(jì)并比較參與本次培訓(xùn)的護(hù)理人員培訓(xùn)前后的理論及技能成績，確定培訓(xùn)效果。

1.3.2 患者PICC維護(hù)依從性和并發(fā)癥發(fā)生率: 統(tǒng)計(jì)并比較本院門診維護(hù)患者和醫(yī)聯(lián)體維護(hù)患者的PICC維護(hù)依從性及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 患者滿意度: 記錄患者對醫(yī)聯(lián)體培訓(xùn)后護(hù)理人員的PICC維護(hù)滿意度，內(nèi)容包括維護(hù)方便、技術(shù)水平和健康教育[8], 評價等級分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4種，滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 PICC導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)人員培養(yǎng)結(jié)果

經(jīng)系統(tǒng)的理論、技能培訓(xùn)與考核和臨床實(shí)踐操作后，醫(yī)聯(lián)體成員單位共有29名護(hù)理人員取得PICC導(dǎo)管維護(hù)資質(zhì)，并服務(wù)于揚(yáng)州周邊地區(qū)的患者。

2.2 培訓(xùn)前后醫(yī)聯(lián)體護(hù)理人員的理論與技能成績

本組護(hù)理人員培訓(xùn)前的理論平均分為65.72分，培訓(xùn)后為81.79分; 培訓(xùn)前的技能平均分為72.35分，培訓(xùn)后為93.45分。培訓(xùn)后，護(hù)理人員的理論和技能成績均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3 PICC維護(hù)質(zhì)量和并發(fā)癥發(fā)生率

536例PICC置管患者中，本院門診維護(hù)者278例，醫(yī)聯(lián)體維護(hù)者63例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù)者195例(未納入隨訪)。對本院門診維護(hù)組和醫(yī)聯(lián)體維護(hù)組的PICC帶管患者進(jìn)行結(jié)果同質(zhì)化評價，比較2組維護(hù)依從性和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，本院門診維護(hù)組的維護(hù)依從性、并發(fā)癥發(fā)生率與醫(yī)聯(lián)體維護(hù)組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 PICC帶管患者出院后維護(hù)依從性和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 患者滿意度

醫(yī)聯(lián)體維護(hù)組患者滿意度調(diào)查結(jié)果顯示, 63例患者中，非常滿意58例、滿意4例、一般1例、不滿意0例，滿意率高達(dá)98.41%(62/63)。

3 討 論

PICC同質(zhì)化維護(hù)模式能提高患者的維護(hù)依從性[9]。陳玉等[10]對門診526例PICC置管患者的PICC導(dǎo)管維護(hù)依從性進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)依從性好(每周維護(hù)1次)者311例，占比僅為59.13%, 分析原因后發(fā)現(xiàn)首要原因?yàn)閬碓罕憷潭炔蛔?。本研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)聯(lián)體成員單位開展PICC同質(zhì)化維護(hù)模式后，患者維護(hù)依從性高達(dá)98.41%, 明顯高于相關(guān)研究[10]的調(diào)查數(shù)據(jù)。分析原因，建立維護(hù)網(wǎng)絡(luò)后，患者可直接至醫(yī)聯(lián)體單位進(jìn)行每周1次的PICC維護(hù)，患者覺得維護(hù)較以前便利且維護(hù)質(zhì)量并未下降，進(jìn)而提高了患者的維護(hù)依從性。

PICC同質(zhì)化維護(hù)模式能提高患者的滿意度。很多患者置管前即擔(dān)憂出院后能否得到及時有效的維護(hù)，對置管猶豫不決。本研究中，護(hù)理人員于置管前幫助聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體維護(hù)護(hù)士，解除了患者的心理擔(dān)憂，使其愿意配合置管; 患者出院時，病房護(hù)士再次聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體護(hù)士，預(yù)約患者出院后維護(hù)時間，做好對接工作; 患者至醫(yī)聯(lián)體維護(hù)時，便利的交通、熟悉的環(huán)境和語言、及時無等待的服務(wù)以及同質(zhì)化的維護(hù)質(zhì)量，均可使患者滿意度大大提高，這與戚曉梅等[11]研究結(jié)果一致。

PICC同質(zhì)化維護(hù)模式能降低PICC帶管并發(fā)癥發(fā)生率。2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)指南[12]指出，血管通路裝置的置入和/或維護(hù)、監(jiān)測等工作只能分配給具有輸液治療教育背景、接受過培訓(xùn)并考核合格的個人和/或團(tuán)隊(duì)。PICC導(dǎo)管維護(hù)具有較強(qiáng)的專業(yè)性，基層醫(yī)院參與培訓(xùn)的護(hù)理人員均為高年資護(hù)士，具備基本的消毒意識和慎獨(dú)精神，在培訓(xùn)前也基本接觸過PICC導(dǎo)管[13], 本次培訓(xùn)的目的在于提升其導(dǎo)管維護(hù)理論水平和技能操作水平。經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)與考核后，護(hù)理人員可掌握相應(yīng)技術(shù)，為患者提供同質(zhì)化維護(hù)，減少PICC置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。同時，PICC維護(hù)觀察記錄本的記錄，可使患者住院導(dǎo)管維護(hù)與出院導(dǎo)管維護(hù)無縫隙對接[14], 有效維持患者的維護(hù)依從性，規(guī)范維護(hù)頻次，從而減少由延期維護(hù)造成的并發(fā)癥。

綜上所述，基于醫(yī)聯(lián)體的PICC同質(zhì)化維護(hù)模式的建立與應(yīng)用，能夠?yàn)镻ICC帶管出院患者提供同質(zhì)化護(hù)理，且符合當(dāng)前分級診療的需求[15], 可幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員掌握?？浦R，有利于基層醫(yī)院開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)，能真正為患者帶來便利，大大提升患者的護(hù)理滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。