蔣 婷, 張 倩, 殷小偉, 劉志光

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇 常州, 213000)

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎(AAV)是指通過ANCA作為媒介進(jìn)行轉(zhuǎn)導(dǎo)并以壞死性小血管炎為特征的一組疾病[1]。AAV可影響上呼吸道、肺、心血管系統(tǒng)、腎臟、消化系統(tǒng)等，其發(fā)病機(jī)制和病因仍不清楚。目前, AAV被認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，臨床[2]表明，腎臟和肺部是最常見的受累器官且受損最嚴(yán)重。

1 病例資料

患者，男，44歲, 2019年9月因“發(fā)熱、咳嗽10 d”入住呼吸內(nèi)科。入院體格檢查: 指脈氧98%(未吸氧)，體溫37.3 ℃, 呼吸17次/min, 心率92次/min, 收縮壓109 mmHg、舒張壓70 mmHg; 神清，精神尚可; 口唇無紫紺，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大; 鞏膜無黃染，頸靜脈無充盈，左下肺叩診濁音，呼吸音低，右肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰音，心率92次/min，律齊，未聞及心臟雜音。腹軟，肝脾肋下未及，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音，雙下肢無水腫。

2019年9月5日本院行肺部CT檢查: 左側(cè)炎癥伴上葉舌段實變，建議治療后復(fù)查; 右側(cè)上葉結(jié)節(jié)灶，考慮炎性可能; 左側(cè)胸腔與葉間少量積液，左肺下葉局部肺不張。尿常規(guī): 酮體(+), 尿微白蛋白30 mg/L。腎功能未見異常。肝功能: 堿性磷酸酶256.0 U/L, 膽堿脂酶3 085 U/L, 白蛋白34.5 g/L, 總蛋白64.2 g/L, r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶2 360 U/L, 總膽汁酸12.4 μmol/L。C-反應(yīng)蛋白139.9 mg/L, 降鈣素原0.20 ng/mL。

A: 9月5日肺CT圖; B: 9月16日肺CT圖; C: 10月5日肺CT圖圖1 患者肺CT治療前后比較

圖2 患者氣管鏡圖像

9月11日予左側(cè)胸腔置管引流，進(jìn)一步完善胸水常規(guī): 顏色黃色，透明度渾濁，單葉核細(xì)胞60.0%, 多葉核細(xì)胞30.0%, 間皮細(xì)胞10.0%, 有核細(xì)胞計數(shù)5 800.0, 李凡他反應(yīng)陽性(+)。胸水生化: 腺苷脫氨酶11.6 U/L, 總蛋白46.5 g/L, 乳酸脫氫酶153.0 U/L。2次胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見異型細(xì)胞。

9月16日完善肺+副鼻竇CT: 左肺上葉片狀影，較前(9月5日)大致相仿，左側(cè)上下葉支氣管變狹，建議支氣管鏡進(jìn)一步檢查; 兩肺散在結(jié)節(jié)灶，較前增大、增多; 左側(cè)胸腔積液引流術(shù)后。心包大量積液，雙側(cè)篩竇黏膜稍增厚，鼻中隔輕度右偏。

9月17日行氣管鏡檢查，鏡下見: 左上葉支氣管，管腔狹窄，舌葉見新生物阻塞。左下葉支氣管，皺襞增粗，管腔狹窄。右側(cè)各支氣管管腔通暢。左舌葉予以灌洗并外送高通量測序(NGS), 左舌葉新生物予以刷檢及活檢。肺泡灌洗液NGS結(jié)果，檢出細(xì)菌列表。G-普氏菌屬: 產(chǎn)黑色普氏菌檢出序列數(shù)204; 棲牙普氏菌檢出序列數(shù)87。G+鏈球菌屬: 副血鏈球菌檢出序列數(shù)167; 棲牙普氏菌檢出序列數(shù)87。G+放線菌屬: 粘放線菌80; 放線菌檢出序列數(shù)34。G-擬普雷沃菌屬: 坦納擬普雷沃菌檢出序列數(shù)421。G-韋榮球菌屬: 小韋榮球菌檢出序列數(shù)129; 非典型韋榮球菌檢出序列數(shù)104。G+乳桿菌屬: 唾液乳桿菌檢出序列數(shù)33。G-克雷伯菌屬: 肺炎克雷伯菌檢出序列數(shù)13; 檢出真菌列表，未發(fā)現(xiàn); 檢出病毒列表，人類皰疹病毒4型檢出序列數(shù)5; 檢出寄生蟲列表，未發(fā)現(xiàn); 檢出結(jié)核分歧桿菌列表，未發(fā)現(xiàn)。檢出支原體或衣原體列表，未發(fā)現(xiàn)。左舌葉肺泡灌洗液及左舌葉肺刷檢脫落細(xì)胞學(xué)檢查未見異型細(xì)胞。左舌葉新生物病理: 支氣管黏膜見急慢性炎癥細(xì)胞浸潤，并見炎性壞死及肉芽組織增生，特殊染色D1900112剛果紅(-)(PSA)(-)。ANCA-蛋白酶3抗體強(qiáng)陽性(), 腎小球基底膜抗體、ANCA-髓過氧化物酶抗體陰性?？箍扇苄钥乖幮浴Ｈ梭w白細(xì)胞抗原HLA-B27陽性。

進(jìn)一步完善ANCA抗體6項: 抗人殺菌性/通透性增加蛋白(BPI)抗體、抗髓過氧化物酶(MPO)抗體、抗蛋白酶3(PR3)抗體IgG均為陽性，抗乳鐵蛋白抗體、抗組織蛋白酶G抗體、抗彈性蛋白酶抗體IgG為陰性?；颊咔嗝顾仄ぴ囮栃裕朐汉笙群笥枰员劝⑴嗄厦?小時0.3 g、每12小時替加環(huán)素50 mg、每12小時利奈唑胺0.6 g等抗感染治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，復(fù)查肺CT炎癥未見吸收。氣管鏡檢查: 左舌葉見新生物。結(jié)合ANCA結(jié)果及氣管鏡病理及特殊染色結(jié)果，考慮患者為AAV, 予以甲強(qiáng)龍沖擊、球蛋白封閉抗體等治療, 9月28日患者體溫降至正常。

10月5日復(fù)查肺+全腹部CT: 兩肺多發(fā)病灶，較前片(9月27日)有吸收; 心包、雙側(cè)胸腔積液，較前片(9月27日)有吸收; 脾臟實質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶，脾梗塞，建議隨訪?，F(xiàn)患者體溫正常，無顯著咳嗽, 10月5日復(fù)查肺CT病灶較前吸收，予以出院。

2 討 論

ANCA分為2種類型，胞漿型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)。中國患者中c-ANCA/PR3陽性人數(shù)占少部分, p-ANCA/MPO陽性人數(shù)占較多部分[3], 但AAV的誤診率和病死率仍居高不下[4]。AAV累及肺部后肺CT表現(xiàn)可多樣化，常見的有間質(zhì)型和實質(zhì)型改變。間質(zhì)型主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)增厚、網(wǎng)格影、蜂窩征等，可有支氣管擴(kuò)張，部分出現(xiàn)胸腔積液; 實質(zhì)型主要表現(xiàn)為兩肺彌漫性的磨玻璃樣改變[5-7]。本例患者因“發(fā)熱、咳嗽10 d”入院，既往體健，初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎、胸腔積液。入院后予以抗感染、止咳化痰等治療，患者反復(fù)高熱，復(fù)查肺CT病灶較前相仿，調(diào)整抗生素方案效果仍欠佳，進(jìn)一步考慮是否存在耐藥菌或其他合并癥等。在患者及家屬同意后予以完善氣管鏡、ANCA抗體等檢查，明確診斷為AAV, 調(diào)整治療方案后好轉(zhuǎn)出院?；颊呱鲜霭Y狀符合社區(qū)獲得性肺炎的常見臨床表現(xiàn)，初始治療以抗感染為主，未見顯著療效，進(jìn)一步開展多方面輔助檢查，最終得以診斷AAV。可見AAV臨床表現(xiàn)多樣化，在臨床工作中需要積極拓展診療思路，避免延誤治療。

目前臨床上對AAV肺部受累患者的治療暫無共識，仍以AAV治療為主，主要以大劑量糖皮質(zhì)激素，必要時需聯(lián)合免疫抑制劑。在臨床檢測結(jié)果中, AAV患者的數(shù)項感染指標(biāo)可不同程度的升高，包括降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血沉等，考慮AAV患者本身免疫力存在不同程度的低下，感染風(fēng)險增加。如本例患者的肺泡灌洗液NGS結(jié)果中有多種致病菌，所以在治療中需適時予以抗感染治療。至糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺仍然是誘導(dǎo)AAV的緩解期的推薦治療方案，但是有研究顯示在活動期誘導(dǎo)緩解后若終止治療，則可能導(dǎo)致AAV復(fù)發(fā)甚至進(jìn)一步惡化。因此，長期維持治療對于AAV的預(yù)后也非常重要，目前臨床上常用的維持性藥物常為硫唑嘌呤[8]。近年來，生物制劑為難治性AAV提供了新的診療思路，近期有研究表明利妥昔單抗治療AAV有很好的臨床效果，但是其是否適用長期的維持治療還有待進(jìn)一步的驗證，但生物制劑價格昂貴，在一定程度上限制其臨床推廣。綜上所述, AAV無典型的臨床表現(xiàn)，可累及多個系統(tǒng)，需不斷提高認(rèn)識，根據(jù)病情需要多次完善ANCA檢查協(xié)助診斷，盡快確定治療方案。