錢 多, 蔣冰歆, 林鈺瑩

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科, 江蘇 蘇州, 215000)

下肢深靜脈血栓(DVT) 是血液在下肢深靜脈血管內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致血液回流受阻引起的血管性疾病，血栓脫落時(shí)又會引起肺栓塞等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[1], 即使渡過了急性期，也會有30%的肺栓塞患者出現(xiàn)肺動脈高壓等并發(fā)癥，造成肺部永久性傷害，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。導(dǎo)管接觸性溶栓治療主要通過將溶栓導(dǎo)管直接置入靜脈血栓內(nèi)，使得溶栓藥物直接作用于血栓，提高血栓的溶解率，治療時(shí)間短且并發(fā)癥少，已成為治療下肢DVT的首選溶栓治療方案[3]。為了避免栓子脫落引起肺栓塞以及在隨后的溶栓治療期間患側(cè)下肢又被置入溶栓管道，發(fā)病初期患者往往被要求臥床數(shù)日，極大程度影響患者的舒適度和生活質(zhì)量。本研究分析DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量的調(diào)查及影響因素的研究，為臨床的醫(yī)護(hù)人員對提高患者生活質(zhì)量進(jìn)行合理有效干預(yù)的實(shí)施提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣方法選取2020年1—9月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科病房住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者作為研究對象，患者平均年齡(59.73±14.09)歲，平均住院時(shí)間(8.10±2.23) d。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)下肢靜脈造影確診為下肢DVT的患者; ② 年齡≥18歲者; ③ 思維清晰，精神正常，具有一定理解和表達(dá)能力者; ④ 能按醫(yī)囑積極配合治療，并能按時(shí)復(fù)查者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 拒絕配合且治療依從性差者; ② 患有影響溶栓治療的全身性嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命<6個(gè)月的患者; ③ 患者死亡或失去聯(lián)系。本研究已獲得蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具: 自制下肢DVT患者一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、創(chuàng)傷史、既往史、病程、疾病分型、住院時(shí)間、溶栓藥物劑量、溶栓時(shí)間等。

生活質(zhì)量調(diào)查問卷[4]: 中文版簡明生活質(zhì)量問卷(SF-36)分為8個(gè)維度，即生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康，共36個(gè)條目，比較直觀、全面地反映了人群的健康狀況，且易于管理和操作，曹強(qiáng)等[5]也采用該量表對下肢DVT人群的生活質(zhì)量進(jìn)行了評定。患者舒適度量表(GCQ): 由美國舒適護(hù)理專家Kolcabas研制，包括生理、心理精神、環(huán)境和社會文化4個(gè)維度組成，共28個(gè)條目。該量表的中文版由朱麗霞等[6]在2006年翻譯引進(jìn)調(diào)試，最終形成了30個(gè)條目的中文版GCQ, 總分為30～120分，有良好的信效度。社會支持量表: 由肖水源[7]設(shè)計(jì)，包括主觀支持(4個(gè)條目)、客觀支持(3個(gè)條目)和對支持的利用度(3個(gè)條目)3個(gè)維度，共10個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，分?jǐn)?shù)越高代表患者社會支持越好，該量表在國內(nèi)廣泛使用，具有良好的信效度。DVT綜合征評分: Villalta DVT后綜合征(PTS)評分量表為評價(jià)PTS的量表[8], 該量表包括5個(gè)癥狀、6個(gè)體征。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)嚴(yán)重程度評分，從無、輕度、中度及重度分別0～3分，根據(jù)總評分確定有無PTS。0～4分表示無PTS, >4～10分表示輕度PTS, >10～14分表示中度PTS, >14分或有潰瘍?yōu)橹囟萈TS。

1.2.2 資料收集: 由介入科外周血管治療組1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師, 2名主管護(hù)師組成研究小組。溶栓治療結(jié)束后拔除溶栓管道出院前1 d對住院下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后80例患者進(jìn)行第1次問卷調(diào)查，患者術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行第2次問卷調(diào)查，患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行第3次問卷調(diào)查。統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，由調(diào)查員直接發(fā)放并當(dāng)場回收調(diào)查表，由患者獨(dú)立填寫表格，調(diào)查員對患者理解困難的條目予以解釋。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料采用SPSS 22.0.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料和疾病資料采取頻數(shù)、百分比描述; 患者心理、社會狀況以及生活質(zhì)量及各維度采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述; 采用方差分析對不同分類變量的生活質(zhì)量維度進(jìn)行單因素分析(行t檢驗(yàn)和ANOVA檢驗(yàn)); 采用多元逐步線性回歸對患者生活質(zhì)量影響因素進(jìn)行分析，納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05, 移出標(biāo)準(zhǔn)為0.1,P<0.05為差異由統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者基本情況和生活質(zhì)量水平

患者一般資料、疾病情況見表1。下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者生活質(zhì)量評分隨治療時(shí)間的延長而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者一般資料情況

表2 下肢深靜脈導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者生活質(zhì)量評分 分

2.2 患者生活質(zhì)量單因素方差分析

術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量總評分中，外科手術(shù)史、疾病分型以及既往史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 其余項(xiàng)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量影響因素的單因素分析

2.3 術(shù)后患者評分情況與生活質(zhì)量各維度相關(guān)性分析

尿激酶用量、溶栓時(shí)間、出院PTS評分與患者出院時(shí)的生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05); GCQ評分、對支持的利用度與患者出院時(shí)生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05); 主觀支持與患者術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量總分呈正相關(guān)關(guān)系(P<0.05), 術(shù)后1個(gè)月PTS評分與術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05); 術(shù)后3個(gè)月PTS評分與術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05), 見表4。

表4 患者各項(xiàng)情況與不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量相關(guān)性分析(r值)

2.4 患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量的多因素線性回歸分析

將下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后患者的一般資料、疾病資料、社會支持方面的單因素分析后P<0.05的變量引入多元逐步回歸方程進(jìn)行分析，引入的變量賦值見表5。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，最終進(jìn)入回歸模型的影響因素見表6。溶栓時(shí)間、尿激酶用量、拔管后GCQ評分是下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后患者出院時(shí)生活質(zhì)量的影響因素; 溶栓時(shí)間、尿激酶用量是下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后1個(gè)月患者生活質(zhì)量的影響因素; PTS評分是下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后3個(gè)月患者生活質(zhì)量的影響因素。

表5 不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量的多元線性回歸分析

表6 患者生活質(zhì)量的多元逐步回歸分析

2.5 患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量總分比較

出院1個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評分較出院時(shí)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.449,P<0.001); 出院3個(gè)月時(shí)生活質(zhì)量評分較出院1個(gè)月時(shí)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.187,P<0.001)。

3 討 論

導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后下肢DVT患者生活質(zhì)量調(diào)查發(fā)現(xiàn)，出院當(dāng)日、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評分均較門診DVT患者高，且評分呈逐漸上升趨勢，與本市常模人群相比，出院當(dāng)日及術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量評分較低[9-10]。研究[11]顯示，經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療下肢DVT存在血管瓣膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后為保證溶栓導(dǎo)管通暢，患者往往被要求絕對臥床數(shù)日，穿刺側(cè)下肢伸直制動，導(dǎo)致其自理能力、舒適度和生活質(zhì)量隨之下降。因此，出院當(dāng)日患者生活質(zhì)量評分最低。術(shù)后3個(gè)月，患者生活質(zhì)量評分與常模人群基本持平，部分維度甚至比常模人群高。術(shù)后1個(gè)月生活質(zhì)量評分高于出院當(dāng)日，術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量評分高于術(shù)后1個(gè)月，可見下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后患者的生活質(zhì)量呈現(xiàn)逐步改善趨勢。研究[12]顯示，下肢DVT患者非手術(shù)治療后生活質(zhì)量逐漸恢復(fù)至健康人水平需要4個(gè)月以上時(shí)間，這與本研究結(jié)果一致。

國內(nèi)外學(xué)者[13-15]對下肢DVT患者生活質(zhì)量的研究主要集中于不同治療方式對生活質(zhì)量的影響，主要關(guān)注患者致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，忽略了患者主觀綜合感受。一般來講，急性血栓形成后2～4個(gè)月后轉(zhuǎn)化為慢性期或后遺癥期，并逐漸進(jìn)入緩慢的病理過程。本研究納入80例下肢DVT行導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后的患者，均為介入腔內(nèi)治療術(shù)后康復(fù)期的即將出院患者。本研究收集了患者一般資料、疾病資料，運(yùn)用生活質(zhì)量、舒適度和社會支持等評估工具綜合全面地評估患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量現(xiàn)狀和影響因素。李奉玲等[9]對335例門診下肢DVT患者生活質(zhì)量調(diào)查，結(jié)果顯示治療、文化、職業(yè)、子女、居住情況、職業(yè)狀況是患者生活質(zhì)量的影響因素，然而該研究僅對患者一般資料進(jìn)行了調(diào)查分析，未涉及疾病和治療方面資料。

本研究中，溶栓時(shí)間、尿激酶用量、GCQ評分是下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后出院當(dāng)日患者生活質(zhì)量的影響因素，患者溶栓時(shí)間短，尿激酶用量也會相對減少，其臥床時(shí)間縮短，患者舒適，有利于身體機(jī)能早期康復(fù)，負(fù)性心理情緒也會隨之減少。國外一項(xiàng)對下肢DVT的質(zhì)性研究[16]發(fā)現(xiàn)，身體影響、心理影響、社會影響和創(chuàng)傷后成長這4個(gè)主題反映了患者治療期間臥床對生活質(zhì)量產(chǎn)生的負(fù)面影響。術(shù)后1個(gè)月，患者是否有外科手術(shù)史是患者生活質(zhì)量的影響因素。由于外科手術(shù)時(shí)易直接或間接損傷血管內(nèi)壁并激活部分凝血因子及組織因子從而誘發(fā)血栓形成，因此對于有手術(shù)史的患者來說，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后深靜脈血栓形成給患者造成了嚴(yán)重影響。同時(shí)，患者出院后的康復(fù)過程也比無手術(shù)史的患者需要更長的時(shí)間?；颊呤欠裼屑韧泛托g(shù)后3個(gè)月PTS評分是影響術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量的相關(guān)因素。下肢DVT腔內(nèi)介入治療術(shù)后康復(fù)期需要繼續(xù)使用抗凝藥物至少3個(gè)月的時(shí)間，對于伴有其他疾病如惡性腫瘤或復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞癥(VTE)者，可能需要延長抗凝治療時(shí)間[17]。此外，急性 DVT 3～6個(gè)月后, PTS會導(dǎo)致患者小腿皮膚色素沉著、硬化，并形成潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。研究[18-19]指出, PTS的嚴(yán)重程度、康復(fù)期抗凝效果不佳是下肢DVT患者生活質(zhì)量低下的獨(dú)立預(yù)測因素, DVT患者身體及精神健康在患病后至少1年才能恢復(fù)至正常人群水平。PTS是DVT患者最嚴(yán)重和常見的并發(fā)癥之一，預(yù)防或緩解下肢DVT后PTS對提高患者生活質(zhì)量顯得尤為重要[20-21]。本研究中, PTS評分是影響下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月患者生活質(zhì)量的共同相關(guān)因素。分析影響下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，對患者進(jìn)行早期干預(yù)，以提高溶栓治療效果，縮短臥床時(shí)間，降低患者術(shù)后PTS的發(fā)生率。

本研究存在的不足: ① 本研究采用了便利抽樣法進(jìn)行抽樣，可能會存在選擇性偏倚。② 由于本研究隨訪時(shí)間僅為術(shù)后3個(gè)月，而下肢DVT治療術(shù)后PTS 病程較長，部分患者在術(shù)后隨訪時(shí)PTS癥狀未完全表現(xiàn)出來，在進(jìn)行PTS評分方面可能存在偏倚。③ 由于人力、物力、財(cái)力的限制，本研究僅在一家三甲醫(yī)院介入科開展單中心調(diào)查。未來將組織多中心隨機(jī)對照研究及更完善的跟蹤隨訪，以進(jìn)一步論證本研究觀點(diǎn)，并針對影響患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量主要因素的PTS進(jìn)行相關(guān)性研究干預(yù)，切實(shí)改進(jìn)患者生活質(zhì)量。

下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者不同時(shí)點(diǎn)生活質(zhì)量水平不同，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視影響生活質(zhì)量的相關(guān)因素，為制訂適合下肢DVT導(dǎo)管接觸性溶栓治療術(shù)后患者的干預(yù)項(xiàng)目和措施提供理論依據(jù)，從而提高患者生活質(zhì)量。