李 波, 李凌蕓, 倪文妍, 陳國平, 殷云芬

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院 手術(shù)室, 江蘇 常州, 213000)

冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)又稱冠狀動脈搭橋術(shù)，是用自體血管繞過狹窄或閉塞的冠狀動脈來恢復(fù)缺血區(qū)域心肌血液供應(yīng)，在體外循環(huán)和非體外循環(huán)下均可進(jìn)行[1]。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(OPCAB)是指不用體外循環(huán)輔助，在跳動的心臟上進(jìn)行冠狀動脈旁路吻合，其經(jīng)典手術(shù)路徑是正中切口手術(shù)入路劈開胸骨，打開心包，暴露心臟后進(jìn)行手術(shù)[2]。與核心體溫密切相關(guān)的兩大部位肺動脈、右心房完全暴露在室溫環(huán)境中，手術(shù)床上方層流風(fēng)可使患者對流散熱量由12%升高到61%, 而二氧化碳(CO2)吹霧管形成的低溫霧直接對著心臟表面吹，會導(dǎo)致心臟局部溫度降低[3]。麻醉因素[4-5]和胸腔長時間暴露均易導(dǎo)致低體溫。人的核心體溫一般比較穩(wěn)定，不超過(37.5±0.5) ℃, 低于36 ℃定義為低體溫。對于OPCAB患者而言，發(fā)生低體溫將會對機(jī)體心血管系統(tǒng)造成影響，例如易致心動過速[6-7]、心肌缺血[8]、心律失常、室顫[9-10]等，臨床中應(yīng)盡量減少溫度對心率的影響，因?yàn)樾穆蔬^快或過慢會影響心排血量，增大手術(shù)風(fēng)險。低體溫對機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)也會造成影響，易導(dǎo)致患者發(fā)生高血糖[11]。本研究觀察了雙管加溫CO2吹霧管對OPCAB患者術(shù)中低體溫的改善效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2019年7月—2021年2月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院接受OPCAB治療的30例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 全身麻醉下行單純OPCAB治療者; ② 初次行OPCAB治療者; ③ 無手術(shù)禁忌、無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者; ④ 年齡18～85歲者; ⑤ 自愿參與者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 糖尿病患者; ② 術(shù)前肌鈣蛋白異常者; ③ 術(shù)前體溫<36 ℃者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分對照組和觀察組，每組15例。對照組女4例，男11例，平均年齡(69.80±7.57)歲，全麻插入氣管導(dǎo)管時平均核心體溫(36.59±0.06) ℃, 平均入室心率(71.67±2.06)次/min; 觀察組女3例，男12例，平均年齡(72.53±6.93)歲，全麻插入氣管導(dǎo)管時平均核心體溫(36.47±0.59) ℃, 平均入室心率(66.13±2.64)次/min。2組年齡、性別、全麻插入氣管導(dǎo)管時體溫、入室心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且所有患者對研究知情同意。

1.2 方法

2組患者的手術(shù)均由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，全身麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫胺，肌松后氣管插管。2組均使用同一品牌雙通路輸液輸血加溫儀、CO2吹霧管、加壓袋。2組均一致調(diào)節(jié)循環(huán)水毯溫度40 ℃, 房間溫度24 ℃、濕度50%[12], 術(shù)中沖洗液37 ℃[13]。

對照組干預(yù)方法: 實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理。打開心包，固定心包，臺上臺下配合安裝CO2吹霧管, 37 ℃生理鹽水加壓至300 mmHg, CO2流量調(diào)節(jié)至3.5～4.0 L/min。以冠脈圓刀切開動脈。使用液體管路為37 ℃生理鹽水、氣體管路未加溫的CO2吹霧管進(jìn)行吹霧驅(qū)血[14], 吻合橋血管[15-16]。

觀察組干預(yù)方法: 實(shí)施常規(guī)手術(shù)護(hù)理。打開心包，固定心包，臺上臺下配合安裝CO2吹霧管, 37 ℃生理鹽水加壓至300 mmHg, CO2流量調(diào)節(jié)至3.5～4.0 L/min。采用醫(yī)用雙通路輸液輸血加溫儀對CO2吹霧管雙管路進(jìn)行加溫，使其吹出恒定、溫暖的氣霧。從墨菲斯滴管和CO2氣體連接處至下0.6 m處開始將管路壓入加溫管內(nèi)，留余1 m長度方便無菌手術(shù)臺上使用。打開機(jī)器開關(guān)，設(shè)置溫度為41 ℃[17], 顯示屏加熱時間顯示2.5 min即可使用。以冠脈圓刀切開動脈。使用雙管加熱的CO2吹霧管進(jìn)行吹霧驅(qū)血，吻合橋血管。

1.3 觀察指標(biāo)

① 觀察并比較2組接管后2.5 min、吹霧30.0 min時吹霧管氣霧溫度變化情況。② 觀察2組患者開心包時、吹霧3.0 min時、關(guān)心包時、出室前核心體溫的變化情況，并比較不同時點(diǎn)核心體溫合格率(核心體溫≥36 ℃設(shè)為合格)。③ 觀察并比較2組患者吹霧3.0、10.0、20.0、30.0 min時心率變異率的變化。心包打開后的心率為對照心率，吹霧3.0、10.0、20.0、30.0 min時的心率為試驗(yàn)心率，心率變異率=(對照心率-試驗(yàn)心率)/對照心率×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 吹霧管氣霧溫度變化情況

觀察組接管后2.5 min、吹霧30.0 min時的氣霧溫度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 與接管后2.5 min相比，對照組吹霧30.0 min時的氣霧溫度大幅降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組接管后2.5 min、吹霧30.0 min時的氣霧溫度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組吹霧管氣霧溫度變化情況 ℃

2.2 不同時點(diǎn)核心體溫合格情況

觀察組患者各時點(diǎn)均未發(fā)生低體溫，對照組吹霧3.0 min時平均核心體溫為35.63 ℃, 關(guān)心包時平均核心體溫為35.72 ℃, 對照組患者核心溫度普遍低于觀察組。開心包時、吹霧3.0 min時、關(guān)心包時、出室前，觀察組核心體溫合格率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者核心體溫合格率比較[n(%)]

2.3 心率變異率

觀察組平均心率較為平穩(wěn)，對照組平均心率波動較大，尤其是吹霧10.0 min時。吹霧3.0、10.0、20.0、30.0 min時，觀察組心率變異率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時點(diǎn)心率變異率比較 %

3 討 論

核心體溫是右心房的血液溫度[18]或人體內(nèi)部(胸腹腔和中樞神經(jīng))的溫度，經(jīng)肺動脈、鼓膜、食管遠(yuǎn)端、鼻咽部、膀胱、直腸可測得。核心體溫一般比較穩(wěn)定，低于36 ℃即定義為低體溫。術(shù)中低體溫會增大手術(shù)部位感染風(fēng)險，引發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，延長麻醉后蘇醒時間，使患者寒顫、耗氧量增加，抑制胰島素分泌，使甲狀腺素、促甲狀腺素分泌增多，升高腎上腺素、多巴胺等兒茶酚胺水平，還可使腎血流量下降, pH值升高，呼吸頻率減慢，增加手術(shù)出血量，故已逐漸被臨床工作者所重視。

目前，臨床使用的術(shù)中保溫措施有被動保溫措施(用無菌布單對患者肢體進(jìn)行覆蓋)和主動保溫措施(維持穩(wěn)定的室溫、濕度; 使用循環(huán)水毯和充氣式保溫毯; 呼吸器加溫; 對輸入的液體、血液加溫; 手術(shù)用水加溫等)。國內(nèi)外研究[19-21]主要側(cè)重于室溫、加溫儀、輸液加溫等方面，旨在盡量減少低體溫對心臟的刺激和術(shù)后對心肌的損害。現(xiàn)有的綜合性保溫措施中, CO2吹霧管噴霧會造成冷刺激，直接作用于心臟，可導(dǎo)致患者體溫降低，心率變異率增大。OPCAB術(shù)中低體溫會對患者心血管系統(tǒng)造成影響，使心臟不良事件發(fā)生率由正常體溫下的1.4%升至6.3%。為防止CO2吹霧管水溫對心臟造成刺激，國內(nèi)外研究者在提高生理鹽水溫度方面做了相關(guān)研究，但關(guān)于對CO2吹霧管雙路管道加溫的相關(guān)報道尚未檢索到。本研究結(jié)果顯示，觀察組吹霧管接管2.5 min后、吹霧30.0 min時的氣霧溫度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組患者各觀察時點(diǎn)未發(fā)生低體溫，而對照組發(fā)生了低體溫現(xiàn)象; 觀察組心率變異率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此說明，本研究觀察組采用的雙管加溫CO2吹霧管對于手術(shù)保溫是有效的，為臨床OPCAB手術(shù)保溫提供了新的手段。本研究中, 2組患者均未發(fā)生低體溫導(dǎo)致的心律失常、室顫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究提示，雙管加溫吹霧管用于維持核心體溫和心率穩(wěn)定有著明顯效果，未來還可以進(jìn)一步觀察肌鈣蛋白、血糖水平等的變化。提高噴霧溫度能減少心率波動過大對心排血量的影響，提升術(shù)中核心體溫，避免低溫吹霧給心臟帶來冷刺激，使手術(shù)過程更平穩(wěn)。對于醫(yī)護(hù)人員而言，這樣既提升了手術(shù)安全性，也提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，具有較好的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)與社會效應(yīng)[22-23]。

綜上所述，雙管加溫CO2吹霧管應(yīng)用于OPCAB患者中有助于提高氣霧溫度，避免氣霧溫度隨室溫下降，可改善OPCAB患者術(shù)中低體溫現(xiàn)象，并改善冷刺激導(dǎo)致的心率變異率大現(xiàn)象。但本研究樣本量較少，且未對術(shù)中低體溫導(dǎo)致的其他不良反應(yīng)是否改善進(jìn)行研究，今后還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步開展更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯考右宰C實(shí)。