徐 菁, 朱 淵, 沈 蘭, 陳佳潔

(上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院, 上海, 200030)

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化所致心肌缺血、缺氧引起的心血管疾病。冠狀動脈支架植入術(shù)通過在狹窄冠狀動脈處植入支架，能夠迅速恢復(fù)冠狀動脈血流，但并不能完全阻斷動脈粥樣硬化病理進程[1], 需患者術(shù)后進行良好的自我管理，以預(yù)防冠心病再次復(fù)發(fā)[2]。隨訪管理是持續(xù)指導(dǎo)、監(jiān)督患者自我管理行為能力養(yǎng)成的有效方法，微信是互聯(lián)網(wǎng)思維的產(chǎn)物，其顯著特點表現(xiàn)為“交互性”“即時性”“廣域性”[3]?；谖⑿胖鲗?dǎo)的隨訪管理可構(gòu)建一個線上、線下的“立體化”管理網(wǎng)絡(luò)，可保證隨訪對象、隨訪內(nèi)容、隨訪過程的全覆蓋，達成隨訪管理效果的最大化[4-5]。本研究探討基于微信主導(dǎo)的全程居家管理在冠心病支架術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)經(jīng)驗公式: 樣本量=維度數(shù)×(10-20)×[1+(10%-15%)], 維度數(shù)=6(調(diào)查工具中最大維度為生活質(zhì)量6維度)，考驗隨訪過程10%～20%的失訪率，采用便利抽樣的方法，選取2018年6月—2019年5月上海市胸科醫(yī)院冠心病支架術(shù)后患者160例為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，每組80例。隨訪12個月，實驗組失訪2例，對照組失訪4例，最終納入冠心病支架術(shù)后患者154例，實驗組最終納入78例，對照組納入76例。實驗組男45例，女33例; 年齡43～72歲，平均(54.36±7.20)歲; 病程6個月～10年，平均(6.35±1.02)年; 支架植入數(shù)為1枚40例, 2枚26例, ≥3枚12例; 文化程度為初中及以下33例，高中或中專24例，大專及以上21例; 家庭經(jīng)濟狀況每人每月≥4 000元44例，每人每月<4 000元34例。對照組男48例，女28例; 年齡45～70歲，平均(53.14±7.33)歲; 病程6個月～8年，平均(6.16±1.10)年; 支架植入數(shù)為1枚43例, 2枚26例, ≥3枚7例; 文化程度為初中及以下30例，高中或中專21例，大專及以上25例; 家庭經(jīng)濟狀況每人每月≥4 000元48例，每人每月<4 000元28例。2組冠心病支架術(shù)患者性別、年齡、病程、支架植入數(shù)、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標準: ① 均符合2012 美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟病學(xué)會(AHA)/美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)/美國胸外科學(xué)會(AATS)/心血管預(yù)防護理學(xué)會(PCNA)/美國心血管造影和介入學(xué)會(SCAI)/美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(STS)冠心病[6]相關(guān)診斷標準者; ② 均符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[7]相關(guān)指征，且行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)治療成功者; ③ 有正常閱讀交流理解能力者; ④ 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準: ① 合并精神疾病或認知功能障礙者; ② 伴有嚴重聽力障礙、視力障礙者; ③ 合并惡性腫瘤等嚴重慢性疾病者; ④ 合并肝、肺、腎等嚴重臟器功能障礙者; ⑤ 中途退出或隨訪脫落者。

采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)測評焦慮、抑郁情緒，均由20個條目組成，每個條目1～4分，分值越高表示焦慮、抑郁程度越高，量表Cronbach′s α分別為0.876、0.854, 本次重測分別為0.856、0.847。采用任洪艷等[8]冠心病自我管理量表進行測評，包括日常生活管理(一般生活管理、不良嗜好管理共8個條目)、疾病醫(yī)學(xué)管理(癥狀管理、急救管理、疾病知識管理、治療依從性管理共15個條目)、情緒管理(情緒認知管理共4個條目)等3維度共27個條目，每個條目采用1～5分5級評分法，分值越高表示自我管理能力越好，量表Cronbach′sα=0.913, 本次重測Cronbach′sα=0.924。采用冠狀動脈血運重建結(jié)局量表(CROQ)[9]進行測評，包括癥狀控制(7個條目)、軀體功能(8個條目)、心理社會功能(14個條目)、認知功能(3個條目)、治療滿意度(6個條目)、不良反應(yīng)控制(6個條目)等6個維度共47個條目，每個條目1～4分，均轉(zhuǎn)換為百分制，分值越高表示生活質(zhì)量越好，量表Cronbach′sα=0.875, 本次重測Cronbach′sα=0.868。

1.2 方法

2組均給予冠心病支架術(shù)后常規(guī)護理干預(yù)，包括心理干預(yù)、用藥指導(dǎo)、飲食管理、康復(fù)指導(dǎo)等。對照組同時給予出院后延續(xù)性護理，包括出院前康復(fù)指導(dǎo)、隨訪管理(門診隨訪、電話隨訪)等。實驗組聯(lián)合應(yīng)用基于微信的全程居家管理。

組建全程居家管理小組: 成員包括手術(shù)醫(yī)師(1名)、護士長(1名)、責任護士(8名)、同伴支持者(8名)、患者家屬若干名，組織學(xué)習冠心病及冠狀動脈支架植入術(shù)、康復(fù)管理(心理調(diào)護、用藥管理、飲食干預(yù)、運動管理、并發(fā)癥預(yù)防)、微信管理、同伴支持等相關(guān)知識，同時指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習微信使用方法。

全程居家管理: ① 出院前1～3 d, 采用SAS、SDS、自我管理能力量表、生活質(zhì)量量表測評患者心理狀態(tài)、自我管理能力、生活質(zhì)量，為患者建立電子健康管理檔案。發(fā)放《冠心病支架術(shù)后健康教育手冊》，告知患者康復(fù)管理注意事項，指導(dǎo)患者及家屬加入科室微信公眾號，組建“冠心病之友”微信群。招募8名同伴支持者(高中及以上學(xué)歷、有較好自我管理能力、熱心同伴支持管理者)，組建8個同伴支持小組。② 出院1～2周，在微信群中發(fā)放《冠心病二級預(yù)防健康調(diào)查問卷》，了解患者冠心病二級預(yù)防相關(guān)知識，再次強調(diào)自我管理能力及行為改變在預(yù)防冠心病二次復(fù)發(fā)中的重要性，增強患者自我管理信心。③ 出院3～4周，做好門診隨訪評估，特別是6 min步行試驗，根據(jù)評估結(jié)果制訂針對康復(fù)訓(xùn)練方案。④ 出院5～6周，采用微信隨訪、電話隨訪的方法，了解患者自我管理能力及行為改變狀況，再次進行冠心病二級預(yù)防教育，矯正患者康復(fù)誤區(qū)。⑤ 出院12、24、36、48周，采用門診隨訪、家庭訪視的方法，并分析患者實驗室檢查、6 min步行試驗、心功能等指標，了解患者心理狀況、遵醫(yī)用藥、飲食管理、康復(fù)運動情況，重點培養(yǎng)患者冠心病二級預(yù)防自我管理能力。

多元化管理: ① 微信主導(dǎo)。微信管理貫穿于冠心病支架術(shù)后12個月中，除在微信群中推送《冠心病支架術(shù)后健康教育手冊》、《冠心病二級預(yù)防健康調(diào)查問卷》外，每周至少推送1～2篇冠心病二級預(yù)防教育相關(guān)知識。組織醫(yī)師、高年資護士拍攝教育視頻(1～2次/月)，指定1名責任護士每周(星期五15: 00-17: 00)與患者開展互動，回復(fù)患者重點關(guān)注問題。同時在微信群開展《冠心病支架術(shù)自我管理能力》、生活質(zhì)量調(diào)查。② 同伴支持。圍繞冠心病二級預(yù)防自我管理能力等，在責任護士指導(dǎo)下，組織開展同伴支持主題活動(1次/月, 90～120 min/次)。③ 家屬同步教育: 積極開展家屬同步教育，要求每例患者至少有1名家屬全程參與冠心病支架術(shù)隨訪管理中。④ 要求患者定期復(fù)查(門診隨訪1次/月)，做好電話隨訪(1次/周)、家庭訪視(出院3、6、9、12個月各1次)。

1.3 觀察指標

出院時、隨訪12個月，比較2組焦慮抑郁、自我管理能力、生活質(zhì)量。隨訪12個月，統(tǒng)計2組主要不良心血管事件，包括支架內(nèi)再狹窄、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死、惡性心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 焦慮、抑郁評分比較

出院時, 2組SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 隨訪12個月, 2組SAS、SDS評分低于出院時，實驗組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 分

2.2 自我管理能力評分比較

出院時, 2組日常生活管理等自我管理能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 隨訪12個月, 2組日常生活管理等自我管理能力評分高于出院時，實驗組日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理、自我管理能力總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后自我管理能力評分比較 分

2.3 生活質(zhì)量評分比較

出院時, 2組癥狀控制等生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 隨訪12個月，2組疾病控制等生活質(zhì)量評分高于出院時，實驗組癥狀控制、心理社會功能、認知功能、治療滿意度、不良反應(yīng)控制、生活質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 分

2.4 主要心血管事件發(fā)生情況比較

實驗組主要心血管事件發(fā)生率為7.69%, 低于對照組的19.74%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組主要心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

中國現(xiàn)有冠心病患者高達1 100萬，年介入治療人數(shù)超過91萬例，介入治療死亡率僅為0.26%, 遠低于美國2014年報道的2.07%[10-11], 但出院后再住院率居高不下。冠心病是一種典型生活相關(guān)性疾病，冠狀動脈支架植入術(shù)后需要長期規(guī)律服藥、合理飲食與運動以及保持健康生活方式，這對患者進行自我管理具有一定難度[12]。研究[13-14]表明，冠心病患者自我管理能力普遍低下，也是術(shù)后復(fù)發(fā)再次住院的主要原因。如何尋找有效的隨訪管理方法，持續(xù)指導(dǎo)監(jiān)督患者自我管理行為，是全社會共同關(guān)注的焦點。

全程居家管理是構(gòu)建冠心病二級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的有效方法，問題的關(guān)鍵在于如何給予全程居家管理有效的引導(dǎo)和監(jiān)管。目前，尚不能完全做到院內(nèi)、院外的“同質(zhì)化”護理服務(wù)，還需借助互聯(lián)網(wǎng)資源[15]。微信是互聯(lián)網(wǎng)思維的產(chǎn)物，也是人們交流時不可或缺的工具，其具有強大的“交互性”“即時性”“廣域性”，且其豐富的音頻、視頻效果，能給予受眾良好的“視覺享受”[16]?！八槠眰鞑ヌ卣髂軌驖M足快節(jié)奏生活下人們的閱讀習慣[17]。“私聊”功能也能夠滿足人們對隱私保護的需求[18]。姚翼青等[19]研究認為，網(wǎng)絡(luò)健康管理能夠緩解冠心病支架植入術(shù)后患者自我感受負擔。廖妍妍等[20]研究報道，基于“粉絲”團微信為主導(dǎo)的隨訪能夠提高乳腺癌患者自我管理能力。本研究中，以微信為主導(dǎo)，聯(lián)合應(yīng)用同伴支持、家屬同步教育和門診、電話、家庭訪視等多種隨訪管理方式，對冠心病支架術(shù)后患者進行全程居家管理。結(jié)果表明，實驗組冠心病支架植入術(shù)患者SAS評分、SDS評分低于對照組，日常生活管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、情緒管理、自我管理能力總分均高于對照組，與上述文獻結(jié)果相一致。

冠心病支架術(shù)后患者生活質(zhì)量整體水平低下與其心理狀態(tài)、自我管理能力密切相關(guān)[21]。從出院前1～3 d至出院后48周制訂全程居家管理計劃，能夠給患者提供心理調(diào)護、用藥管理、飲食管理、運動管理、并發(fā)癥預(yù)防等明確的自我管理指南[22]。微信隨訪管理是延續(xù)性護理的一個發(fā)展方向，能無限拓展隨訪空間與渠道，實現(xiàn)隨訪對象、隨訪內(nèi)容、隨訪過程的全覆蓋，給予患者自我管理的及時指導(dǎo)與支持[23]。同伴支持是由相同背景或者經(jīng)歷的個體組成一種相互給予與接受的互助系統(tǒng)[24-25]。家屬同步教育是社會支持的有效組成部分，可給予患者自我管理持續(xù)的幫助與監(jiān)督?；谖⑿胖鲗?dǎo)下的同伴支持、家屬支持等多元化隨訪管理，應(yīng)用于冠心病支架術(shù)后全程居家管理中，可構(gòu)建一個持續(xù)、高效的“指導(dǎo)+引領(lǐng)+監(jiān)督”隨訪管理網(wǎng)絡(luò)[26]。蔣建萍等[27]研究報道，基于微信平臺的多元化管理能提高冠心病支架術(shù)后患者(56例)服藥、定期復(fù)診、飲食管理等依從行為，降低心血管危險事件的發(fā)生率。本研究中，實驗組主要心血管事件發(fā)生率為7.69%(6/78), 低于對照組的19.74%(15/76)。進一步分析表明，實驗組冠心病支架術(shù)癥狀控制、心理社會功能、認知功能、治療滿意度、不良反應(yīng)控制、生活質(zhì)量評分高于對照組，與2組冠心病支架術(shù)后患者自我管理能力評分有良好的匹配性，說明基于微信主導(dǎo)的全程居家管理能夠改善冠心病支架術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，基于微信主導(dǎo)的全程居家管理應(yīng)用于冠心病支架術(shù)后患者，能夠緩解其焦慮、抑郁程度，提高自我管理能力，可預(yù)防術(shù)后主要心血管事件的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。但冠心病支架術(shù)后自我管理能力的養(yǎng)成是一個長期過程，如何基于微信主導(dǎo)構(gòu)建多元化的全程居家管理方式，以保證其可操作性與可持續(xù)性，仍需要進一步研究探討。