朱加勛

(山西潞安化工集團(tuán)，山西 長治 046000)

我國是煤炭大國，在煤礦生產(chǎn)中，各種事故頻發(fā)，2021年以來,煤與瓦斯突出事故頻發(fā):2021年3月25日,山西左權(quán)石港煤業(yè)15210進(jìn)風(fēng)巷掘進(jìn)面發(fā)生煤與瓦斯突出,4人死亡；2021年4月9日,貴州金沙縣東風(fēng)煤礦發(fā)生煤與瓦斯突出,8人死亡；2021年6月4日,河南鶴壁煤電六礦3002下順槽煤巷掘進(jìn)面發(fā)生瓦斯突出事故,造成8人死亡；2021年6月5日,黑龍江雞西滴道盛和煤礦立井五采三段28號煤層右七平巷施工本煤層鉆孔時,發(fā)生煤與瓦斯突出,8人涉險(xiǎn)。

在眾多煤礦事故中，煤與瓦斯突出事故可能造成重大傷亡。大部分事故在原因分析時僅分析事故的直接原因，將引起事故發(fā)生的其他原因籠統(tǒng)概況為其他原因，且分析個人行為得多，分析企業(yè)組織行為得少，過分強(qiáng)調(diào)個人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，然而卻忽略了個人是集體中的個人，個人的行為要受到企業(yè)安全文化的影響和企業(yè)安全管理制度的制約，從而導(dǎo)致事故分析并不能起到很好的指導(dǎo)企業(yè)安全管理的作用[1-3]。本文基于行為安全“2-4”模型，對煤礦煤與瓦斯突出事故進(jìn)行事故分析，得出事故的直接原因、間接原因、根本原因以及根源原因，并提出相應(yīng)的事故預(yù)防措施。

1 “2-4”模型評述

幾乎所有涉及安全生產(chǎn)的事故均與“管理漏洞”有關(guān)聯(lián)，因此，針對某一事故，找出“管理漏洞”并提出有效的解決方法是預(yù)防事故的有效措施之一[4]。

“2-4”模型層級見圖1[5]。該模型用“行為控制”替代“安全管理”，可以更明了地將泛泛而談的“管理缺失”理解為“行為控制缺失”，并且根據(jù)不同的層面及不同層面對應(yīng)的不同階段對“行為控制缺失”進(jìn)行精確定位，進(jìn)而根據(jù)相應(yīng)的缺失進(jìn)行有針對性的控制，從而有效地控制事故發(fā)生[6]。

圖1 “2-4”模型層級

2 事故案例

2019年12月16日，貴州省黔西南州安龍縣戈塘鎮(zhèn)廣隆煤礦21202運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生重大煤與瓦斯突出事故，造成16人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2 311萬元。

1) 基本情況。21202運(yùn)輸巷設(shè)計(jì)長度510 m，開口于二采區(qū)膠帶下山S6點(diǎn)處，沿C3煤層頂板掘進(jìn)，錨網(wǎng)支護(hù)，綜掘工藝，膠帶機(jī)運(yùn)輸。巷道斷面為矩形，寬4.2 m、高2.6 m，面積10.9 m2。該巷道2019年1月份開始施工，事故發(fā)生時已掘進(jìn)480 m。采用型號為FBD№6.0/2×15 kW局部通風(fēng)機(jī)壓入式通風(fēng)，安設(shè)于21202運(yùn)輸巷回風(fēng)口以外約20 m處新鮮風(fēng)流中，工作面配風(fēng)量為277 m3/min，見圖2。

21202運(yùn)輸巷位于F2斷層和F4斷層之間，全程構(gòu)造煤，迎頭位于F2斷層上盤，迎頭位置標(biāo)高+1 183 m，埋深為172 m。21202運(yùn)輸巷開口以里420 m至480 m段煤層厚度由之前平均1.63 m變?yōu)?.5～5.6 m，煤質(zhì)變軟。

經(jīng)事故后現(xiàn)場勘查，突出孔洞位于21202運(yùn)輸巷掘進(jìn)迎頭并向右?guī)蛿U(kuò)展，突出位置正逐漸接近F2斷層。21202運(yùn)輸巷突出煤炭堆積長度100 m，堆積厚度0.5～2.4 m，堆積角度為10°，突出煤量約414 t，涌出瓦斯量約42 300 m3。

圖2 廣隆煤礦重大煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場示意

2) 瓦斯治理情況。2019年11月中旬開始，21202運(yùn)輸巷掘進(jìn)機(jī)割煤時迎頭瓦斯頻繁超限，但瓦檢員檢查記錄中均無瓦斯超限記錄。瓦斯超限時，煤礦既不嚴(yán)格執(zhí)行停電撤人措施，也沒有組織查清瓦斯超限原因，而是采取將甲烷傳感器放在風(fēng)筒出風(fēng)口、新鮮風(fēng)流流經(jīng)處以及堵塞傳感器進(jìn)氣口等方式避免監(jiān)測到瓦斯超限；監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測到瓦斯超限報(bào)警時，監(jiān)控員立即拔掉數(shù)據(jù)傳輸線中斷數(shù)據(jù)上傳。2019年11月下旬，在21202回風(fēng)巷掘進(jìn)到大約420 m，21202運(yùn)輸巷掘進(jìn)到大約400 m后，掘進(jìn)過程中出現(xiàn)煤炮聲、頂鉆、卡鉆、噴孔等明顯突出預(yù)兆，煤礦既不停止作業(yè)，撤出人員，也沒按照突出煤層管理采取有效的防突措施。

為防止瓦斯超限，保證掘進(jìn)進(jìn)度，11月24日在迎頭施工16個深度10 m的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未達(dá)到預(yù)期。11月29日，補(bǔ)充編制了《21202回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷掘進(jìn)工作面打設(shè)瓦斯排放孔安全技術(shù)措施》，設(shè)計(jì)共施工20個瓦斯排放孔，迎頭分3排共施工14個孔，每個孔深6 m，巷道兩幫各施工3個孔，孔深10 m。12月15日白班施工排放孔時，發(fā)現(xiàn)排出的全是粉末狀煤粉，施工排放孔時有卡鉆、頂鉆現(xiàn)象；12月16日白班工人在21202運(yùn)輸巷施工排放孔時，個別孔有輕微噴孔現(xiàn)象，在施工錨桿孔時，個別孔有錨固劑被氣體推出現(xiàn)象。出現(xiàn)突出預(yù)兆后，煤礦仍繼續(xù)組織夜班冒險(xiǎn)蠻干，直至事故發(fā)生。

3 事故原因分析

3.1 直接原因

在出現(xiàn)明顯卡鉆、頂鉆、噴孔動力現(xiàn)象的情況下，未制定有效的兩個“四位一體”防突措施情況下擅自進(jìn)行割煤作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因，見表1。

表1 兩個“四位一體”防突措施執(zhí)行情況

3.2 間接原因

1) 作業(yè)人員在“未制定相關(guān)措施”的情況下擅自進(jìn)行掘進(jìn)作業(yè)，管理人員及作業(yè)人員并沒有意識到煤與瓦斯突出事故的危害。從根本上說是作業(yè)人員并未得到相關(guān)的知識培訓(xùn)(礦長及總工程師只有從事低瓦斯礦井工作的經(jīng)歷，且未參加過防突知識專門培訓(xùn)，對防突知識不了解)，未建立以總工程師為首的技術(shù)管理體系，未按要求配備專業(yè)技術(shù)人員和特種作業(yè)人員(僅有總工程師和通防副總工程師兩名專業(yè)技術(shù)人員，且均無防突工作經(jīng)驗(yàn)和能力；特種作業(yè)人員配備嚴(yán)重不足，監(jiān)控員、爆破工、掘進(jìn)機(jī)司機(jī)等均為無證上崗人員)，導(dǎo)致瓦斯防治、防突知識欠缺。

2) 作業(yè)人員存在僥幸心理，對擅自作業(yè)的后果并未重視。

3.3 根本原因

1) 事發(fā)煤礦技術(shù)管理薄弱，實(shí)際管理混亂，并未制定切實(shí)有效的防突制度、相應(yīng)措施及建立相應(yīng)的管理團(tuán)隊(duì)，職工安全培訓(xùn)及班前安全教育不到位。

2) 企業(yè)上級公司、縣主管單位及縣政府對監(jiān)管工作存在缺失，安全管理人員不足，執(zhí)法不嚴(yán)不細(xì)現(xiàn)象始終存在。

3) 中介結(jié)構(gòu)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對項(xiàng)目過程管理放松導(dǎo)致數(shù)據(jù)失真，進(jìn)而在一定程度上誤導(dǎo)了企業(yè)在安全生產(chǎn)過程中的決策。

3.4 根源原因

只有企業(yè)的管理者引導(dǎo)全體從業(yè)人員從組織層面意識到了安全的重要性，才會逐步建立企業(yè)的安全文化，進(jìn)而引導(dǎo)從業(yè)人員從個體層面意識到安全的重要性，任何離開企業(yè)安全文化的個人安全意識都是空談。由此，可分析出事故的根源原因?yàn)槭掳l(fā)企業(yè)不重視安全文化建設(shè)，企業(yè)未建立起有利于安全生產(chǎn)的安全文化。

4 事故預(yù)防對策

1) 針對人的不安全行為，最有效且最直接的方法就是用真實(shí)的事故案例進(jìn)行安全培訓(xùn)，使從業(yè)人員充分意識到事故后果的嚴(yán)重性。在安全生產(chǎn)過程中，各級管理人員要進(jìn)行走動式巡查，及時糾正不安全動作，也可以設(shè)置安全員進(jìn)行專職現(xiàn)場檢查；針對物的不安全狀態(tài)，要采取切實(shí)有效的方案和措施消除突出危險(xiǎn)后方可作業(yè)。

2) 安全教育要注重功在平時，注重不間斷。班前安全培訓(xùn)，每周固定安全學(xué)習(xí)日培訓(xùn)，除了日常的安全應(yīng)知應(yīng)會外，更應(yīng)注重典型的案例分析，分析事故過程中可能存在的種種麻痹大意心理，培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行定期考核，加強(qiáng)培訓(xùn)效果，保證職工掌握相關(guān)知識，把安全逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橄乱庾R的動作。

3) 要結(jié)合實(shí)際制定本企業(yè)的安全方針，依據(jù)安全方針確定合理的安全管理程序，同時確保企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)的健全。

4) 企業(yè)要根據(jù)自身實(shí)際確立安全文化的理念，通過在生產(chǎn)過程的各個階段進(jìn)行充分的不間斷的安全教育培訓(xùn)，營造安全氛圍，通過典型事故案例，結(jié)合本企業(yè)中存在的安全薄弱環(huán)節(jié)，鞏固和加強(qiáng)安全文化，同時要注重安全文化滲透的效果評價。

5 結(jié) 語

本文基于行為安全“2-4”模型，通過分析“12.16”廣隆煤礦重大煤與瓦斯突出事故的直接原因、間接原因、根本原因以及根源原因，提出相應(yīng)的事故預(yù)防措施，對企業(yè)的安全生產(chǎn)經(jīng)營提出了改進(jìn)意見，也為事故預(yù)防提供了新的思路。