黃玥 孫嫻超 潘筱蔚 胡立群

心室的正常起搏需要一個穩(wěn)定的起搏閾值，起搏器植入后可開啟心室自動閾值檢測功能，定期進(jìn)行起搏器閾值測試來保證起搏器用最低的起搏電壓穩(wěn)定奪獲心室，可節(jié)省電能，延長起搏器使用壽命。在閾值檢測期外雅培（美國）、百多力（德國）、波科（美國）等公司生產(chǎn)的起搏器通過采取每心搏心電信號逐跳確認(rèn)功能，檢測每次發(fā)放的心室脈沖是否奪獲心室。當(dāng)起搏器無法判斷心室脈沖是否奪獲心室，會在固定間期后發(fā)放心室備用脈沖（ventricular backup，VB），并啟動融合波排除算法，此功能會使心電圖表現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化。本文旨在介紹起搏器心室融合波排除的心電圖表現(xiàn)，現(xiàn)報道如下。

1 起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

1.1 雅培起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn) 起搏器的心室除極（evoked response，ER）波感知系統(tǒng)未感知到心室起搏脈沖（ventricular pacing，VP）后的ER波，80～125 ms后發(fā)放VB[1]。隨后起搏器會將下一次的AV間期延長100 ms，并維持現(xiàn)有起搏電壓，若此次長AV間期VP奪獲心室，ER波被起搏器確認(rèn)，起搏器將按現(xiàn)有起搏電壓，程控的AV間期繼續(xù)工作。若此次長AV間期VP后起搏器未確認(rèn)到奪獲心室ER波，80～100 ms后發(fā)放VB。此時滿足連續(xù)兩次VP失奪獲，VB發(fā)放。起搏器進(jìn)入閾值確認(rèn)階段[2]，下一心動周期AV間期恢復(fù)至程控值，心室起搏電壓升高，VP若未奪獲心室，80～100 ms后發(fā)放VB。無論此次VP是否奪獲心室，起搏器會將接下來的AV間期縮短（PAV間期縮短為50 ms，SAV間期縮短為25 ms）。若奪獲確認(rèn)未成功，將繼續(xù)升高起搏電壓進(jìn)行奪獲確認(rèn)。奪獲確認(rèn)完成后，進(jìn)行心室閾值測試。見圖1至圖3。

圖1 間歇性心室起搏不良致起搏器融合波排除的心電圖［R2心室起搏脈沖（VP）失奪獲，100 ms后發(fā)放心室備用脈沖（VB）；R3 PAV間期延長100 ms，VP仍未奪獲心室，100 ms后發(fā)放VB；R2、R3連續(xù)2次VP失奪獲，VB發(fā)放；R4恢復(fù)至程控PAV間期，心室起搏電壓升高，VP奪獲心室，成功后PAV間期縮短為50 ms，啟動心室閾值測試］

圖3 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖［R3自身QRS波群與VP同時出現(xiàn)，自身QRS波群落入VP后心室空白期內(nèi)，起搏器未感知到，于100 ms后發(fā)放心室備用脈沖（VB）；隨后R4 PAV間期延長100 ms，自身QRS波群落入VP后心室空白期內(nèi)，造成VB發(fā)放；R5起搏器恢復(fù)至程控PAV間期，升高起搏電壓VP奪獲心室，奪獲確認(rèn)成功；R6開始將PAV間期縮短為50 ms進(jìn)行心室閾值測試］

1.2 百多力起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

1.2.1 單腔起搏融合波排除心電圖表現(xiàn) 起搏器未感知到VP后ER波時，在VP后80～100 ms發(fā)放VB。起搏器會將后一次的起搏頻率降低10次/min。在此期間若出現(xiàn)自身QRS波群，起搏器會保持此低限頻率直至出現(xiàn)一次心室起搏，再將低限頻率恢復(fù)至程控值（圖4、圖5）。當(dāng)恢復(fù)至正常程控起搏頻率的第1次VP再次出現(xiàn)心室起搏失奪獲，起搏器會將其后兩次的起搏頻率提高10次/min，再次確認(rèn)起搏閾值是否安全。兩次VP均能奪獲心室，起搏器會繼續(xù)按照程控的低限頻率（當(dāng)前的起搏閾值）進(jìn)行工作（圖6）。兩次VP中有1次心室失奪獲，VB發(fā)放，起搏器會將起搏頻率恢復(fù)至程控值，并在5次心室事件后啟動心室奪獲控制功能（ventricular capture control，VCC）（圖7）。

圖4 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖［R3自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波，VP后100 ms發(fā)放心室備用脈沖（VB）；隨后R4起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，期間無自身QRS波群出現(xiàn)，VP起搏心室；R5起搏器的低限頻率恢復(fù)至程控的低限頻率60次/min］

圖5 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖［A、B為連續(xù)記錄。A：R4自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波，VP后100 ms發(fā)放心室備用脈沖（VB）；隨后起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，進(jìn)行融合波排除，此時連續(xù)出現(xiàn)頻率＞50次/min的自身心室事件，起搏器維持50次/min的低限頻率。B：R11出現(xiàn)50次/min的心室起搏，VP奪獲心室，融合波排除完成，起搏器將低限頻率恢復(fù)至程控值60次/min繼續(xù)工作］

圖6 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[R3自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波，100 ms后發(fā)放心室備用脈沖（VB），隨后起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，進(jìn)行融合波排除；R4 VP奪獲心室，起搏器將起搏頻率恢復(fù)至程控低限頻率60次/min；R5自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波，100 ms后發(fā)放VB，隨后起搏器將起搏頻率提高10～70次/min，進(jìn)行起搏閾值奪獲確認(rèn)，此兩次VP均奪獲心室，融合波排除完成，起搏器隨后將起搏頻率恢復(fù)至程控頻率60次/min繼續(xù)工作]

圖7 自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后心室空白期內(nèi)致起搏器融合波排除的心電圖[A-D為連續(xù)記錄。A：R6自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波，100 ms后發(fā)放心室安全備用脈沖（VB）；隨后起搏器將低限起搏頻率降低10～50次/min，進(jìn)行融合波排除，此時連續(xù)出現(xiàn)頻率＞50次/min的自身心室事件，起搏器維持50次/min的低限頻率。B：R11 50次/min心室起搏，自身QRS波群落在VP的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波，100 ms后發(fā)放VB，起搏器將起搏頻率恢復(fù)至60次/min，再次出現(xiàn)相同情況導(dǎo)致VB發(fā)放，起搏器將起搏頻率提升至70次/min，第1次心室起搏就出現(xiàn)VB發(fā)放。C、D：在5次心室事件之后啟動心室閾值測試，可見閾值測試建立心室奪獲及失奪獲模板過程，5次心室單脈沖（R21～R25）及5次心室雙脈沖（R26～R30）]

1.2.2 雙腔起搏器融合波排除的心電圖表現(xiàn)

1.2.2.1 僅出現(xiàn)1次VB發(fā)放的心電圖表現(xiàn) 延長AV間期及其后恢復(fù)正常AV間期的第1次VP均奪獲心室，起搏器確認(rèn)此時的起搏電壓安全，并以此起搏電壓繼續(xù)工作（圖8）。

圖8 出現(xiàn)1次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現(xiàn)[R3自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后的心室空白期內(nèi)，100 ms后發(fā)放VB；R4 PAV間期延長65 ms，VP奪獲心室；R5 PAV間期恢復(fù)至程控值，VP奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓、程控AV間期繼續(xù)工作]

1.2.2.2 連續(xù)3個心動周期中出現(xiàn)兩次VB發(fā)放的心電圖表現(xiàn)AV間期后VP未奪獲心室，下一心動周期延長AV間期的VP奪獲心室，其后恢復(fù)正常AV間期的第1次VP未奪獲心室，起搏器會將后兩次的AV間期縮短，SAV/PAV分別為15/30 ms，并維持現(xiàn)有電壓，若兩次VP均奪獲心室，起搏器將維持現(xiàn)有起搏電壓繼續(xù)工作[3]。若兩次VP中有1次失奪獲，起搏器會啟動心室閾值測試（圖9至圖11）。

圖9 連續(xù)3個心動周期，出現(xiàn)兩次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現(xiàn)[R2自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后的心室空白期內(nèi)，100 ms后發(fā)放VB；隨后R3 PAV間期延長65 ms，VP奪獲心室；R4 PAV間期恢復(fù)至正常值，自身QRS波群落在VP后的心室空白期內(nèi)，100 ms后發(fā)放VB；R5、R6 PAV間期縮短至30 ms，VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓工作]

圖11 連續(xù)3個心動周期，出現(xiàn)兩次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現(xiàn)[R3心室起搏脈沖（VP）失奪獲，100 ms后發(fā)放VB；R4的PAV間期延長100 ms，VP失奪獲，100 ms后發(fā)放VB；R5、R6的SAV間期恢復(fù)為程控值，R6的VP失奪獲，VB奪獲心室；R7、R8 SAV間期縮短為15 ms，VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓工作]

延長AV間期的VP未奪獲心室，起搏器將AV間期恢復(fù)至程控值，并觀察前兩次VP是否奪獲心室。若兩次VP均奪獲心室，起搏器將維持現(xiàn)有起搏電壓繼續(xù)工作。若其中1次VP未奪獲心室，起搏器會將AV間期縮短兩次，SAV/PAV分別為15/30 ms，并維持現(xiàn)有電壓，若兩次VP均奪獲心室，起搏器將維持現(xiàn)有起搏電壓繼續(xù)工作。若兩次VP中有1次失奪獲，起搏器會啟動VCC。

2 討論

起搏器通過VP后形成的ER波和極化電位來判斷每一次VP是否奪獲心室[4]。ER波為起搏脈沖有效奪獲心室肌引起的極化波。極化電位是起搏器脈沖發(fā)放后電極頂端表面與周圍體液與組織之間形成的極化現(xiàn)象。雅培起搏器開啟自動奪獲功能（auto capture，AC）及百多力起搏器開啟VCC，起搏器會逐跳測VP后的ER波和極化電位，當(dāng)起搏脈沖后ER波感知窗內(nèi)無法感知ER波或極化電位較大干擾ER波感知時，起搏器會在VP后一定時間內(nèi)發(fā)放VB，并啟動融合波排除，判斷此次VP是失奪獲或融合波。

圖10 連續(xù)3個心動周期，出現(xiàn)兩次心室備用脈沖（VB）的心電圖表現(xiàn)[R2自身QRS波群落在心室起搏脈沖（VP）后的心室空白期內(nèi)，100 ms后發(fā)放VB；R3 PAV間期延長65 ms，自身QRS波落在VP后的心室空白期內(nèi)，100 ms后發(fā)放VB；R4、R5 PAV間期恢復(fù)至正常值，VP均奪獲心室。起搏器完成融合波排除運作，繼續(xù)以當(dāng)前起搏電壓、程控AV間期工作]

常見啟動心室融合波排除的原因有：（1）出現(xiàn)VP失奪獲，起搏器ER波感知系統(tǒng)判斷出脈沖未奪獲心室（圖1）；（2）VP奪獲心室，但ER波感知系統(tǒng)出現(xiàn)間歇性感知不良（圖2）；（3）自身心室事件落在VP后的心室空白期內(nèi)，形成假性室性融合波等（圖3）。

圖2 間歇性心室起搏除極（ER）波感知不良致起搏器融合波排除的心電圖［R4心室起搏脈沖（VP）奪獲心室后100 ms仍發(fā)放心室備用脈沖（VB），說明起搏器存在ER波感知不良；隨后R5 AV間期延長100 ms，VP奪獲心室，起搏器感知到VP后ER波，確認(rèn)起搏電壓安全，隨后起搏器恢復(fù)程控AV間期，按程控電壓繼續(xù)工作］

心室閾值自動檢測功能可有效保證心室起搏安全性，并延長起搏器使用壽命。融合波排除算法作為此功能的重要組成部分，使心電圖表現(xiàn)呈現(xiàn)復(fù)雜性和多樣性。心電工作者應(yīng)了解此功能的運作特點，并在工作中仔細(xì)觀察，正確分析，避免誤診為起搏器功能不良。