余竹萍 熊俊峰 汪子平 吳秀芬

冠心病是由于冠狀動脈腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧所致的心臟病，以胸悶、胸痛為典型癥狀。心肌缺血性損傷是引起不良心血管事件的直接原因，評估冠狀動脈血流動力學(xué)，判斷是否存在心肌損傷對臨床干預(yù)、改善預(yù)后有指導(dǎo)意義[1]。臨床公認(rèn)評估冠狀動脈狹窄處血流動力學(xué)異常的方式是血流儲備分?jǐn)?shù)檢查，雖然診斷準(zhǔn)確，但是存在費(fèi)用高、有一定創(chuàng)傷性、并發(fā)癥較多的局限，不易被患者所接受[2]。超聲心動圖室壁運(yùn)動分析和心肌缺血性損傷的代謝產(chǎn)物如心肌肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTn）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）、超敏肌鈣蛋白T（hypersensitive troponin T，hs-TnT）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）可以間接反映冠狀動脈血流動力學(xué)情況，常用來評估是否伴有心肌缺血性損傷[3-4]。影像學(xué)檢查中的冠狀動脈CT血管成像（coronary CT angiography，CCTA）憑借無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的優(yōu)勢，在診斷冠心病解剖性狹窄應(yīng)用廣泛[5]，其中斑塊定量技術(shù)評估斑塊成分和形態(tài)學(xué)指標(biāo)的應(yīng)用逐漸開展[6]。本研究探討CCTA斑塊定量參數(shù)對冠心病心肌缺血性損傷的評估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019年1月至2020年6月衢州市中醫(yī)醫(yī)院行冠脈造影檢查的冠心病患者130例，男86例，女44例；年齡44～79（60.87±11.28）歲；130例患者共計(jì)130支靶血管，狹窄部位：左冠狀動脈前降支64支，右冠狀動脈31支、左冠狀動脈旋支26支、左冠狀動脈主干9支。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影證實(shí)冠狀動脈管腔狹窄≥50%，且為單支冠狀動脈局限性狹窄，不存在單支冠狀動脈病變多處狹窄或多支冠狀動脈病變；所有患者均行CCTA檢查，并獲得清晰圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他心源性疾病如肥厚性心肌病、心肌炎；冠狀動脈存在嚴(yán)重鈣化病變；既往行冠狀動脈搭橋術(shù)或支架植入術(shù)者。入院48 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動圖室壁運(yùn)動分析檢查，并檢測心肌酶指標(biāo)CK-MB、hs-TnT、MYO，若結(jié)果提示病變血管供應(yīng)區(qū)域階段性室壁運(yùn)動且心肌酶指標(biāo)高于正常值上限（CK-MB＞4.94 pg/mL、hs-TnT＞14 pg/mL、MYO＞72 pg/mL）則判定為心肌缺血性損傷。由此將患者分為心肌損傷組86例，無心肌損傷組44例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：2018050），所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 CCTA檢查 應(yīng)用美國GE（Optima CT680）64排128層螺旋CT進(jìn)行檢查，為了減少呼吸運(yùn)動偽影獲得清晰圖像，除低血壓患者之外，其他患者掃描前均舌下含服硝酸甘油以擴(kuò)張冠狀動脈，并接受屏氣訓(xùn)練后再行檢查。檢查前經(jīng)手背外周靜脈注射30～55 mL對比劑碘海醇（含碘350 mg/mL）和30～50 mL 0.9%氯化鈉注射液（對比劑30%，氯化鈉注射液70%），流速4.0 mL/s，于主動脈根部選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT衰減值，待CT衰減值達(dá)100 HU時延遲5 s自動觸發(fā)掃描，自主動脈弓上1 cm開始掃查，至心臟隔面下1 cm，掃描參數(shù)：管電壓70～120 kV，層厚0.75 mm，準(zhǔn)直器192×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.25 s/圈。

1.2.2 圖像分析 應(yīng)用德國Siemens半自動冠狀動脈斑塊分析軟件，選擇冠脈造影和CCTA檢出結(jié)果一致的斑塊進(jìn)行定量分析，觀測指標(biāo)包括斑塊長度（plaque length，PL）、最小管腔面積（minimal lumen area，MLA）、最大面積狹窄率（maximum areastenosis，MAS）、斑塊負(fù)荷（total plaque burden，TPB）、斑塊總體積（total plaque volume，TPV）、鈣化斑塊體積（calcified plaque volume，CPV）、鈣化斑塊占比（calcified plaque ratio，CPR）、脂質(zhì)斑塊體積（lipid plaque volume，LPV）、脂質(zhì)斑塊占比（lipid plaque ratio，LPR）、纖維斑塊體積（fibrotic plaque volume，F(xiàn)PV）、纖維斑塊占比（fibrotic plaque ratio，F(xiàn)PR）。由兩位具有5年工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師分別進(jìn)行圖像分析，每項(xiàng)指標(biāo)測量3次，取平均值作為最終結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布定量資料以M（Q1，Q3）表示，比較采用Mann-WhitneyU非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元線性回歸分析斑塊參數(shù)與心肌缺血性損傷的關(guān)系，采用ROC曲線分析斑塊參數(shù)評估心肌缺血性損傷的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者斑塊定量參數(shù)比較 見表2。

由表2可見，心肌損傷組患者M(jìn)AS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV高于無心肌損傷組，CPR低于無心肌損傷組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者PL、MLA、CPV、FPR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者斑塊定量參數(shù)比較

2.2 影響冠心病心肌缺血性損傷的多元線性回歸分析 見表3。

由表3可見，多元線性回歸分析顯示，MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV是影響冠心病心肌缺血性損傷的主要因素（均P＜0.05）。

表3 影響冠心病心肌缺血性損傷的多元線性回歸分析

2.3 斑塊定量參數(shù)評估冠心病心肌缺血性損傷的價(jià)值 見表4。

由表4可見，以多元回歸方程中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)為自變量，以患者是否發(fā)生心肌缺血性損傷為 因 變 量 進(jìn) 行ROC曲 線 分 析，MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV評估冠心病心肌缺血性損傷的價(jià)值均較高。

表4 斑塊定量參數(shù)評估冠心病心肌缺血性損傷的價(jià)值

3 討論

冠心病是一種缺血性心臟病，以胸痛、胸悶為主要臨床癥狀。心肌缺血性損傷是引發(fā)不良心血管事件的直接原因，及時診斷、提前臨床干預(yù)有利于降低病死率。血流儲備分?jǐn)?shù)檢查是評估心肌缺血性損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，＜0.8時說明冠狀動脈血流動力學(xué)異常，提示伴有心肌損傷[2]。目前，超聲心動圖室壁運(yùn)動分析和心肌缺血性損傷代謝物是最常用于判斷心肌損傷的方式，心室壁運(yùn)動不良、心肌酶升高可間接反映冠狀動脈狹窄處血流異常，以這兩項(xiàng)檢查評估是否存在心肌損傷具有重要臨床意義。

CCTA診斷冠心病解剖性狹窄準(zhǔn)確度較高，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CCTA斑塊定量評估技術(shù)逐漸用于臨床診治[7]。本研究采用CCTA斑塊定量技術(shù)評估冠心病心肌缺血性損傷，為了排除可能干擾心肌代謝的因素、提高研究科學(xué)性，本研究在納入患者時排除了肥厚性心肌病、心肌炎患者，僅觀察單支病變局限性狹窄的患者，有效避免了責(zé)任血管不明確的情況。本研究結(jié)果顯示，心肌損傷組患者M(jìn)AS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV明顯高于無心肌損傷組，心肌損傷組患者CPR明顯低于無心肌損傷組，多元回歸分析顯示，MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV與冠心病心肌缺血性損傷關(guān)系密切，各參數(shù)評估冠心病心肌缺血性損傷有一定價(jià)值，提示CCTA斑塊定量參數(shù)MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV可用于冠心病心肌缺血性損傷的診斷。在所有斑塊定量參數(shù)中，MAS評估價(jià)值最大，這可能是由于MAS可顯示管腔最狹窄處的橫截面積，能夠真實(shí)反映冠狀動脈狹窄程度和血流動力學(xué)異常情況[8]。

粥樣硬化斑塊特征與血流動力學(xué)異常和心肌缺血關(guān)系密切，國外學(xué)者將斑塊分為鈣化斑塊和非鈣化斑塊，且認(rèn)為非鈣化斑塊與心肌缺血密切相關(guān)[9]。本研究進(jìn)一步將非鈣化斑塊分為脂質(zhì)斑塊和纖維斑塊，結(jié)果顯示LPV、FPV、LPR均是評估心肌缺血性損傷的可靠指標(biāo)。脂質(zhì)斑塊內(nèi)含有壞死核心，存在氧化應(yīng)激和局部炎癥，損傷血管內(nèi)皮功能[10]。另外，含有壞死核心的脂質(zhì)斑塊還可能含有增加血管收縮劑、有損血管擴(kuò)張劑的成分，導(dǎo)致責(zé)任血管無法充分舒張，引起血流動力學(xué)異常，進(jìn)而出現(xiàn)心肌缺血性損傷[11]。由于纖維斑塊和脂質(zhì)斑塊的CT值重疊較多，將非鈣化斑塊分為纖維斑塊和脂質(zhì)斑塊的方式仍存在局限性，故纖維斑塊評估心肌損傷的結(jié)論仍待后續(xù)驗(yàn)證。本研究顯示，CPR、CPV與冠心病心肌缺血性損傷無顯著關(guān)系，這與國外研究存在一定差異，原因可能與斑塊分析技術(shù)不同、研究樣本量較小、納入對象冠狀動脈狹窄程度不同、心肌缺血性損傷的分組標(biāo)準(zhǔn)不同等因素有關(guān)[12-13]。鈣化斑塊一般呈現(xiàn)陳舊性斑塊特征，可為斑塊表面提供機(jī)械穩(wěn)定性[14]，因此，本研究結(jié)果并不能斷定鈣化斑塊對心肌缺血性損傷的評估沒有價(jià)值，確切應(yīng)用價(jià)值仍待后續(xù)研究。本研究為單中心研究，樣本量較少，研究結(jié)果仍需后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，CCTA斑塊定量參數(shù)MAS、TPB、TPV、LPV、LPR、FPV與冠心病心肌缺血性損傷關(guān)系密切，可用于冠心病心肌損傷的輔助診斷。