蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 游子瑩，曹琦，鄔羽心，陳李雅倩

一、研究背景

看病難、看病貴問題已成為中國最突出的社會問題之一。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求逐年增加，費(fèi)用增長迅速，自2014年以來，中國居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出呈逐年增長的趨勢，2019年中國居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出為1902元，增長率為12.9%，預(yù)計(jì)中國居民人均醫(yī)療保健消費(fèi)支出將繼續(xù)保持增長態(tài)勢。而國家出臺了“醫(yī)藥分開”等相關(guān)政策，試圖解決醫(yī)療費(fèi)用過高問題，但醫(yī)藥分開改革的實(shí)施效果如何、醫(yī)藥分開改革面臨的新挑戰(zhàn)有哪些、其深層次的原因是什么、如何積極應(yīng)對挑戰(zhàn)更好地增進(jìn)全體人民的民生福祉等已成為政府以及相關(guān)部門亟待了解的內(nèi)容。

二、資料與方法

（一）資料來源

本文中的患者信息來自小組成員實(shí)地調(diào)研，調(diào)研所得數(shù)據(jù)包括患者的人口社會統(tǒng)計(jì)基本信息、住院信息、診斷信息及醫(yī)療費(fèi)用總費(fèi)用（包括掛號、檢查、藥品、手術(shù)、住院等具體費(fèi)用）信息，從中能夠詳細(xì)真實(shí)地了解醫(yī)療費(fèi)用及其結(jié)構(gòu)在醫(yī)療改革中的變化情況，而整理數(shù)據(jù)所得圖表將會更為直觀地表現(xiàn)該變化情況。

（二）研究對象與方法

基于已有的文獻(xiàn)，當(dāng)前對北京市醫(yī)藥分開綜合改革效果的評估主要采用統(tǒng)計(jì)比較分析改革前后醫(yī)療費(fèi)用差異，經(jīng)過比對我們發(fā)現(xiàn)，該方法無法識別政策與現(xiàn)狀之間的因果效應(yīng)。因此我們選擇通過雙重差分模型進(jìn)行政策前后效果分析，通過雙重差分模型能夠在一定程度上克服醫(yī)療費(fèi)用自然增長帶來的內(nèi)生性問題，但該方法需要在并行的時(shí)間內(nèi)找到控制組和實(shí)驗(yàn)組，即同一時(shí)間內(nèi)參與改革和未參與改革的樣本。在模型的這一限制條件下，北京市兩次公立醫(yī)院改革屬于全市公立醫(yī)院同時(shí)推進(jìn)，并不滿足該方法對樣本的需求，故選擇北京市不同等級的三家醫(yī)院和未進(jìn)行醫(yī)藥分開改革的上海市同級別醫(yī)院的相同疾病的患者作為調(diào)研對象。我們選擇在兩地不同等級的三家醫(yī)院分別隨機(jī)選取了特定病種的患者（其中三甲醫(yī)院為腰椎退變患者，二甲醫(yī)院為齲齒患者，一甲醫(yī)院為感冒患者）作為調(diào)研對象，最后分別得到了600份有效樣本。

（三）數(shù)據(jù)基本情況

調(diào)研結(jié)果顯示，在北京三甲醫(yī)院調(diào)研的樣本中，大部分病人總費(fèi)用在80000—130000元之間，平均水平約為107000元。大多數(shù)病人手術(shù)費(fèi)占總費(fèi)用的比例在0.8—0.9之間；在上海三甲醫(yī)院調(diào)研的樣本中，大部分病人總費(fèi)用在35000—70000元之間，平均水平約為48727元。大多數(shù)病人手術(shù)費(fèi)占總費(fèi)用的比例在0.6—0.8之間。綜合北京三甲和上海三甲醫(yī)院的數(shù)據(jù)可以看出，在總費(fèi)用中，手術(shù)費(fèi)和藥品費(fèi)、檢查費(fèi)占比重較大，而且手術(shù)費(fèi)所占比重一般而言遠(yuǎn)超其他方面，其次在趨勢上應(yīng)當(dāng)看出，北京地區(qū)的總費(fèi)用要高出上海地區(qū)的治療費(fèi)用，當(dāng)然在其中會包含經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療報(bào)銷等因素在內(nèi)，需要后期進(jìn)一步處理。

在北京二甲醫(yī)院調(diào)研的樣本中，大部分病人總費(fèi)用在400—700元之間，平均水平約為635元；在上海二甲醫(yī)院調(diào)研的樣本中，大部分病人總費(fèi)用在180—400元之間，平均水平約為289元。我們不難看出，在二甲醫(yī)院方面，藥品費(fèi)和手術(shù)費(fèi)在總費(fèi)用中的比重仍然較高，但檢查費(fèi)用的比重有明顯下降。這可能是由于二甲醫(yī)院的治療過程更依賴于醫(yī)生本身對于病情的判斷。

在北京一甲醫(yī)院調(diào)研的樣本中，大部分病人總費(fèi)用在120—270元之間，平均水平約為202元；上海一甲醫(yī)院大部分病人總費(fèi)用在100—300元之間，平均水平約為234元。在一甲醫(yī)院總費(fèi)用中，藥品費(fèi)所占的比重最大，其他如檢查費(fèi)、掛號費(fèi)等所占比重相較于三甲、二甲水平明顯下降。且北京、上海兩地患者的總費(fèi)用差距較二甲、三甲小。

三、模型建立與結(jié)果

（一）“醫(yī)藥分開”政策對于患者費(fèi)用影響的實(shí)證研究

引入二元變量Di，其中實(shí)驗(yàn)組，即北京地區(qū)數(shù)據(jù)中，Di=1，對照組，即上海地區(qū)數(shù)據(jù)中，D0=1，同樣引入二元變量genderi，對于男性genderi=1，對于女性genderi=0，據(jù)此進(jìn)行多元OLS回歸，其回歸方程為：

對三甲醫(yī)院、二甲醫(yī)院和一甲醫(yī)院分別進(jìn)行回歸分析，得到的結(jié)果如表1所示。

表1 不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)ols回歸結(jié)果

上述回歸對于三組數(shù)據(jù)進(jìn)行了初步分析，但該處理效應(yīng)并不能顯著地說明醫(yī)藥費(fèi)用存在差異，模型擬合程度較差。但由于假設(shè)北京市和上海市在經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度上處于一致水平，不考慮由于經(jīng)濟(jì)水平不同所帶來的費(fèi)用差異。因而上述回歸結(jié)果是否可信存疑，兩地費(fèi)用的差距很可能是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所導(dǎo)致的而非源于處理效應(yīng)，實(shí)際上由于無法獲得北京地區(qū)在醫(yī)藥分開政策之前的費(fèi)用數(shù)據(jù)，因而我們希望得到的參與者平均處理效應(yīng)（ATT），即參與者在參與醫(yī)藥分開改革前后的費(fèi)用期望變化情況：

ATT=E(y1i-y0i|Di=1)

E(y1i|Di=1)-E(y0i|Di=0)但實(shí)際上，根據(jù)所得到的數(shù)據(jù)，我們所能得到的結(jié)果為：

其中：

在隨機(jī)分組條件，即Di獨(dú)立于（y0i,y1i）條件下

但實(shí)際上述獨(dú)立性難以保證，因?yàn)椴∪藢τ谶x擇北京地區(qū)醫(yī)院（接受處理）和選擇上海地區(qū)醫(yī)院（不接受處理）存在一定的選擇性，在獨(dú)立性假設(shè)不滿足的條件下，由于選擇性偏差的存在，上述處理效應(yīng)存在偏差。

因而此處我們選擇采用傾向得分匹配（PSM）方法來獲得較為準(zhǔn)確的處理效應(yīng)估計(jì)量。

匹配估計(jì)相較于OLS方法的優(yōu)點(diǎn)在于，通過在對照組中，找到與實(shí)驗(yàn)組中個(gè)體i其他條件盡可能相同的個(gè)體j，以個(gè)體j所對應(yīng)的Yj作為Y0i的近似估計(jì)量，從而使得對于Y1i－Y0i的估計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)榭色@得的Yi－Yj。

根據(jù)上述思想，通過Stata執(zhí)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)處理命令：

該命令表示income，age，gender作為協(xié)變量，使用logit估計(jì)相應(yīng)的傾向得分，在全體個(gè)體內(nèi)進(jìn)行有放回一對一匹配，對于評分相同個(gè)體按照默認(rèn)的數(shù)據(jù)排序選擇其中一個(gè)。

1.兩地三甲醫(yī)院的計(jì)量結(jié)果

見表2。

表2 兩地三甲醫(yī)院的相應(yīng)PSM分析結(jié)果

考察匹配結(jié)果是否較好地平衡了數(shù)據(jù)，收入的標(biāo)準(zhǔn)化偏差出現(xiàn)了明顯的下降（115.8%→3.7%），而年齡對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化偏差出現(xiàn)了較為明顯的上升（-0.5%→11.0）。根據(jù)結(jié)果顯示，在PSM方法下所得到的參與者平均處理效應(yīng)（ATT）大小為3842.1，對應(yīng)的t值為13.37>1.96，說明該處理效應(yīng)顯著，即醫(yī)藥改革在所調(diào)研的兩家三甲醫(yī)院中，使得北京地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)了顯著上升，上升程度為3842.1。

2.兩地二甲醫(yī)院的計(jì)量結(jié)果

見表3。

表3 兩地二甲醫(yī)院的相應(yīng)PSM分析結(jié)果

考察匹配結(jié)果是否較好地平衡了數(shù)據(jù)，根據(jù)表中可知，收入的標(biāo)準(zhǔn)化偏差出現(xiàn)了明顯的下降（159.2%→-15.3%），而年齡對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化偏差出現(xiàn)了較為明顯的上升（22.9%→45.5%），參與者平均處理效應(yīng)（ATT）大小為23.1，對應(yīng)的t值為-1.96<-0.26<1.96，說明該處理效應(yīng)不顯著，即醫(yī)藥改革在所調(diào)研的兩家二甲醫(yī)院中，并未使得醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)顯著變化。

3.兩地一甲醫(yī)院的計(jì)量結(jié)果

見表4。

表4 兩地一甲醫(yī)院的相應(yīng)PSM分析結(jié)果

考察匹配結(jié)果是否較好地平衡了數(shù)據(jù)，根據(jù)表中可知，收入的標(biāo)準(zhǔn)化偏差出現(xiàn)了明顯的下降（61.9%→2.8%），而年齡對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化偏差出現(xiàn)了較為明顯的下降（-28.7%→9.8%），參與者平均處理效應(yīng)（ATT）大小為30.31，對應(yīng)的t值為-2.86<-1.96，說明該處理效應(yīng)顯著，即醫(yī)藥改革在所調(diào)研的兩家一甲醫(yī)院中，醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)顯著下降，對應(yīng)的下降幅度為30.31。

4.“醫(yī)藥分開”政策對于患者總費(fèi)用的影響分析

在上述分析過程中，通過PSM方法，得出在醫(yī)藥改革以后，三甲醫(yī)院住院患者的醫(yī)療費(fèi)用存在一定程度的上升，二甲醫(yī)院門診患者的費(fèi)用無顯著變化，一甲醫(yī)院門診患者的醫(yī)療費(fèi)用存在一定程度的下降，究其原因，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及自身實(shí)地調(diào)查經(jīng)歷所得認(rèn)為，在醫(yī)藥分開的改革背景下，對于住院患者而言，在藥品方面費(fèi)用的下降會通過所使用器械、護(hù)理以及手術(shù)方面費(fèi)用的上升得到補(bǔ)償，從而出現(xiàn)總費(fèi)用背離下降的趨勢而出現(xiàn)上升，從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙孕叼B(yǎng)醫(yī)”；對于二甲醫(yī)院的門診患者而言，其所使用的藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用占比差異不大，因而在藥品費(fèi)用的下降和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用上升的共同作用下，并未使得改革出現(xiàn)明顯的對于總費(fèi)用的處理效應(yīng)；對于一甲醫(yī)院的門診患者而言，多以取藥為主，因而藥品費(fèi)用的降低作用程度更大，使得患者的總費(fèi)用出現(xiàn)了顯著的下降趨勢。

通過上述傾向得分匹配方法得出的參與者平均處理效應(yīng)，相較于傳統(tǒng)多元OLS回歸所得到的結(jié)果，借助實(shí)驗(yàn)組和對照組在協(xié)變量上的相似性，得出關(guān)于因變量的合理估計(jì)，一定程度上剔除了選擇性偏差，使得所得到的結(jié)果更具有可信性。但不可否認(rèn)的是，傾向得分匹配所得到的結(jié)果仍不精確，在上述處理效應(yīng)估計(jì)過程中，仍未能完全剔除兩地本身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素為醫(yī)療費(fèi)用帶來的潛在影響，使得所估計(jì)的處理效應(yīng)存在相應(yīng)的誤差，在后續(xù)研究中需要進(jìn)一步改進(jìn)。

四、結(jié)論與建議

（一）結(jié)論

就調(diào)研所得的患者就醫(yī)各項(xiàng)支出數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院住院患者的醫(yī)療費(fèi)用存在一定程度的上升，二甲醫(yī)院門診患者的費(fèi)用無顯著變化，一甲醫(yī)院門診患者的醫(yī)療費(fèi)用則存在一定程度的下降。結(jié)合已有的研究和所學(xué)知識，我們認(rèn)為，在實(shí)行醫(yī)藥分開綜合改革后，對于住院接受治療的患者而言，在藥品支出上下降的費(fèi)用，會被使用器械、護(hù)理以及手術(shù)費(fèi)用等方面的支出上升所補(bǔ)償，從而導(dǎo)致總費(fèi)用出現(xiàn)上升的趨勢，發(fā)生從“以藥養(yǎng)醫(yī)”到“以械養(yǎng)醫(yī)”的轉(zhuǎn)變；而對于一甲醫(yī)院的門診患者而言，由于患者以取藥為主，因而藥品費(fèi)用的降低作用程度更大，使得患者的就醫(yī)總費(fèi)用出現(xiàn)了顯著的下降趨勢。

（二）政策建議

對于醫(yī)用材料、醫(yī)療檢查費(fèi)用等的價(jià)格改革仍然需要進(jìn)一步深化，同時(shí)對醫(yī)療器械的審批使用和醫(yī)生的治療行為的考察規(guī)范，也需要從制度和流程上進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)整優(yōu)化。

查閱資料和相關(guān)文獻(xiàn)可知，在進(jìn)行醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)時(shí)，北京市同期開展了支付方式改革和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革等的改革試點(diǎn)。支付方式的改革如醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、DRGs付費(fèi)等，這些舉措就是為了解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度提供醫(yī)療服務(wù)，這在一定程度上可以提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度，降低就醫(yī)支出，同時(shí)也有利于醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理。醫(yī)藥分開改革、支付方式的改革和醫(yī)院管理的改革是相互影響的。所以在分析醫(yī)改政策產(chǎn)生的影響時(shí)，不能排除由于單一方面的改革帶來的外部環(huán)境潛在的影響。另一方面，醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保支付方式的改革對醫(yī)療費(fèi)用波動的控制也起到了一定的作用。

結(jié)合對公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員和患者及患者家屬的訪談，我們認(rèn)為，加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)部管理，嚴(yán)格管控醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作者的績效指標(biāo)，對于規(guī)范醫(yī)生行為具有極其重要的意義，對醫(yī)務(wù)工作者的行為有很強(qiáng)制約作用?？己酥笜?biāo)制訂得越科學(xué)越合理，對醫(yī)療費(fèi)用的控制就會越有效果，醫(yī)院管理規(guī)章制度能直接影響醫(yī)務(wù)人員的診療偏好。這表明對于患者醫(yī)療費(fèi)用的控制不僅要進(jìn)行醫(yī)藥分開改革，還要注重支付方式的改革和醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的改革，還要加強(qiáng)對醫(yī)院的管理，優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，讓醫(yī)院主動承擔(dān)起平衡收支、合理收費(fèi)的責(zé)任。