向方桃 梅海玲 張梅 魏欣

摘 要：目的：探究精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練對孤獨癥兒童運動能力的影響。方法：本次研究起止時間為2019年1月至2020年12月，在該時間段內(nèi)選取60例孤獨癥兒童患者作為觀察對象，利用數(shù)字隨機法分組，分別為30例實驗組與30例對照組，實驗組施以精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練，對照組施以常規(guī)藥物治療，比較不同治療模式下患者的運動能力、社交能力、執(zhí)行控制能力與孤獨癥行為改善效果。結(jié)果：通過康復評定發(fā)現(xiàn)，實驗組患兒運動能力：立定跳、仰臥起坐、前滾翻規(guī)定時間完成指標高于對照組患兒（P<0.05），折返跑完成規(guī)定指標用時低于對照組患兒（P<0.05）;治療后實驗組患兒的社交知覺、社交認知、社交溝通、社交動機及孤獨癥行為方式評分均低于對照組患兒，（P<0.05）;實驗組患兒執(zhí)行控制能力綜合反應控制指數(shù)與綜合注意力商數(shù)在治療后均高于對照組患兒（P<0.05）;實驗組患兒治療后孤獨癥行為感覺、交往、運動、語言、自理評分低于對照組患兒（P<0.05）;孤獨癥行為、執(zhí)行控制能力、社交能力、運動能力總體相關(guān)系數(shù)在0.315-0.867（P<0.01）之間，其中運動能力和執(zhí)行控制能力的相關(guān)系數(shù)最大0.867（P<0.01）。結(jié)論：針對孤獨癥兒童，運動能力與行為、社交及執(zhí)行能力均具有一定相關(guān)性，且運動能力孤獨癥執(zhí)行控制能力的影響最大;精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練能夠有效提升其運動能力，改善患兒的社交功能、執(zhí)行控制能力，改善孤獨癥行為，值得應用。

關(guān)鍵詞：精細運動; 感統(tǒng)訓練; 孤獨癥; 運動能力

中圖分類號：R493? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ?文章編號：1006-3315（2021）12-135-006

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是臨床上常見的疾病，屬于神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病的一種，其主要臨床表現(xiàn)為社交溝通缺陷以及刻板、局限性行為[1]。近期文獻顯示，中國兒童ASD患病率為26.5/10000（95%CI=17.19/10000～40.84/10000[2]，全球范圍內(nèi)目前ASD患病率逐年升高，嚴重影響患兒生長發(fā)育[3]，給家庭及社會帶來極重的負擔[4]。由于孤獨癥患兒存在社會交往功能障礙，很容易對其學習生活與人際關(guān)系產(chǎn)生負面影響，79%的孤獨癥兒童還存在不同程度的大肌肉運動異常、動作協(xié)調(diào)性差、精細運動障礙等運動功能障礙[5]，進而加重孤獨癥癥狀。精細動作技能是指通過機體手部的小肌肉或小肌肉群進行的運動，它能夠完成難度較大的動作，或者更為精準的行為，從而更好地進行生活和工作。通常來講，兒童的精細動作往往是先天性的條件反射[6]，而隨著機體的發(fā)育和成長，隨著大腦的發(fā)育和成熟，其精細動作技能也漸趨提升[7]。精細動作技可以節(jié)約更多的時間，在提升效率的同時，節(jié)省資源，從而更好地認知生活，感受生活?？梢哉f精細動作技能與認知功能息息相關(guān)，并且兩者相輔相成。研究發(fā)現(xiàn)，精細動作技能能夠?qū)W業(yè)成績進行預測，尤其是閱讀和數(shù)學成績，因為精細動作技能和認知發(fā)展的關(guān)系是大腦發(fā)育的關(guān)鍵和重點，也是基礎，因為這兩者均是由大腦的小腦和前額葉控制的[8]。因此，一旦臨床出現(xiàn)精細動作的異常，那么要對大腦的損傷部位進行修復，也需要對患者的精細動作進行訓練，涵蓋聽覺、視覺、基礎感覺、平衡、空間等多個維度和層面，對大腦起到刺激作用，從而促進腦神經(jīng)細胞發(fā)育和康復。本次研究旨在針對精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練的臨床作用展開分析，納入60名孤獨癥患兒，以隨機對照原則，進行分組探討，內(nèi)容如下。

1.對象與方法

1.1對象

研究圍繞60例孤獨癥兒童患者展開，從2019年1月至2020年12月間樂山師范學院特殊兒童中心和成都中醫(yī)藥大學附屬四川康復醫(yī)院兒童康復中心收治的患兒納入研究對象，利用計算機數(shù)字隨機模型將患者分為兩組：對照組（常規(guī)藥物治療）+實驗組（精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練治療），統(tǒng)計學分析結(jié)果顯示無基礎資料差異（P>0.05），兩組患者之間可以進行比較。年齡：實驗組最低4歲，最高8歲，平均（6.23±0.44）歲，對照組最低4歲，最高8歲，平均（5.95±0.58）歲;性別：男性：實驗組19例，對照組18例，女性：實驗組11例，對照組12例。

患者納入標準：（1）患者年齡不低于4歲;（2）結(jié)合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[9]第5版（DSM-5）、國際疾病分類第10版[10]（International Classification of Diseases-10，ICD-10）中的診斷標準;（3）無嚴重基礎性疾病;（4）語言功能發(fā)育正常;患者排除標準：（1）全面發(fā)育遲緩患者;（2）心血管病、腦血管及相關(guān)疾病患者;（3）言語、語言發(fā)育障礙患者;（4）嚴重軀體疾病患者。

本研究經(jīng)樂山師范學院倫理委員會審批（審批號：[2019]第001號），所有參與康復訓練患兒均以家長知情同意為前提，所有患兒資料進行統(tǒng)一管理和保密，僅為本次研究所用。

1.2方法

1.2.1干預過程

對照組藥物治療：取鹽酸哌甲酯控釋片（美國ALZA公司，H20050081，規(guī)格15*18mg）予以患者口服，每日1次，每次1片。

實驗組精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練：（1）精細運動包括：1）投遞訓練：主要是將小物體投入到相應的容器當中，要準確，并且精細，物品最好選取金屬材質(zhì)的，不容易損壞，并且在落入時會發(fā)生聲響，可以刺激兒童的聽覺，從而引發(fā)他們的興趣，使得他們愿意重復的進行相關(guān)的程序。物體最開始可以選取較大的體積，逐漸過渡到較小的體積，比如最開始可以采用罐頭盒，后期改為小瓶子、葡萄干等等;2）穿引訓練：采用鐵絲或者電線等，指導患者進行穿珠子、扣子等的練習，告知患者如何算成功穿引，反復多次的練習，可以對患者的雙手協(xié)調(diào)、手眼協(xié)調(diào)等進行鍛煉，使得其活性大大增加;3）翻揭訓練：與患者一起看畫冊或像冊等，鼓勵患者自己翻，主要在于翻頁的過程，可以對患者的手指力和腕力進行練習;4）撕扯搓揉訓練：材料為用過的紙、過時的書、畫等，讓患者去撕扯，撕的越碎就越好，在撕扯過程中鍛煉孤獨癥幼兒手指技巧，提升其兩手的拇指、食指之間的捏力。還可以將較硬材質(zhì)的書或者紙等讓患者揉搓，不僅可以訓練其手指的靈活性，還能夠鍛煉患兒的腕力;5）挾物訓練：將豆粒、石子、花生米等放置在一個較淺的容器當中，讓患者采用鑷子或筷子將其夾取，放在盒子外，之后再將其夾取放置在盒子當中，如此反復地進行練習，可以在后期將物體逐漸變小，增加量;6）擰旋訓練：材料為用過的瓶子，讓患者反復地擰瓶蓋，擰完后蓋上，之后再擰下來;7）撥算盤訓練：材料為算盤，讓患者用手把算珠撥上撥下，可以一個一個地撥，也可以一排一排地撥，并且兩只手均要進行操作，可以先后操作，也可以同時操作;8）揉面訓練：材料為面粉、水和盆子，讓患者進行和面的操作，并且揉好后，添加染色劑，使得染色劑的分布均勻，之后將面團捏成不同的樣子，比如小狗小兔子等等。（2）感覺統(tǒng)合訓練包括：前庭平衡感的訓練、本體感的訓練、觸覺訓練。1）前庭平衡覺：前庭平衡覺主要體現(xiàn)在站立和坐姿方面，前庭平衡覺不足時，患者的安定和視覺專注會受到很大影響。主要體現(xiàn)在動作方面、認知概念方面以及情緒方面三個維度，第一個維度中，主要是大小肌肉平衡及協(xié)調(diào)發(fā)展，第二個維度當中，主要是建立空間感、方向感及距離感，還有建立身體概念，第三個維度中，主要體現(xiàn)在建立安全感、有穩(wěn)定的情緒、有適應環(huán)境控制的自信方面。2）本體覺：主要是用來改善患者的手腳笨拙方面，涵蓋動作方面、認知概念方面、情緒方面以及社交方面，第一個維度中，主要是提高大小肌肉的靈活度，完善身體動作;第二個維度中，主要是提高對身體概念的認識，增進對外界一些事物特性的認識，如重量、大小、形狀、軟硬、高低、胖瘦等;第三個維度中，主要是提高活動的自信;第四個維度中，主要是促進身體語言的發(fā)展。3）觸覺：主要表現(xiàn)在提升患者的高模仿能力上，從而表現(xiàn)出對食物的熱情性和興趣性，不僅有助于情緒的穩(wěn)定，還有助于心態(tài)的變化。涵蓋動作方面、認知概念方面、情緒方面以及社交方面，第一個維度中，主要是提高大小肌肉的靈活度及身體動作;第二個維度中，主要是提高增進對外界事物特性的認識，如形狀、大小、長短、組別等的概念;第三個維度中，主要是提高對新環(huán)境的適應能力和建立安全感;第四個維度中，主要是提高與他人建立互信關(guān)系，如擁抱、握手等。此外，行為矯正也是不可或缺的環(huán)節(jié)，要通過言語鼓勵和安慰患者，通過給予小禮物，提升患者的自主行為和配合的依從性，在治療的過程當中要及時地與患者家屬進行溝通，對訓練的結(jié)果進行反饋。

1.2.2測評工具

（1）運動能力評價方案[11]：采用TGMD-2測試量表進行評測，由美國Dale A.Ulrich博士編制于1985年，隨后經(jīng)過多輪的修改，形成TGMD-2量表。涵蓋兩個部分：①兒童身體移動的能力;②控制物體的能力[12]。

（2）社交能力評價方案：社交反應量表（Social Responsiveness Scale， SRS）是由Krug等學者編制的評價孤獨癥兒童社交能力的工作，其能夠?qū)純旱纳缃荒芰p害、輔助診斷孤獨癥以及對孤獨癥進行常規(guī)篩查。涵蓋社交知覺、社交認知、社交溝通、社交動機、孤獨癥行為五個維度內(nèi)容，評估分數(shù)越高，提示被測者社交能力越差[13]。

（3）執(zhí)行控制能力評估。執(zhí)行控制能力評估量表（Integrated Visual and Auditory Ccontinuous Performance Test，IVA-CPT）由江西偉思醫(yī)療科技有限責任公司生產(chǎn)，主要用于對受試者執(zhí)行控制能力進行評估[14]，通過對受試者的反復聽覺、視覺進行刺激，觀察遺漏、錯選、反應時間以及穩(wěn)定性4個認知病變，生成綜合反應控制指數(shù)（FRCQ）與綜合注意力商數(shù)（FAQ）。

（4）孤獨癥行為評估。孤獨癥行為評定量表（Autism Behavior Checklist，ABC）包含57項，每項評分賦值在0-4分，無表現(xiàn)則評定0分，有則計分，量表分為感覺、交往、運動、語言、自理五項因子，分別計分26分、38分、31分、25分，得分越高，患者孤獨癥狀越嚴重[15]。

1.2.3質(zhì)量控制

所有評定人員在開始評定前先在具有豐富的兒童康復工作經(jīng)驗的基礎上進行為期1個月的集中培訓;評定者與康復治療組中的康復治療師相互不知曉身份，且康復治療組中的康復治療師除了知曉自身的治療方案以外，不會被告知其他治療方案或分組情況;實驗前評定與實驗后評定是由同一批評定人員完成;所有評定過程均要求至少與患兒共同生活半年以上照顧者參與評定。

1.3統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計學分析由SPSS20.00統(tǒng)計學軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，經(jīng)檢驗所以數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相關(guān)性統(tǒng)計采用Pearson雙側(cè)相關(guān)。檢驗水準α=0.05。

2.結(jié)果

2.1干預前后孤獨癥兒童運動能力的變化

實驗組患兒運動能力立定跳、仰臥起坐、前滾翻規(guī)定時間完成指標高于對照組患兒，折返跑完成規(guī)定指標用時低于對照組患兒，（P<0.05）。見下表1：

2.2干預前后孤獨癥兒童社交能力的變化

治療后實驗組患兒的社交知覺、社交認知、社交溝通、社交動機及孤獨癥行為方式評分均低于對照組患兒，（P<0.05），見下表2：

2.3干預前后孤獨癥兒童執(zhí)行控制能力的變化

實驗組患兒執(zhí)行控制能力綜合反應控制指數(shù)與綜合注意力商數(shù)在治療后均高于對照組患兒，（P<0.05）。見下表3：

2.4干預前后孤獨癥兒童孤獨癥行為的變化

實驗組患兒治療后孤獨癥行為感覺、交往、運動、語言、自理評分低于對照組患兒，（P<0.05）。見下表4：

2.5運動能力與行為、社交及執(zhí)行能力相關(guān)性分析

由表5可知，孤獨癥行為、執(zhí)行控制能力、社交能力、運動能力總體相關(guān)系數(shù)在0.315-0.867（P<0.01）之間。其中，運動能力和執(zhí)行控制能力的相關(guān)系數(shù)最大0.867（P<0.01），說明本研究中運動能力與行為、社交及執(zhí)行能力均具有一定相關(guān)性，且運動能力孤獨癥執(zhí)行控制能力的影響最大。

3.討論

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）雖然在臨床上比較常見，但是病情較為嚴重，并且該病屬于智力障礙的一種形式，嚴重影響患者的身體健康和身心發(fā)育，也牽動著整個家庭，牽動著父母的情緒和心情。目前臨床研究表明，孤獨癥譜系障礙的誘發(fā)因素較多，但是其發(fā)病機制尚不明確，也尚未發(fā)現(xiàn)有效的治療措施[16]。臨床數(shù)據(jù)表明，孤獨癥譜系障礙的發(fā)病率逐年升高，不僅對患者的成長和發(fā)育產(chǎn)生影響，還會對患者的學習、社交等多個領域產(chǎn)生影響，從而影響患者的一生，造成嚴重的后果。目前臨床對于孤獨癥譜系障礙的治療以藥物為主，但是效果不佳，并且沒有根治的方法，這也大大增加了臨床治療孤獨癥譜系障礙的難度。隨著患者年齡的增加，很多患者會逐漸表現(xiàn)為恐懼等不同的負面心理，因此，臨床認為對孤獨癥譜系障礙的治療應當越早越好，除了藥物治療之外，物理治療也成為臨床關(guān)注的重點環(huán)節(jié)。臨床眾多藥物當中，哌甲酯即是治療孤獨癥的一種常用藥物，該藥物能夠?qū)装奉惿窠?jīng)遞質(zhì)進行阻斷。有研究指出，哌甲酯能夠?qū)和膱?zhí)行功能進行改善，進而緩解患者的注意力不集中、多動、沖動癥狀[17、18]。

近年來，隨著心理病理學、神經(jīng)認知、腦影像以及遺傳學的進步，學者對孤獨癥的治療產(chǎn)生了新的認知[19-21]：除藥物干預外，物理性的矯正訓練也十分重要。有研究將感覺統(tǒng)合訓練用于孤獨癥患兒康復中，取得較好效果[22]。本次研究針對實驗組患兒提出了精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練治療方案，其中精細運動主要指手指動作、雙手協(xié)作、手眼協(xié)調(diào)、抓握力量以及手腕靈活及穩(wěn)定，精細運動憑借手以及手指等部位的小肌肉或小肌肉群的運動，盡可能完成日常完不成的動作或者行為，從而在心理行為等不同的維度提升患者的感知能力，社交能力，逐漸的提升患者的自信能力和生活品質(zhì)，更好地面對治療和練習，從而鍛煉其靈活性、準確性，提高手眼協(xié)調(diào)能力，手指、雙手、手眼、手腕的協(xié)調(diào)能力，提升患兒的專注度，在大腦皮層建立更多的神經(jīng)聯(lián)系，改善孤獨癥癥狀，所以精細動作能夠促進兒童探索行為，且與個體認知能力有關(guān)，早期精細運動技能的正常發(fā)育和有效發(fā)展有利于腦結(jié)構(gòu)及功能成熟，并能促進個體認知系統(tǒng)的發(fā)展，對個體適應生存及自身發(fā)展具有重要意義[23];感統(tǒng)訓練是一種新型矯正訓練模式，其通過多種運動與游戲，改善機體的視聽、家庭、觸覺以及本體感受，在引導患兒完成感統(tǒng)訓練的過程中，能夠充分在訓練中引導患兒作出各種反應，疏通神經(jīng)通路，改善患兒的環(huán)境適應力。并且結(jié)合集體訓練環(huán)節(jié)，在訓練過程中鍛煉患兒的社交能力，團結(jié)協(xié)作能力，促進患兒走出孤獨陰影，健康陽光地成長[24-26]。本研究將精細運動與感統(tǒng)訓練相結(jié)合，一方面是基于孤獨癥兒童的感知覺特點，利用孤獨癥兒童較好的視覺線索捕捉和理解能力進行形象直觀思維為主的學習模式，可以更好地完成精細動作訓練任務，另一方面也在不同程度上促進其手眼協(xié)調(diào)能力的發(fā)展。

經(jīng)康復評定分析，實驗組和訓練組治療效果顯示：經(jīng)過2年康復訓練，實驗組患兒運動能力、社交執(zhí)行控制能力、社交能力治療效果優(yōu)于對照組，表明自閉癥兒童在經(jīng)過精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練后，干預效果比較明顯。蘇霍姆林斯基說過：“兒童的智慧在他的手指尖上?！币皇谴竽X能指導手完成許多精細的動作，二是手的操作又能促使腦部進一步發(fā)育。通過運動能力與行為、社交及執(zhí)行能力相關(guān)性分析均具有一定相關(guān)性，且運動能力和執(zhí)行控制能力的相關(guān)系數(shù)最大。動作能力在一定程度上代表兒童的智力發(fā)展，腦的發(fā)育是神經(jīng)心理發(fā)育的重要基礎，在高級智能活動中感覺統(tǒng)合不可缺少，是促進小兒神經(jīng)心理發(fā)育的重要前提，神經(jīng)系統(tǒng)的優(yōu)先發(fā)育保證了機體各種生理、運動、語言、行為發(fā)展的需要[27]。本次研究感覺統(tǒng)合訓練的關(guān)鍵是讓兒童感受視、聽、嗅、前庭、肌肉、關(guān)節(jié)、皮膚觸摸等多種刺激，然后將這些刺激和運動結(jié)合起來，涉及到大腦、軀體和心理三者之間相互聯(lián)系，通過相結(jié)合的訓練方式，既能增強兒童的自信心及自我控制能力，同時通過對軀干控制訓練，達到大腦、軀體與心理的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一[28]，也大大改善了孤獨癥行為。

綜上，針對孤獨癥兒童患者，精細運動結(jié)合感統(tǒng)訓練對提升其運動能力，改善患兒的社交功能、執(zhí)行控制能力，改善孤獨癥行為效果顯著。但是本次研究也存在一定的不足之處，包括樣本量較少，干預治療時間較短等，因此希冀于今后擴大樣本量，并針對患兒進行長期跟蹤記錄來提升研究的可信度。

基金項目：四川省首批地方普通本科高校應用型示范課程《特殊兒童動作康復》;四川特殊教育發(fā)展研究中心項目（SCTJ-2021-D-15）

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