溫文星 鄧永上 黃秀琴

[摘要]?目的 探討股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復手部創(chuàng)面伴動脈缺損的效果。方法 選取手部創(chuàng)面伴動脈缺損病人70例，隨機分成兩組，各35例。觀察組行股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復創(chuàng)面，對照組行游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復。觀察兩組病人療效及不良反應情況，檢測兩組病人手術(shù)前后血標本紅細胞沉積率（ESR）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）含量。結(jié)果 觀察組、對照組總有效率分別為94.29%、80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.620，P<0.05）。兩組病人手術(shù)后血標本ESR、hs-CRP和PCT含量較手術(shù)前升高，且觀察組治療前后差值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.299～22.750，P<0.01）。觀察組不良反應發(fā)生率為11.43%，對照組為22.86%，兩組比較差異有顯著性（χ2=4.188，P<0.01）。結(jié)論 股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復手部創(chuàng)面伴動脈缺損效果好，且機體炎癥反應程度較輕，更利于病人康復。

[關(guān)鍵詞]?手損傷;動脈;外科皮瓣;治療結(jié)果

[中圖分類號]?R622.12

[文獻標志碼]?A

[文章編號]?2096-5532（2021）04-0601-04

手是人們?nèi)粘；顒邮褂米顝V泛的器官，同時也是最易受損部位。在人們?nèi)粘９ぷ骱蜕钪?，手部承擔了大多?shù)精細活動，手部結(jié)構(gòu)比較復雜，若出現(xiàn)損傷易導致功能障礙[1-2]。另外，手部外傷在導致軟組織損壞時還常伴隨主要動脈缺損，指體出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，臨床對病人行一期皮瓣移植修復同時行血管循環(huán)重建才可確保指體存活。目前，對手部損傷病人多采用骨間后動脈游離穿支皮瓣手術(shù)修復，但存在供區(qū)瘢痕容易暴露、皮瓣寬度小等缺點[3-4]。股前外側(cè)Flow-through皮瓣[5]修復創(chuàng)面有以下主要優(yōu)點：①股前外側(cè)皮瓣供區(qū)位置隱蔽，不需切取供區(qū)的主干血管，對供區(qū)功能影響較小[6];②手術(shù)操作相對容易，操作技術(shù)較為成熟，且此區(qū)域皮瓣的臨床應用范圍寬廣;③可以在修復創(chuàng)面的同時修復主干血管缺損，重建肢體血液循環(huán);④可以根據(jù)創(chuàng)面修復的需求個性化設(shè)計皮瓣等[7]?；诖耍疚膶?0例手部創(chuàng)面伴動脈缺損病人分別采用股前外側(cè)Flow-through皮瓣及腹壁下動脈穿支皮瓣修復，探討股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復手部創(chuàng)面伴動脈缺損效果，為臨床手部創(chuàng)面伴動脈缺損的修復提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

2014年1月—2017年10月，選取于本院接受治療的手部創(chuàng)面伴動脈缺損病人70例，男56例，女14例;年齡18～45歲，平均（32.0±4.5）歲。排除繼發(fā)性高血壓及合并意識障礙、出血性疾病、凝血障礙者。隨機分成觀察組和對照組，各35例。兩組病人一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、致傷原因及受傷部位等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，病人或家屬知情并簽署同意書。

1.2?治療方法

1.2.1?觀察組?行股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復。①受區(qū)處理：臂叢神經(jīng)阻滯結(jié)合連續(xù)硬膜外麻醉，徹底清除創(chuàng)面，去除失活組織，修復神經(jīng)、骨、肌腱等，依次找出并標記受區(qū)遠端動脈斷端和近端預吻合動靜脈，測量遠端需吻合動脈位置、數(shù)量及血管蒂長度。②設(shè)計、切取皮瓣：選取髂骨中點外側(cè)與髂骨上棘連線的中點，使用多普勒血流探測儀檢測周邊股前外側(cè)皮瓣供區(qū)的穿支狀況，對受區(qū)形狀、大小進行測量，皮瓣上1/3位于旋股外側(cè)的動脈第一穿支點近端，內(nèi)1/3位于此點的內(nèi)側(cè)，皮瓣面積較受區(qū)面積大10%左右。沿著皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開至深筋膜淺層，解剖股前外側(cè)皮神經(jīng)，鈍性分離股外側(cè)肌與股直肌肌間隙，向內(nèi)牽引股直肌，顯露股中間肌，標記旋股外端靜脈降支主干，向外牽引皮膚和闊筋膜，尋找旋股外側(cè)動脈第一穿支點，如果皮瓣較長，則向遠端或者近端繼續(xù)尋找第二、第三穿支。然后以會師法分別自主干和入皮點向中間游離血管蒂，結(jié)扎肌穿支。穿支位置將闊筋膜穿支入皮0.5 cm橫行切開，再依次切開皮瓣剩余皮膚，游離闊筋膜表層皮瓣及皮瓣周邊1～2 cm闊筋膜穿支。以穿支點為中心，確保血運良好，依據(jù)受區(qū)所需長度將血管蒂斷開。③移植：將皮瓣移動至受區(qū)，固定受區(qū)創(chuàng)緣和皮瓣，血管蒂近端和頭靜脈、鼻煙窩位置行橈動脈靜脈吻合，再吻合旋股外緣動脈降支遠端和手部動脈斷端，縫合橈神經(jīng)淺支和外側(cè)皮神經(jīng)，縫合闊筋膜。

1.2.2?對照組?應用游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復。病人連續(xù)硬膜外麻醉后取平臥位，標記皮瓣數(shù)量，分開腹直肌，游離血管蒂，分離腹壁動脈后行結(jié)扎處理，繼而行手部創(chuàng)面覆蓋修復。

兩組病人術(shù)后均臥床1周，局部行消毒、熱護理，制動患肢，行抗凝血、抗感染、抗痙攣等對癥治療。隨訪6個月。

1.3?觀察指標

1.3.1?療效判定?根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]，病人手部功能活動度達到健側(cè)85%及以上，植皮部位彈性及色澤良好，血供充足為顯效;病人手部功能活動度達到健側(cè)50%～84%，植皮部位彈性、色澤及血供基本正常為有效;病人手部功能活動度低于健側(cè)50%，植皮沒有存活為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2?酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測?分別采集兩組病人手術(shù)前及手術(shù)后靜脈血各6 mL，應用ELISA試劑盒（北京東亞免疫研究所）檢測超敏C反應蛋白（hs-CRP）及降鈣素原（PCT）的含量。同時檢測兩組病人手術(shù)前后的紅細胞沉降率（ESR）。

1.4?統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以X2±s表示，數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)?果

2.1?兩組病人臨床療效比較

觀察組總有效率為94.29%，對照組為80.00%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.620，P<0.05）。見表2。

2.2?兩組病人手術(shù)前后血標本ESR及hs-CRP、PCT含量比較

手術(shù)后兩組病人血標本ESR及hs-CRP、PCT含量均較手術(shù)前顯著升高，且觀察組治療前后差值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.299～22.750，P<0.01）。見表3。

2.3?兩組病人不良反應比較

術(shù)后隨訪6個月，觀察組病人中1例發(fā)生功能障礙，1例皮膚脫落，2例疼痛，不良反應總發(fā)生率為11.43%;對照組病人中2例發(fā)生功能障礙，3例皮膚脫落，3例疼痛，不良反應總發(fā)生率為22.86%，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.188，P<0.01）。

3?討?論

臨床手部創(chuàng)面修復方法較多，既往使用腹部帶蒂皮瓣或者前臂逆行島狀皮瓣修復，手術(shù)操作比較簡單，無需吻合血管，但有一定缺點與局限性[9-10]。前臂逆行島狀皮瓣僅適合掌部單一損缺修復，對于手掌背側(cè)聯(lián)合創(chuàng)面、不規(guī)則創(chuàng)面及手指創(chuàng)面修復困難，且供區(qū)瘢痕位于日常暴露區(qū)域內(nèi)，對前臂美觀造成影響[11-13]。腹部帶蒂皮瓣無法行血管橋接，對病人上肢血管循環(huán)護理與觀察不方便，且病人病程較長，需要二次斷蒂手術(shù)。而股前外側(cè)皮瓣解剖比較恒定、供區(qū)隱蔽，不會犧牲主干血管且切除面積較大，能夠依據(jù)病人受區(qū)創(chuàng)面來設(shè)計，特別是對手部不規(guī)則創(chuàng)面有優(yōu)勢[14-17]。

股前外側(cè)Flow-through皮瓣血管蒂橋連接動脈重建患肢的血管循環(huán)，可減少吻合并縮短手術(shù)時間，使其通暢率提高。在清創(chuàng)時依次找出遠端手臂肢體靜脈斷端與近端預吻合動靜脈并標記，對遠端吻合口動脈位置及數(shù)量、血管蒂長度進行測量。另外，在選取皮瓣時，依據(jù)病人受區(qū)內(nèi)所需要的遠位置游離并切斷旋股較大肌穿支及外側(cè)動脈內(nèi)側(cè)支以備用。旋股外側(cè)動脈同時伴行靜脈可同時對缺損靜脈進行橋接，若需動脈橋接可在掌側(cè)設(shè)計血管蒂，若需靜脈橋接可在背側(cè)設(shè)計血管蒂;若需同時橋接動靜脈，可在顯微鏡下將血管蒂動靜脈小心分離，保留兩條靜脈間主要聯(lián)絡(luò)支，靜脈放置在背側(cè)和對應血管吻合，動脈則放置在掌側(cè)，在對血管吻合時，要將血管蒂張力調(diào)整好，以避免迂曲或者張力過大[18-19]。本文研究顯示，觀察組、對照組的總有效率分別為94.29%、80.00%，術(shù)后隨訪6個月，觀察組不良反應總發(fā)生率為11.43%，對照組為22.86%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，說明股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復效果理想，且病人并發(fā)癥少。

hs-CRP為人體急性反應蛋白，受到創(chuàng)傷或者感染后人體內(nèi)其含量快速升高，為炎性反應高能預警因子[20]。ESR為一定條件下紅細胞沉降速度，正常人體內(nèi)其值波動很小;但在病理情況下，其檢測值會快速升高。本文研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組病人血標本ESR及hs-CRP、PCT含量均較手術(shù)前顯著升高，且觀察組升高幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，說明股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復不會對主要動脈造成損傷，病人體內(nèi)炎癥反應比較輕。但該術(shù)式也存在一定缺點：①股前外側(cè)皮瓣質(zhì)地、顏色與手掌側(cè)和手指掌側(cè)的皮膚有一定差異;②術(shù)后持物時存在皮膚活動度大的缺陷;③由于血管蒂長度有限，此皮瓣不適合修復伴手指中遠節(jié)動脈缺損創(chuàng)面。

股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復手部創(chuàng)面伴動脈缺損的適應證：①手部遠端血供完全消失，均主張急診一期應用該技術(shù)，但對于手部遠端尚殘留有部分血供的病人，部分學者建議二期修復[21];②手部皮膚軟組織缺損合并主干血管缺損或栓塞，在修復創(chuàng)面的同時一期重建主干血管的連續(xù)性;③開放性手部骨折的早期保指。該手術(shù)的注意事項：①在分離股前外側(cè)皮瓣中旋股外動脈降支時，盡可能多保留血管遠端長度，適當保留其近端較粗大的通往股直肌或股中間肌的分支，以備受區(qū)血管吻合選擇;②對于手部有長段損傷的病人，在切取大隱靜脈同時對另一條血管進行重建;③受區(qū)血管解剖至正常血管，正常血管管壁富有彈性，內(nèi)膜完整，有正常血流且近端射血有力;④受區(qū)創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)對保證手術(shù)的成功至關(guān)重要，必要時可對間生態(tài)組織采取過度清創(chuàng)的處理方式，以減少術(shù)后因組織壞死而發(fā)生創(chuàng)面感染及吻合口栓塞的機會[22]。

綜上所述，采用股前外側(cè)Flow-through皮瓣修復手部創(chuàng)面伴動脈缺損，創(chuàng)面修復效果好且機體炎癥反應程度較輕，利于病人康復。

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（本文編輯?黃建鄉(xiāng)）