朱穎超，夏澤燕，毛進(jìn)，劉慧

東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院急診科，江蘇南京210009

急診創(chuàng)傷患者是急診科接診頻率較高的類(lèi)型，往往需要采取手術(shù)的方式進(jìn)行救治。在手術(shù)治療后，需要臥床休養(yǎng)較長(zhǎng)時(shí)間，方可確保傷口的良好愈合。但是對(duì)于急診創(chuàng)傷患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床，加之機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷的影響，導(dǎo)致其成為了下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis of lower extremity，DVT）的易發(fā)人群。下肢深靜脈血栓如果治療不及時(shí)會(huì)引起一系列后遺癥，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸹颊叻嗡ㄈ鴮?dǎo)致死亡[1-2]。因此，對(duì)于急診創(chuàng)傷患者在手術(shù)治療后，配合合理的護(hù)理干預(yù)，對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防有重要的意義[3-4]。綜合護(hù)理是在全面掌握患者病情的基礎(chǔ)上，開(kāi)展有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的全方位護(hù)理模式，最大程度上消除影響患者健康的不利因素，減少疾病給患者帶來(lái)的痛苦，對(duì)促進(jìn)患者獲得良好的康復(fù)效果，具有重要的意義[5]。該科室為了提高急診創(chuàng)傷患者下肢深靜脈血栓的護(hù)理水平，方便選取2019年3月—2020年6月該院收治的114例急癥創(chuàng)傷患者為例，實(shí)施了綜合護(hù)理干預(yù)，收效甚佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的急診創(chuàng)傷患者114例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n=57）和對(duì)照組（n=57）。研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。其中觀察組患者男∶女為33∶24；年齡范圍25～79歲，平均年齡（43.12±6.06）歲。對(duì)照組患者男∶女為31∶26；年齡范圍23～77歲，平均年齡（42.78±7.53）歲?；举Y料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：因急診創(chuàng)傷入院治療，并經(jīng)臨床明確診斷為急診創(chuàng)傷的患者；凝血功能正常的患者；對(duì)該次研究知情并同意的患者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙的患者；合并惡性腫瘤的患者；合并血液系統(tǒng)疾病的患者；合并精神疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)護(hù)理：①健康指導(dǎo)。由護(hù)理人員講解下肢深靜脈血栓形成的高危因素，危害性及其有效的預(yù)防措施，叮囑家屬要幫助患者進(jìn)行術(shù)后早期鍛煉。②肢體練習(xí)。護(hù)士協(xié)助患者完成足踝部功能鍛煉，指導(dǎo)其練習(xí)踝關(guān)節(jié)的伸屈和內(nèi)外翻轉(zhuǎn)活動(dòng)，15次/min，重復(fù)練習(xí)15次。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)練習(xí)，20次/min，重復(fù)練習(xí)20次。護(hù)理人員協(xié)助患者實(shí)施術(shù)后首次翻身，之后每2 h進(jìn)行1次。以上活動(dòng)每天至少2～3次。③病情觀察。密切關(guān)注患者的下肢皮膚色澤、溫度等指標(biāo)，高度警惕下肢深靜脈血栓的形成。

1.3.2 觀察組 綜合護(hù)理：①飲食護(hù)理。告知患者要嚴(yán)格控制每日飲食中脂肪、鹽類(lèi)、糖類(lèi)物質(zhì)的攝入，飲食宜以低脂肪、低糖、低鹽類(lèi)食物為主，且要多飲水，多食新鮮蔬菜水果，幫助患者降低血液粘稠度，改善下肢血液循環(huán)狀態(tài)。②用藥護(hù)理?；趙ells評(píng)分的深靜脈血栓形風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分來(lái)評(píng)估患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率?？偡郑?分為不太可能發(fā)生DVT，總分≥3分為很有可能發(fā)生DYT。對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)患者，無(wú)需特別措施，鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)；對(duì)于高?；颊咝杳芮斜O(jiān)測(cè)下肢的皮膚顏色、溫度，一旦發(fā)現(xiàn)患者患肢皮膚出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、皮膚蒼白、足背動(dòng)脈不可觸及等癥狀，要謹(jǐn)慎考慮是否為下肢深靜脈血栓。給予患者抗血栓梯度壓力帶或充氣壓力泵輔助治療等手段，來(lái)預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成[7-8]。對(duì)患者進(jìn)行注射治療時(shí)，盡量選擇皮下注射的方式，同時(shí)遵醫(yī)囑給予患者普通肝素或低分子肝素以及口服抗凝劑等方式進(jìn)行抗凝。在進(jìn)行皮下注射時(shí)，要選擇下腹部?jī)蓚?cè)，且注意注射不宜過(guò)深，注射完畢后不可對(duì)注射部位進(jìn)行揉搓，避免引起出血、血腫情況。③保護(hù)血管內(nèi)膜。人體靜脈內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞表面存在有大量肝素，能夠抑制血小板的粘附，從而發(fā)揮抗凝作用。因此，護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行穿刺操作的過(guò)程中，禁止在在下肢進(jìn)行有創(chuàng)操作，靜脈輸液時(shí)選擇較細(xì)的針頭，且盡量一次性穿刺成功，避免在同一部位進(jìn)行多次的反復(fù)穿刺，盡量縮短止血帶綁扎時(shí)間，以此來(lái)保護(hù)血管內(nèi)膜，避免其遭到破壞，使其自身的抗凝作用受損。⑤運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后1～2 h內(nèi)幫助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸（踝泵運(yùn)動(dòng)）和內(nèi)外旋鍛煉，可每隔2 h練習(xí)1次。指導(dǎo)患者取平臥位，使膝關(guān)節(jié)伸展與床面貼合，鍛煉股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，之后可進(jìn)行抬臀活動(dòng)，用上肢肘關(guān)節(jié)和下肢健側(cè)足部作為身體支撐點(diǎn)，略微使臀部抬高進(jìn)行活動(dòng)。在鍛煉膝關(guān)節(jié)做屈膝和伸膝運(yùn)動(dòng)時(shí)，要在患者膝關(guān)節(jié)下方放置軟枕，使膝關(guān)節(jié)稍微彎曲繃緊股四頭肌，然后把足跟向上抬起，堅(jiān)持5 s后放下，可在早中晚3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行鍛煉。指導(dǎo)患者練習(xí)直腿抬高的功能訓(xùn)練，讓患者腳背用力向上勾的動(dòng)作，再用力將腿繃直，然后將整條腿向上抬起，保持5～10 s放下，每次做20個(gè)為一組，每日練習(xí)3～5組為宜。對(duì)于截癱患者則給予肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)[6-7]。⑥心理護(hù)理?；颊咭蚴艿絼?chuàng)傷的影響導(dǎo)致其入院后會(huì)出現(xiàn)一系列的不良情緒，容易出現(xiàn)激動(dòng)，甚至是抵觸治療的情況。因此，護(hù)士要加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，首先要安撫患者的情緒，并告知其入院治療的必要性和重要性，獲得患者的理解和配合。其次根據(jù)患者的文化程度，向其介紹疾病的治療方法、目的和意義，臨床診斷及預(yù)后效果等。最后在進(jìn)行每一項(xiàng)臨床護(hù)理操作和治療時(shí)，都要做好與患者及其家屬的溝通工作，使患者能夠積極地面對(duì)臨床治療，提高其配合度[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

①凝血水平：分別在護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后檢測(cè)患者的血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）和D-二聚體水平，據(jù)此評(píng)估患者的凝血狀態(tài)；②生存質(zhì)量評(píng)分：主要分為生理、心理、環(huán)境、社會(huì)功能4個(gè)方面，每個(gè)方面滿分100分，生存質(zhì)量和得分呈正比；③護(hù)理滿意度：應(yīng)用該院自制護(hù)理滿意度表，分為不滿意、基本滿意、滿意3個(gè)選項(xiàng)，計(jì)算護(hù)理滿意度；④下肢深靜脈血栓發(fā)生率：對(duì)下肢深靜脈血栓人數(shù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)算發(fā)生率。診斷標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢測(cè)深靜脈異常擴(kuò)張、探頭壓迫后不能完全變癟、深靜脈血流信號(hào)消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)比較

護(hù)理前，兩組患者PT、APTT、D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，觀察組患者凝血指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者凝血指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）t值P值PT（s）干預(yù)前 干預(yù)后APTT（s）干預(yù)前 干預(yù)后10.32±1.62 10.37±1.63 0.164>0.05 16.14±1.24 14.48±1.25 7.117<0.05 18.09±1.11 18.05±1.19 0.185>0.05 34.37±1.19 30.36±1.13 18.448<0.05 D-二聚體（mg/L）干預(yù)前 干預(yù)后1.23±0.33 1.24±0.35 0.156>0.05 0.22±0.02 0.44±0.05 30.843<0.05

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較

護(hù)理滿意度，觀察組98.25%高于對(duì)照組的71.93%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

2.3 兩組生存質(zhì)量比較

生存質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分比較，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較[（±s），分]

組別生理心理環(huán)境 社會(huì)功能觀察組（n=57）對(duì)照組（n=57）t值P值86.17±1.98 74.39±2.11 30.736<0.05 89.04±2.15 75.02±2.43 32.623<0.05 79.18±2.64 64.33±1.84 34.840<0.05 83.69±3.04 73.11±3.57 17.035<0.05

2.4 兩組下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

觀察組和對(duì)照組分別有2例、15例患者發(fā)生下肢深靜脈血栓。觀察組發(fā)生率3.51%（2/57）顯著低于對(duì)照組26.32%（15/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.683，P＜0.05）。

3 討論

急診創(chuàng)傷手術(shù)后患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓是常見(jiàn)并發(fā)癥之一。引起下肢深靜脈血栓的原因是由于靜脈血在下肢深靜脈內(nèi)出現(xiàn)凝集后形成血栓，導(dǎo)致下肢靜脈血液回流阻滯不暢。

患者一旦發(fā)生下肢深靜脈血栓，則會(huì)表現(xiàn)出下肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起患者下肢功能障礙。下肢深靜脈血栓的病情比較復(fù)雜，變化較大，血栓存在較大的脫落風(fēng)險(xiǎn)，一旦血栓脫落隨血液循環(huán)進(jìn)入肺部，極易引發(fā)肺栓塞，而肺栓塞是臨床上常見(jiàn)的一個(gè)致死因素[9-10]。由此可見(jiàn)，對(duì)于急診創(chuàng)傷患者，在其手術(shù)后采取有效的護(hù)理手段，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，具有重要的臨床意義[11-12]。

綜合護(hù)理干預(yù)是一種臨床廣泛認(rèn)可的護(hù)理模式，在臨床中獲得了良好的應(yīng)用效果。其核心理念是“以患者為中心”，充分體現(xiàn)了人文主義精神，采取程序化、系統(tǒng)化、全方位的護(hù)理措施，將責(zé)任制護(hù)理和小組護(hù)理的優(yōu)勢(shì)有效結(jié)合。用專業(yè)的護(hù)理最大程度降低疾病給患者帶來(lái)的痛苦，從而使患者獲得最佳的護(hù)理效果[13-14]。該次研究中，通過(guò)對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，并將其與實(shí)施常規(guī)護(hù)理的患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者凝血指標(biāo)、生存質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；護(hù)理滿意度，觀察組98.25%顯著高于對(duì)照組的71.93%，下肢深靜脈血栓發(fā)生率，觀察組3.51%顯著低于對(duì)照組26.32%（P＜0.05）。分析原因：在綜合護(hù)理干預(yù)過(guò)程中，圍繞預(yù)防下肢深靜脈血栓，采取了飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、保護(hù)血管內(nèi)膜、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理護(hù)理等多種護(hù)理措施，對(duì)患者開(kāi)展了全方位的護(hù)理干預(yù)，從生理方面和精神方面雙管齊下，最大程度上消除來(lái)自生理和心理方面可能會(huì)誘發(fā)下肢深靜脈血栓的高危因素，采取了多種有利于促進(jìn)患者血液循環(huán)、抗凝的護(hù)理措施，使患者術(shù)后的血液狀態(tài)得到有效的改善，達(dá)到從根本上預(yù)防其發(fā)生的目的。在楊志麗[15]的研究中，結(jié)果為觀察組護(hù)理滿意度、下肢深靜脈血栓發(fā)生率分別為95.0%、5.0%優(yōu)于對(duì)照組的77.5%、25.0%（P＜0.05）；且生活質(zhì)量評(píng)分，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。與該次研究結(jié)果一致。這一結(jié)果也充分表明，綜合護(hù)理干預(yù)有利于改善急診創(chuàng)傷患者術(shù)后凝血指標(biāo)，使下肢深靜脈血栓發(fā)生率有效降低，提高了患者的生活質(zhì)量，獲得了患者及家屬的高度認(rèn)可，在預(yù)防下肢深靜脈血栓形成中表現(xiàn)出了極大的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[16]。

綜上所述，對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，可有效改善患者凝血狀態(tài)，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量。