黃啟康

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院手術(shù)室，福建福州350000

顱內(nèi)動脈瘤是指原始正常的腦動脈內(nèi)腔發(fā)生擴(kuò)大，進(jìn)而造成動脈壁出現(xiàn)瘤狀突出情況的疾病，患者主要表現(xiàn)為頭痛劇烈、惡心嘔吐、視力障礙等，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，且隨著疾病的發(fā)展，較易導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，危及生命[1]?，F(xiàn)臨床針對該病的手術(shù)治療中開顱夾閉術(shù)使用較為廣泛，通過對患者病灶部位進(jìn)行結(jié)扎，達(dá)到最終緩解病情的效果，但值得注意的是，該手術(shù)治療過程中，沖洗液溫度對腦血管及周圍組織具有一定刺激性，理想溫度的沖洗液可在一定程度上保證手術(shù)順利進(jìn)行的同時，降低術(shù)后腦血管痙攣（CVS）發(fā)生率，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]。目前，有關(guān)該手術(shù)中使用不同溫度沖洗液對手術(shù)結(jié)果的影響報道較少，因此，該研究旨在探究2017年1月—2018年12月于該院接受治療的102例顱脈動脈瘤患者開顱夾閉術(shù)中應(yīng)用等體溫與室溫沖洗液的護(hù)理效果對比，并取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取于該院接受治療的102例顱內(nèi)動脈瘤患者為受試對象，隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，各51例。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]、臨床狀態(tài)分級[4]（Hunt-Hess分級）等一般臨床資料比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)顱腦CT、數(shù)字減影血管造影（DSA）等檢查，符合顱脈動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②年齡18~59歲者；③自愿簽署知情同意書者；④具有手術(shù)適應(yīng)證者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①復(fù)發(fā)性二次手術(shù)者；②合并傳染性系統(tǒng)疾病者；③發(fā)病至手術(shù)時間>72 h者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均實施開顱夾閉術(shù)，入室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，手術(shù)麻醉選擇氣管插管下進(jìn)行全麻，對照組患者術(shù)中給予等室溫的沖洗液進(jìn)行沖洗，室溫大概為22~25℃，維持沖洗液溫度均值為24℃；觀察組患者術(shù)前將沖洗液置入恒溫加熱箱中加熱，且從麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束期間使用輸液加熱器進(jìn)行維持，使其溫度保持在37℃，與體溫基本一致，進(jìn)行沖洗。兩組患者術(shù)中可通過麻醉效果監(jiān)測溫度變化。

1.2.2 指標(biāo)檢測方法 于術(shù)后7 d，采用經(jīng)顱多普勒檢測儀測定其大腦中動脈（MCA）收縮峰速度（Vs）、舒張期末血流速度（Vd）、平均速度（Vm）及搏動指數(shù)（PI）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后7 d血流動力學(xué)指標(biāo)，記錄術(shù)后14 d內(nèi)腦血管痙攣（CVS）發(fā)生情況，并于患者出院時評估其認(rèn)知功能及生活能力。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn)

①CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者經(jīng)治療后病情惡化，出現(xiàn)意識障礙及顱內(nèi)壓升高系列癥狀，產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，且排除再出血或急性腦積水，經(jīng)顱多普勒檢測其MCA、大腦前動脈（ACA）的血流速度≥120 cm/s，而大腦后動脈（PCA）的血流速度≥90 cm/s；②神經(jīng)功能[7]：出院時采用簡易精神狀態(tài)評定（MMSE）量表評估兩組患者神經(jīng)功能改善情況，該量表總分30分，得分＜27分的評估為認(rèn)知障礙；③生活能力[8]：出院時采用日常生活量表（ADL）評估兩組患者生活質(zhì)量，該量表包括軀體自理能力及工具性日常生活能力兩部分，其中軀體自理有包括上廁所、進(jìn)食、穿衣等6項，而工具性日常有包括打電話、購物、做家務(wù)等8項，采用4級評分，總分0~56分，得分＜14分為日常生活能力正常。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、沖洗液量比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而觀察組患者術(shù)后頭暈時間、疼痛時間、下床活動時間均明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后頭暈時間、疼痛時間、下床活動時間比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后頭暈時間、疼痛時間、下床活動時間比較（±s）

組別觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值手術(shù)時間（min）179.58±11.48 182.34±15.37 1.027 0.307術(shù)中出血量（mL）390.24±26.58 384.49±31.47 0.997 0.321沖洗液量（mL）2 110.12±186.34 2 079.14±154.26 0.915 0.363術(shù)后頭暈時間（d）3.25±1.06 5.36±1.24 9.237<0.001疼痛時間（d） 下床活動時間（d）2.34±0.96 3.25±1.14 4.360<0.001 3.48±1.28 5.34±1.36 7.112<0.001

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)后7 d，觀察組患者M(jìn)CA的Vs、Vd、Vm、PI均明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者M(jìn)CA的Vs、Vd、Vm、PI比較（±s）

表3 兩組患者M(jìn)CA的Vs、Vd、Vm、PI比較（±s）

組別Vs（cm/s）Vd（cm/s）Vm（cm/s） PI觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值117.86±32.65 86.29±22.04 5.723<0.001 50.26±19.73 42.62±15.17 2.192 0.031 70.76±6.29 61.11±7.09 7.271<0.001 1.64±0.86 0.75±0.17 7.250<0.001

2.3 兩組患者CVS發(fā)生率比較

術(shù)后14 d，觀察組CVS發(fā)生率為3.9%（2/51），顯著低于對照組的15.7%（8/51），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.991，P＜0.05）。

2.4 兩組患者M(jìn)MSE評分和ADL評分比較

出院時，觀察組患者M(jìn)MSE量表評分明顯高于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而ADL量表評分明顯低于同期對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE量表及ADL量表評分比較[(±s),分]

表4 兩組患者M(jìn)MSE量表及ADL量表評分比較[(±s),分]

組別MMSE ADL觀察組（n=51）對照組（n=51）t值P值28.12±1.08 26.67±1.06 6.843<0.001 23.14±2.12 26.98±2.27 8.829<0.001

3 討論

神經(jīng)外科手術(shù)中術(shù)野沖洗作為常規(guī)操作之一，其沖洗時間、沖洗劑量、沖洗液溫度均會對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生一定影響，研究顯示，長時間大劑量的沖洗生理鹽水不僅可提高病灶清潔度，還可維持組織內(nèi)濕潤[9]。現(xiàn)臨床治療顱內(nèi)動脈瘤主要采用血管內(nèi)栓塞或開顱夾閉術(shù)，后者適用于多數(shù)前交通動脈的顱內(nèi)動脈瘤體積小或造影不理想、痙攣嚴(yán)重等患者，且長以往研究顯示其長期隨訪再出血率較血管內(nèi)栓塞更低。但指的是注意的是，開顱夾閉手術(shù)術(shù)中載瘤動脈瘤等暴露于外，敏感度高，若沖洗液溫度控制不佳，加重對血管的刺激，進(jìn)而影響手術(shù)效果，增加術(shù)后CVS發(fā)生風(fēng)險[10]。

正常生理條件下，人體溫度是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，隨后經(jīng)過蒸發(fā)、傳導(dǎo)等無力方式散熱，開顱夾閉手術(shù)過程中可能存在以下原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)低體溫現(xiàn)象：①對患者顱腔進(jìn)行生理鹽水沖洗，進(jìn)而帶走人體大量熱量；②手術(shù)過程中體腔暴露于外面積大，時間長，散熱加快；③手術(shù)室溫度低，不利于患者維持熱量；④麻醉藥物同樣亦可對患者體溫產(chǎn)生間接性影響，患者表現(xiàn)出低體溫現(xiàn)象，心率迅速增快，而血壓大幅度下降，對生命體征影響較大。且外周血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮，血液粘稠度增高，可能引發(fā)手術(shù)部位感染等一系列并發(fā)癥發(fā)生，再者低體溫還對患者肝功能存在負(fù)面影響，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能障礙[11]。以往研究探討不同溫度的沖洗液對手術(shù)患者術(shù)中生命體征的影響已獲得良好效果，倪荔等[12]研究發(fā)現(xiàn)，對輸液輸血加溫并使用等體溫的沖洗液及保溫毯一系列保溫措施可有效減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)效果?；诖?，該研究通過對開顱夾閉手術(shù)患者術(shù)中沖洗液加熱，以降低低體溫風(fēng)險，保證手術(shù)順利進(jìn)行，并通過記錄術(shù)后指標(biāo)探究其對康復(fù)的影響。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、沖洗液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種溫度的沖洗液均不會增加術(shù)中大出血風(fēng)險，且對手術(shù)時間等無影響，而觀察組術(shù)后頭暈時間、疼痛時間、下床活動時間均明顯低于同期對照組，且血流狀態(tài)更穩(wěn)定，術(shù)后認(rèn)知功能更佳，表明等體溫的沖洗液更有利于顱內(nèi)動脈瘤患者實施開顱夾閉手術(shù)，不會增加術(shù)后CVS發(fā)生率，安全性更高。分析原因，可能是因為反復(fù)使用低于體溫的等室溫沖洗液沖洗術(shù)野可導(dǎo)致機(jī)體大量熱量散失，進(jìn)而促使體溫降低，引發(fā)生命體征變化，對血管刺激性增大，不利于預(yù)后?？芙涞萚13]學(xué)者研究中，前交通動脈瘤夾閉術(shù)術(shù)中應(yīng)用等體溫沖洗液沖洗液，其術(shù)后14 d的CVS發(fā)生率為3.0%，明顯低于等室溫沖洗的12.0%，與該研究結(jié)果中等體溫、等室溫分別進(jìn)行開顱夾閉手術(shù)術(shù)中沖洗的患者其術(shù)后14 d內(nèi)CVS發(fā)生率3.9%及15.7%較為相似。

綜上所述，開顱夾閉手術(shù)中使用等體溫的沖洗液更有利于顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后恢復(fù)，改善其血流動力學(xué)指標(biāo)，且不會增加術(shù)后CVS風(fēng)險，安全有效。