崔國軍

淄博礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院麻醉科，山東淄博255120

最新報道顯示，隨著我國居民生活條件改善、飲食結(jié)構(gòu)改變，輸尿管結(jié)石的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，給患者的生活和工作造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床常選用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石，雖然具有創(chuàng)傷小、碎石效果確切、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，但仍離不開良好的鎮(zhèn)靜效果和較寬的麻醉平面[2]。為了保證輸尿管中上段結(jié)石治療效果，該院從2018年2月—2019年2月行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者中隨機(jī)選取80例作為研究對象，并按隨機(jī)、雙盲、對照原則將其平均分組后予以連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉兩種不同的麻醉方法，取得了一定的研究成果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從在醫(yī)院行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管上段結(jié)石患者中隨機(jī)選取80例作為研究對象，并按隨機(jī)、雙盲、對照原則將其平均分組，其中連續(xù)予以硬膜外麻醉的40例患者設(shè)為對照組，予以腰硬聯(lián)合麻醉的40例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：入組患者均滿足《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中輸尿管中上段結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床癥狀（血尿、腎絞痛、膀胱刺激等）典型，有明確影像資料（靜脈腎盂造影、泌尿彩超、X線腹部平片等）；所有患者及家屬對該次研究了解并簽訂知情同意書；醫(yī)院倫理委員會討論通過此次研究并備案。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：出血傾向者或者凝血功能異常者除外；肝腎功能及心功能異常者除外；惡性腫瘤者除外。觀察組40例患者中男26例、女14例；患者年齡21~68歲，平均（45.4±6.3）歲。對照組40例患者中男27例、女13例；患者年齡20~69歲，平均（45.3±6.4）歲。觀察組和對照組患者一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 方法

觀察組和對照組患者入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者血壓、血氧、心率等指標(biāo)變化。觀察組患者采取左側(cè)臥位，從T12~L1椎間隙作硬膜外穿刺并向頭側(cè)置管4 cm左右，從L3~4椎間隙行腰麻穿刺給藥。成功行硬膜外腔穿刺后，去除針芯并將細(xì)腰穿針置入，當(dāng)有腦脊液流出時即給予2 mL的0.5%布比卡因注入。囑患者取平臥位，調(diào)整麻醉平面。手術(shù)時間不超過3 h者無需經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加麻醉藥物[5]。而對照組則連續(xù)予以硬膜外麻醉，具體為：進(jìn)針選取T12~L1椎間隙或者L1~2椎間隙，成功穿刺后，同對照組向頭側(cè)置管4 cm左右。囑患者采取平臥位，先給予5 mL的1%利多卡因，5 min后若患者未出現(xiàn)任何的藥物不良反應(yīng)，即將10~15 mL的左布比卡因分兩次給藥，給藥期間，注意每隔1~2 h即根據(jù)患者病情變化追加3~5 mL的左布比卡因，整個手術(shù)過程麻醉藥物總劑量控制在25~32 mL左右[6]?；夭》亢?，去枕平臥并注意觀察患者基礎(chǔ)生命體征變化。

1.3 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄觀察組和對照組患者麻醉指標(biāo)（感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間）變化[7]，以及麻醉期間并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，通過統(tǒng)計學(xué)軟件對比上述指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組麻醉指標(biāo)對比

觀察組患者感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間(4.42±1.28)、(10.68±4.22)、(17.78±2.11)min較對照組(5.66±1.41)、(13.93±5.78)min、(20.43±3.10)min明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 觀察組和對照組麻醉指標(biāo)對比[（±s）,min]

表1 觀察組和對照組麻醉指標(biāo)對比[（±s）,min]

組別感覺阻滯時間運(yùn)動阻滯起效時間感覺阻滯平面固定時間觀察組(n=40)對照組(n=40)t值P值4.42±1.28 5.66±1.41 4.120＜0.05 10.68±4.22 13.93±5.78 2.871＜0.05 17.78±2.11 20.43±3.10 4.469＜0.05

2.2 觀察組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組麻醉期間不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.00%（2/40）較對照組的22.50%（9/40）明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.160，P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

近年來，我國輸尿管中上段結(jié)石的就診人數(shù)有明顯上升趨勢，雖然其治療方案很多，但以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛，而其創(chuàng)傷小、失血量少、術(shù)后易恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)已得到各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可[8]。采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石對麻醉要求較高，不僅需要充分阻滯骶骨神經(jīng)，還要盡可能減少碎石時的腎臟損傷和牽拉反應(yīng)，因此麻醉阻滯范圍必須廣。該研究顯示，觀察組患者感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間(4.42±1.28)、(10.68±4.22)、(17.78±2.11)min較對照組(5.66±1.41)、(13.93±5.78)、(20.43±3.10)min明顯縮短（P＜0.05）；觀察組麻醉期間不良反應(yīng)的發(fā)生率為5.00%（2/40）較對照組的22.50%（9/40）明顯降低（χ2=5.160，P＜0.05），這提示腰硬聯(lián)合麻醉在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石中有一定的應(yīng)用價值。陳慧[9]在其研究中指出，腰硬聯(lián)合組的感覺阻滯時間、運(yùn)動阻滯起效時間、感覺阻滯平面固定時間(1.75±0.91)、(2.55±1.89)、(15.88±2.33)min較 對 照 組(5.48±1.33)、(10.69±2.55)、(25.81±3.59)min明顯縮短（P＜0.05），且腰硬聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%較硬膜外組20.00%明顯降低（χ2=7.6876，P=0.0055），這與該次報道相一致。連續(xù)硬膜外麻醉作為臨床常用的麻醉方式之一，其將局麻藥物經(jīng)硬膜外腔注入，通過阻滯脊神經(jīng)根來發(fā)揮麻醉效果，在麻醉過程中除了對麻醉藥物劑量需求較大外，還需要其他多種藥物輔助，這種聯(lián)合應(yīng)用，不僅在一定程度上增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率，嚴(yán)重時甚至?xí)绊懯中g(shù)效果[10-11]。而腰硬聯(lián)合麻醉的起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、可控性高等優(yōu)點(diǎn)恰好符合輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的麻醉要求，因此臨床已將其作為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的首選麻醉方式[12]。腰-硬聯(lián)合麻醉憑借蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉的特點(diǎn)來提高麻醉效果的，這種麻醉方式對麻醉師技術(shù)有一定的要求，但其麻醉成功后到達(dá)最高阻滯平面時間比連續(xù)硬膜外麻醉明顯縮短，麻醉阻滯范圍更廣、肌松效果也更好，短時間內(nèi)達(dá)到滿意麻醉效果，且多數(shù)患者可通過調(diào)整體位的方式達(dá)到手術(shù)的需求，因此術(shù)后各種不良反應(yīng)的發(fā)生率也會明顯降低。而且腰硬聯(lián)合麻醉常選用布比卡因，麻醉維持效果更好，不容易引起血流動力學(xué)的波動。

綜上所述，將腰硬聯(lián)合麻醉用于輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石中，不僅可以提高麻醉效果，還可以在一定程度上降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，增強(qiáng)手術(shù)安全性，效果顯著，值得應(yīng)用。