殷國棟，趙留靜

山東省單縣中心醫(yī)院骨科，山東菏澤274300

Pilon骨折具體為脛骨遠端1/3部位與牽連脛距關(guān)節(jié)面的骨折類型，在所有骨折病例中發(fā)生率并不高[1]。以往大量研究資料顯示，復雜Pilon骨折的病情較為嚴重，可累計鄰近軟組織損傷，預后較差[2]?；趶碗sPilon骨折的治療難度較高，尤其在治療前的入路選擇，選擇合理入路有助于優(yōu)化預后[3]。該次研究方便選取2018年1月—2020年3月該院收治的70例復雜Pilon骨折患者為研究對象，采用對比調(diào)查方法，對比不同方案治療效果，其目的在于分析后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療復雜Pilon骨折的效果及安全性。開展該研究旨在為復雜Pilon骨折的治療提供相關(guān)參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的復雜Pilon骨折患者70例為觀察對象行對比調(diào)查，將前內(nèi)側(cè)入路治療患者納入到A組，將后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療患者納入B組。A組35例患者中，男19例，女16例；年齡26～57歲，平均（42.15±5.26）歲；高處墜落傷5例，交通事故傷22例，跌倒摔傷2例，重物砸傷6例。B組35例患者中，男20，女性15；年齡27～58歲，平均（43.68±5.17）歲；高處墜落傷6例，交通事故傷21例，跌倒摔傷3例，重物砸傷5例。納入標準：手術(shù)證實復雜Pilon骨折；簽訂知情同意書；獲取醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準：存在骨折病史；合并骨質(zhì)疏松癥。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

B組：行后外側(cè)入路聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療，取健側(cè)漂浮位，在踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，縱向切開腓骨后緣與跟腱外緣連線中點，操作中對腓腸神經(jīng)加以保護。牽拉腓骨長短肌，促使腓骨下端充分暴露行復位，用1/3管型鋼板固定。沿腓骨長肌與拇腸屈肌間隙進入，結(jié)合脛骨后方骨折狀態(tài)延長切口向近端。暴露脛骨遠端后側(cè)，復位后踝骨折，結(jié)合后踝骨塊的大小情況，選擇小鋼板螺釘行內(nèi)固定，鄰近踝關(guān)節(jié)部位給予單皮質(zhì)短螺釘，術(shù)中透視證實后踝復位內(nèi)固定滿意縫合后側(cè)切口。取仰臥位，在脛骨到踝部行前內(nèi)側(cè)切口，將踝前支持帶Z形切開到脛骨遠端前，暴露踝關(guān)節(jié)前緣、內(nèi)踝等，掀開脛前骨折塊，調(diào)整骨折復位，恢復關(guān)節(jié)面的平整。應(yīng)用克氏針臨時固定，置入自體松質(zhì)骨，拔除克氏針，固定后縫合。

A組：行前內(nèi)側(cè)入路治療，若合并腓骨骨折，預先行腓骨外側(cè)切口，用接骨板重建腓骨，后行前內(nèi)側(cè)入路，復位骨折塊后接骨板，應(yīng)用螺釘固定，具體操作與B組一致。

1.3 觀察指標

①復位情況。采用Burwell Charnley標準評定為復位：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)外側(cè)移位，無成角移位；良：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)外側(cè)移位，踝向后移位＜2 mm；可：無內(nèi)外踝向內(nèi)側(cè)外側(cè)移位，踝向后移位2～5 mm；差：內(nèi)外移位或向后移位＞5 mm，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

②治療相關(guān)指標。具體包括手術(shù)時間與骨折愈合時間以及術(shù)中出血量等。

③骨代謝情況。術(shù)后1個月應(yīng)用電化學發(fā)光法測定血清Ⅰ型前膠原N-端前肽（PINP）水平，同時測定血清骨型堿性磷酸酶（BALP）以及骨鈣素（BGP）水平。

④并發(fā)癥發(fā)生情況。具體包括皮膚壞死、延遲愈合、內(nèi)固定松動等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復位情況對比

A組患者復位優(yōu)良率為77.14%，小于B組的97.14%，組間患者復位效果對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者復位情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者治療相關(guān)指標對比

A組患者手術(shù)時間與術(shù)后住院時間及骨折愈合時間均大于B組，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組患者術(shù)中出血量與B組患者對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)指標對比（±s）

表2 兩組患者治療相關(guān)指標對比（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）骨折愈合時間（d）A組（n=35）B組（n=35）t值P值194.25±12.26 178.25±13.65 5.159＜0.01 151.35±10.35 150.25±10.26 0.447 0.657 12.35±3.26 10.51±3.17 2.394 0.019 16.58±2.18 14.53±2.46 3.690＜0.01

2.3 兩組患者骨代謝情況對比

A組患者PINP水平為（75.26±5.28）ng/mL，BALP水平為（213.25±15.57）U/L，BGP水平為（6.10±2.05）ng/mL；B組患者PINP水平為（81.36±5.34）ng/mL，BALP水平為（230.17±15.04）U/L，BGP水平為（7.25±2.16）ng/mL，組間患者骨代謝水平對比差異有統(tǒng)計學意義（t=4.806、4.624、2.285，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

A組中2例患者分別發(fā)生延遲愈合與內(nèi)固定松動情況，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%；B組3例患者分別發(fā)生感染與延遲愈合及內(nèi)固定松動情況，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，組間并發(fā)癥發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

復雜Pilon骨折多基于高處墜落與重物砸傷等暴力作用所引發(fā)，而脛骨軸向暴力或下肢扭轉(zhuǎn)暴力屬于脛骨遠端關(guān)節(jié)面骨折發(fā)生的關(guān)鍵因素[4]?；诓煌瑩p傷所引發(fā)的復雜Pilon骨折患者的預后也會呈現(xiàn)出一定差異[5]。在暴力作用導致受傷后，踝關(guān)節(jié)位置與骨折類型之間存在著密切關(guān)聯(lián)[6]。臨床中針對復雜Pilon骨折以手術(shù)為主要治療方案?；趶碗sPilon骨折軟組織損傷較為嚴重，為此，常規(guī)情況下術(shù)前需要結(jié)合根骨牽引或外固定支架進行臨時固定，于損傷初步控制的前提下確保軟組織恢復，結(jié)合軟組織恢復情況擇期手術(shù)[7]。

在復雜Pilon骨折手術(shù)治療中，以往臨床中多會選擇前內(nèi)側(cè)入路進行治療，且此種入路在較長一段時間得到廣泛應(yīng)用[8]。雖然此種入路方式的應(yīng)用便捷，但預后較差，無法確保后踝骨塊的精準復位，同時也難達到解剖學復位要求[9]。同時，在前方經(jīng)由螺釘固定后踝骨塊，缺乏生物力學支撐，致使患者不能在術(shù)后早期參與功能鍛煉。關(guān)于復雜Pilon骨折手術(shù)的入路選擇，以往有關(guān)研究資料顯示，采用后外側(cè)與前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路，可充分顯露骨折塊，更為精準地復位脛骨遠端關(guān)節(jié)面[10]。除此之外還可對骨折塊鄰近軟組織給予有效保護。但也有學者認為，后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路給予術(shù)中做近距離切口，在術(shù)后發(fā)生感染的風險較高，同時也容易造成局部皮膚壞死[11]。而該次調(diào)查結(jié)果顯示，A組患者復位優(yōu)良率為77.14%，小于B組的97.14%（P＜0.05）。此結(jié)果代表采用后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療后，患者的復位效果良好，且骨代謝水平較為理想。同時，在安全性指標調(diào)查中發(fā)現(xiàn)A組中并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，B組并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而以往有關(guān)研究中，復雜Pilon骨折治療中對比外側(cè)聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路與前內(nèi)側(cè)入路安全性，結(jié)果顯示兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.00%與4.00%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）[12]。此結(jié)果與該次研究結(jié)論一致，基于此認為，聯(lián)合入路方式的應(yīng)用效果理想，且具有較高安全性和臨床應(yīng)用價值。后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療中，可充分暴露關(guān)節(jié)面，便于解剖復位，且內(nèi)固定穩(wěn)定，患者可在術(shù)后早期參與功能鍛煉。同時手術(shù)期間僅需要做1次鋪單，有助于縮短手術(shù)時間。在此種入路方式治療期間，若患者前踝粉碎嚴重，可應(yīng)用2.7 mm小鋼板輔助進行固定。除此之外需要注意的問題是，后踝置螺釘時間需要有效控制，避免影響到前內(nèi)側(cè)鋼板螺釘固定。

綜上所述，針對復雜Pilon骨折的治療，采用后外側(cè)聯(lián)合前內(nèi)側(cè)入路治療患者術(shù)后復位效果良好，且有助于縮短患者術(shù)后康復時間，同時還有助于改善骨代謝情況。