陳大紅

六安市第四人民醫(yī)院普外科，安徽六安237000

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石屬于普外科常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類的健康。據(jù)報道，膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為1/10~1/5，合并膽總管結(jié)石約為3/50~1/5[1-3]。對于二者的治療主要通過外科手術(shù)解除梗阻，但手術(shù)方式極易出現(xiàn)并發(fā)癥，且創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)較慢、住院時間長。因此，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科手術(shù)治療多以最小的創(chuàng)傷取得最優(yōu)的治療效果為目標[4]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進行膽囊合并膽總管結(jié)石治療已取得較好的臨床效果，為了進一步改善患者的生活質(zhì)量，提高手術(shù)的成功率，該研究將2016年6月—2021年6月該院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者60例作為觀察對象，在傳統(tǒng)開腹手術(shù)的基礎(chǔ)上，對比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院收治的60例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析。將患者平均分為兩組，研究組和對照組各30例。兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以進行對比研究，具體情況見表1。納入標準：①符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診（超聲、MRI或MRCP）；③該次研究所選病例，患者與其家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①有上腹部外科手術(shù)史、肝外膽管狹窄史；②合并心、肺、腎等嚴重臟器功能障礙。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流（OCTD）術(shù)。對患者進行全身麻醉,將右上腹經(jīng)腹直肌縱行切開或沿右肋緣下斜切開,并切開膽總管,實施開腹探查取石,直至取凈,常規(guī)留置腹腔引流管和T管引流。T引流管拔管指征為：術(shù)后15~20 d行T管造影,膽管下端在造影結(jié)果中顯示無結(jié)石且膽管通暢。

1.2.2 研究組 給予患者行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開+膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)（LCTD）。患者采取平臥位，頭高足低15～30°，左傾20～30°。給予患者氣管內(nèi)插管且全身麻醉。通過“四孔法”建立人工CO2氣腹，維持13～15 mmHg氣腹壓，操作器械與腹腔鏡經(jīng)操作孔向腹腔內(nèi)置入，識別、游離calot三角、游離出膽囊動脈后結(jié)扎、離斷，分離出膽囊管后home-lock夾結(jié)扎，暫不切斷，留作牽引膽總管。顯露肝十二指腸韌帶，充分暴露出膽總管并穿刺證實后，用尖刀片在膽總管前壁戳孔并縱行切開膽管壁約1～2 cm,吸出膽汁。之后置入膽道鏡進行探查,并以取石網(wǎng)取出結(jié)石。對于較大結(jié)石先行液電碎石、取出，待結(jié)石取凈，置入相應(yīng)型號T管，給予4-0可吸收縫線間斷縫合膽總管壁。向T管注水觀察膽總管縫合處周圍有無滲漏，然后常規(guī)切除膽囊，取出標本。于小網(wǎng)膜孔附近置引流管一根，自右腋前線戳孔引出，T管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下戳孔引出體外。術(shù)后6周行T管造影，若膽總管下端通暢，確認無結(jié)石殘留，則拔除T管。

1.3 觀察指標

觀察分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時間及住院時間；觀察分析兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），采用t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后恢復(fù)排氣時間及住院時間比較

研究組術(shù)中失血量(56.5±14.2)mL、術(shù)后恢復(fù)排氣時間(31.9±8.0)h、住院時間(6.4±1.5)d與對照組數(shù)據(jù)相比較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣恢復(fù)時間及住院時間比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后恢復(fù)排氣時間（h）住院時間（d）研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值115.1±15.3 121.8±27.2-1.177＞0.05 56.5±14.2 91.4±21.3-7.472＜0.05 31.9±8.0 61.4±8.7-13.598＜0.05 6.4±1.5 9.0±1.6-2.972＜0.05

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比較低（3.3%<13.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

隨著生活水平的提高以及飲食方式的變化，膽結(jié)石的發(fā)生率也在不斷的增加，其中膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石對于患者的生活質(zhì)量構(gòu)成了極大的威脅，該病在早期時患者并不會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)，但是隨著疾病的不斷發(fā)展，患者會感到上腹部的疼痛感加強、身體會出現(xiàn)高熱伴隨寒戰(zhàn)、膽紅素升高引發(fā)黃疸、肝功能出現(xiàn)異常以及消化道癥狀等；并且隨著患者病情惡化程度的加深，機體表現(xiàn)出的并發(fā)癥不斷增多，特別是患者的膽管發(fā)生梗阻時，膽道感染情況不斷加重，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克狀況，嚴重者會對患者的生命安全造成威脅[5-6]。開腹手術(shù)對于膽結(jié)石的治療過程中較為常見，其中采用留置T管對于患者術(shù)后發(fā)生膽漏的情況可以提前進行預(yù)防，并能通過清除術(shù)后膽管內(nèi)殘留結(jié)石而留下通道。但開腹手術(shù)也具有一定的缺點，如手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高等[7]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，臨床上對于膽結(jié)石的治療也發(fā)生了很大的變化，微創(chuàng)外科技術(shù)逐漸應(yīng)用于膽結(jié)石的治療過程中，腹腔鏡、膽道鏡是較為常見的微創(chuàng)外科手術(shù)，二者結(jié)合對于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果較為明顯[8-11]。留置T形管于膽道，術(shù)后可以通過膽道鏡對患者進行反復(fù)檢查，從而將可能殘留的結(jié)石取出。腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)通過較為清晰地觀察患者腹腔內(nèi)及膽總管內(nèi)情況，從而可以較為清楚直觀地了解患者結(jié)石的精準位置，并且通過放大組織結(jié)構(gòu)，從而能夠在術(shù)中獲得更為清晰的視野，并且能更為精準地進行操作，有效地降低或者減少手術(shù)對于患者造成的不良表現(xiàn)[12-14]。微創(chuàng)外科手術(shù)不僅能夠較小程度地影響腹腔內(nèi)臟器，并且對于術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)有益，可以降低腸粘連或切口感染的風險[15-17]。另外，術(shù)后患者住院時間明顯縮短，為患者減輕了經(jīng)濟壓力和心理壓力。該研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中失血量(56.5±14.2)mL、術(shù)后恢復(fù)排氣時間(31.9±8.0)h、住院時間(6.4±1.5)d均低于對照組，同張曉威[18]與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論一致[19-20]。值得注意的是，研究組中發(fā)生一例膽漏，可能與膽總管縫合不嚴密有關(guān)。有效的縫合方式可降低術(shù)后膽汁外滲的發(fā)生率。所以臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提高腹腔鏡、膽道鏡的操作能力。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，采用雙鏡聯(lián)合的手術(shù)效果相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)較為明顯，在以后的臨床中可以借鑒地采用并不斷推廣。但該研究中還存在一定的需要改進的地方，選取的患者數(shù)量相對較少，在今后的研究中需要通過增加選取患者的數(shù)量，擴大研究范圍，為臨床提供可靠的參考。