汪 琴，方長太，陳園園

（安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 安慶 246000）

膿毒癥（sepsis）是由嚴重感染誘發(fā)的全身炎癥反應綜合癥，炎癥反應失控可造成多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）[1，2]。膿毒癥具有較高的發(fā)病率、死亡率，而急性腎損傷（AKI）是其嚴重的并發(fā)癥之一。國外研究報道顯示[3]，膿毒癥患者并發(fā)AKI 的病死率較單純膿毒癥患者明顯升高。目前膿毒癥并發(fā)AKI 尚無有效的治療方案，且早期診斷較困難。因此，臨床上亟需一個同時具備敏感性高、特異性強、檢測快速的標志物，有助于早期診斷該病，從而有效控制病情，改善患者預后。相關研究表明，中性粒細胞與淋巴細胞和血小板的比值與膿毒癥AKI 患者預后狀況存在一定的關系，但目前用中性粒細胞對淋巴細胞和血小板比率（N/LP）來評估膿毒癥并發(fā)AKI 患者預后的研究較少[4]?；诖?，本文采用回顧性分析方法，選擇安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017 年1 月-2020 年5 月住院的膿毒癥并發(fā)AKI 患者137 例，分析N/LP 比值對膿毒癥AKI 患者預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月-2020 年5月安徽醫(yī)科大學附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的137 例膿毒癥并發(fā)AKI 患者的病歷資料，男77 例，女60 例，年齡21～92 歲。根據患者預后分為生存組（51 例）和死亡組（86 例）。納入標準：①年齡＞18 歲；②根據《國際膿毒癥定義會議關于膿毒癥診斷的標準》和《急性腎損傷的相關診斷及分期標準》，患者入院后診斷為膿毒癥并發(fā)AKI。排除標準：①合并慢性腎病或者正在接受腎臟替代治療；②有其他原因導致的淋巴細胞減少的患者，如腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者，或應用過免疫抑制劑、糖皮質激素者；③接受過腎移植手術；④存在明顯的非感染因素所致AKI，如循環(huán)血量不足導致的腎前性損傷、腎后性梗阻、腎毒性藥物及接受造影劑檢查者導致的腎性損傷；⑤病史資料缺失或不完整者。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者及其家屬對本研究知情同意，且已簽署知情同意書。

1.2 診斷標準 膿毒癥根據2016 年美國重癥醫(yī)學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學會在第45 屆危重病醫(yī)學會上聯(lián)合發(fā)布的膿毒癥3.0 定義及診斷標準[5]；急性腎損傷參照2012 年全球腎臟改善預后組（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）制定的相關診斷及分期標準[6]。

1.3 方法 患者入院后立即完善血常規(guī)、血氣、生化指標等檢查，計算N/LP×100 值，計算公式為：（中性粒細胞計數×100）/（淋巴細胞計數×血小板計數）；對患者進行SOFA 評分、羅氏AKI 評分。比較兩組N/LP×100 值、羅氏AKI 評分，計算N/LP×100 和羅氏AKI 評分的相關性；比較N/LP×100 和羅氏AKI 評分以及兩者聯(lián)合預測患者死亡的受試者工作特征曲線（ROC）下面積（AUC）的區(qū)別，比較敏感度和特異度，找出最佳截斷值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M（Q，R）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Spearman 相關性檢驗分析N/LP 與羅氏AKI 評分的相關性。繪制ROC 曲線評估N/LP×100 與羅氏AKI評分，以及N/LP×100+羅氏AKI 評分預測膿毒癥并發(fā)AKI 患者預后的價值，并評估N/LP×100、羅氏AKI 評分以及N/LP×100+羅氏AKI AUC 的差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 137 例患者中肺部感染27例，膽道感染14 例，重癥急性胰腺炎29 例，腹腔感染21，血流感染11 例，其他35 例。兩組性別、SOFA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；死亡組年齡、N/LP×100、羅氏AKI 評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較[，M（Q，R）]

表1 兩組一般資料比較[，M（Q，R）]

2.2 膿毒癥AKI 患者N/PL×100 與羅氏AKI 評分的相關性 Spearman 相關分析顯示，N/LP 與羅氏AKI評分呈正相關性（r=0.342，P=0.000），見圖1。

圖1 膿毒癥AKI 患者N/PL×100 與羅氏AKI 評分的相關性

2.3 N/LP×100、羅氏AKI 評分對膿毒癥AKI 患者預后的影響 ROC 曲線顯示，N/LP 診斷膿毒癥AKI 患者的AUC 為0.619（95%CI：0.522～0.716），敏感度為65.10%，特異度為58.80%，截斷值為16.11%；羅氏AKI 評分診斷膿毒癥AKI 患者的AUC 為0.647（95%CI：0.551～0.744），敏感度為69.80%，特異度為60.80%，截斷值為9.50 分；N/LP 聯(lián)合羅氏AKI 評分診斷膿毒癥AKI 患者的AUC 為0.655（95%CI：0.559～0.751），敏感度為77.90%，特異度為52.90%，見表2，圖2。

表2 N/LP×100、羅氏AKI 評分對膿毒癥AKI 患者預后的影響

圖2 N/LP×100、羅氏AKI 評分及兩者聯(lián)合預測膿毒癥AKI患者死亡風險的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥并發(fā)AKI 是由血流動力學、微循環(huán)功能障礙、腎小管損傷、炎癥反應、凝血功能異常等多種病理因素共同作用的結果[7，8]。膿毒癥并發(fā)AKI 患者出現(xiàn)全身炎癥反應時，中性粒細胞計數升高，以及各種炎癥細胞因子和毒素的大量釋放進一步誘導淋巴細胞凋亡，中性粒細胞計數與淋巴細胞的比值隨之升高[9,10]。相關研究顯示[8，11]，中性粒細胞與淋巴細胞比值作為早期炎癥性指標之一，對評估評估膿毒癥并發(fā)AKI 患者的預后有一定的價值。在膿毒癥中，血小板減少癥是患者病情加重的標志，并且是眾所周知的死亡風險因素，在中性粒細胞與淋巴細胞比值的基礎上以一定比例加入血小板會增加其預測患者預后的敏感性[9]。因此，在這種情況下，N/LP 是評估全身炎癥反應和預后的一個間接敏感指標。羅氏急性腎損傷病死率預測評分模型廣泛應用于評估住院患者并發(fā)AKI 后的病死率[12]。有研究表明[13]，在預測AKI 患者的病死率方面羅氏AKI 評分優(yōu)于急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數評分（acutetubular necrosis-individual severity index，ATNISI）、SOFA 評分。

本研究顯示，死亡組年齡、N/LP×100、羅氏AKI評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由ROC 曲線可知，三種方法預測患者預后的曲線下面積均在0.6 以上。Gameiro J 等[8]的研究顯示，入院時的N/LP×100＜14%可預測患者的死亡率，并且可作為膿毒癥AKI 患者死亡的獨立預測因子。本次研究顯示，N/LP×100 預測患者預后的AUC 為0.619，截斷值為16.14%，敏感度為65.10%，特異度為58.80%，可以看出N/LP 可作為一項評估膿毒癥AKI 患者病情的指標。本研究還顯示，羅氏AKI 評分預測患者預后的AUC 為0.647，對膿毒癥AKI 患者病情有預測作用，且截斷值為9.50 分時，其預測患者預后的敏感度為69.80%，特異度為60.80%，表明其對判斷膿毒癥合并AKI 患者預后有著重要的臨床意義。

本研究結果顯示，膿毒癥AKI 患者N/LP×100與羅氏AKI 評分呈正相關性（r=0.342，P=0.000)，即膿毒癥AKI 患者N/LP×100 比值越大，羅氏AKI 評分越高，患者的病死率亦升高。另外，N/LP×100+羅氏AKI 評分預測患者預后的AUC 為0.655（95%CI：0.559～0.751），敏感度為77.90%，特異度為52.90%，表明兩者聯(lián)合的敏感度大于單一評估指標?？梢酝茢啵颊甙l(fā)生膿毒癥AKI 時，其入院24 h 內N/LP比值能夠提示病情嚴重程度，而將N/LP 與羅氏AKI評分結合在一起，可以更好的對患者的病情和預后進行評估，及時采取干預，改善治療效果。本研究中膿毒癥合并AKI 患者中死亡組患者的年齡大于存活組（P＜0.05），提示在臨床中在評估重癥AKI 患者的N/LP 與死亡率之間的關系時，應該考慮年齡因素，及早對高齡患者進行干預治療，改善預后。

本研究的局限性：①本研究為單中心回顧性研究，存在一定偏差；②樣本來自市級醫(yī)院，樣本量相對較小，結果可能不具有代表性；③研究選取了入院24 h 內的檢驗指標，在住院過程中未對N/LP 進行動態(tài)分析。后期，還需要其他研究的證實，尤其是隨訪時間較長、大量本的前瞻性研究。

綜上所述，N/LP×100、羅氏AKI 評分及N/LP×100+羅氏AKI 評分在評估膿毒癥合并AKI 患者的預后方面均具有較高的靈敏度和特異度，可作為膿毒癥并發(fā)AKI 患者病情嚴重的預測指標。