劉晨薇，湯永民

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院血液腫瘤內科/血液腫瘤中心/國家兒童疾病與健康臨床醫(yī)學研究中心，浙江 杭州 310003）

病毒感染在兒童血液系統(tǒng)腫瘤化療期間較為常見，其中微小病毒B19（B19 病毒）感染可導致嚴重的血細胞減少，在惡性血液病患者中類似于白血病復發(fā)或化療導致的骨髓抑制，但診治不及時會導致抗癌治療延誤，影響化療方案的順利實施及治療效果。本文就微小病毒B19 流行病學、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及疫苗開發(fā)等進行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 B19 病毒流行病學及臨床表現(xiàn)

B19 病毒是微小病毒科的一種小型單鏈DNA病毒，屬于紅細胞病毒屬。B19 病毒分為3 種不同的基因型：1、2 和3，又將基因型1 分為兩個亞型（1A和1B），基因型3 分為兩個亞型（3A 和3B）。在病毒流行中，基因型1 占主導性[1]。B19 病毒感染在世界范圍內都很常見，且表現(xiàn)出區(qū)域流行病學差異。個體感染B19 病毒的典型年齡為5～15 歲，但易感成人也可能受到感染，其感染會誘發(fā)免疫反應，從而提供終身保護。因此，人群中B19 病毒特異性抗體的陽性率隨著年齡增長而增加，高達60%的6～19 歲兒童和85%以上的老年人口體內存在微小病毒的IgG 抗體。然而，在一些孤立地區(qū)，如一些巴西部落中，成人血清中流行率僅為2%～10%[2]。B19 病毒主要通過呼吸道傳播，也可以通過血液或血制品傳播以及母嬰傳播。根據(jù)宿主因素，微小病毒可以產生廣泛的臨床癥狀。在健康兒童中，它通常引起傳染性紅斑（第五?。湫桶Y狀包括發(fā)熱和臉頰蝶形、水腫性紅班。成人多發(fā)生多關節(jié)痛，孕婦可發(fā)生胎兒貧血、胎兒積液，甚至胎兒死亡。在依賴增加紅細胞生成的患者中，如先天性溶血性貧血患者，經(jīng)常導致短暫的再生障礙性危象，這種危象通常是自限性的，不需要或很少需要支持性治療[3]。免疫能力強的個體通常在2～3 周內清除病毒，并表現(xiàn)出短暫性貧血，而在免疫功能低下的個體中可能會出現(xiàn)永久性的紅細胞生成抑制，導致慢性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血和全血細胞減少[4]。

此外，B19 病毒的存在與淋巴結疾病和肝脾腫大相關，這是由于紅細胞抑制和免疫細胞的增殖，這也可能在急性白血病的發(fā)病機制中起到重要作用[5]。在巨核細胞、內皮細胞、心肌細胞和胎盤滋養(yǎng)細胞等非紅細胞中也發(fā)現(xiàn)了微小病毒，這些細胞允許有限的基因表達，而沒有有效的病毒復制[6]。低拷貝數(shù)的慢性感染可導致無癥狀感染[7]。總之，B19 病毒在人群中普遍易感，對于免疫功能正常人群，B19病毒感染常癥狀輕微或無癥狀，但是對于免疫功能缺陷、孕婦等特殊人群，其可能導致持續(xù)性貧血、流產等不良后果。

2 B19 病毒在血液病兒童中感染的臨床狀況及其對原發(fā)病治療的影響

B19 病毒感染在患有血液病的兒童中較為常見。Jain A 等[8]研究報道，血液系統(tǒng)腫瘤患兒B19 病毒感染陽性率達67.4%，不明原因慢性貧血的患者中陽性率達77.1%。1986 年，Van Horn DK 等[9]首次在患有ALL 的兒童中發(fā)現(xiàn)B19 病毒感染后相關并發(fā)癥。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，臨床對B19 病毒感染相關并發(fā)癥的認識有所提高，診斷方法也有所改善。在具有正常免疫能力的宿主體內，暫時性病毒血癥導致保護性抗體的形成，從而中和或消除疾病，而免疫功能低下的患者產生弱抗體反應，這限制了其中和或消除微小病毒的能力，因此可能導致慢性感染[10]。免疫缺陷宿主持續(xù)性感染的原因尚不清楚，除了宿主無法產生足夠的中和抗體，也可能與急性期患者的基因組拷貝數(shù)（1010～1014拷貝數(shù)/ml）高于慢性感染患者（102～104拷貝數(shù)/ml）相關[7]。Lindblom A 等[11]研究表明，接受維持治療的B19 病毒感染患者平均延遲化療時間為59 d，且輸血需求增加。維持治療期間的治療強度對無事件生存有重要影響[12]。而輸血不僅產生高昂的成本，而且涉及血液傳播疾病感染的風險，多次輸血可導致全免疫化，增加后續(xù)的骨髓移植的排異風險[11]。血液腫瘤兒童更易受到B19 病毒的持續(xù)感染，造成慢性骨髓抑制，從而導致抗癌治療延誤，增加腫瘤復發(fā)的風險。

3 血液病兒童輸血感染B19 病毒的風險

接受化療的患者經(jīng)常需要輸血，輸血也可能傳播B19 病毒，且可從捐贈者血液中檢測到B19 病毒DNA。許多受血者經(jīng)歷B19 病毒既往感染，而形成保護性抗體。血液產物中的B19 病毒DNA 濃度往往較低，無法感染受體。有研究表明[13]，急性感染后，供者體內的B19 病毒DNA 可能伴隨著中和性抗體，這些抗體對供者血液制品的接受者也有保護作用。同時，檢測到B19 病毒DNA 并不一定意味著存在病毒復制。因此，輸血傳播B19 病毒感染的報道較少。

急性B19 病毒感染后6 個月內，B19 病毒DNA與病毒顆粒相關，當急性B19 病毒感染時間超過6個月，檢測到的B19 病毒DNA 可能是由于殘留DNA 鏈的存在，而不是傳染性病毒，因此急性B19病毒感染后數(shù)年，血漿中仍可以檢測到裸露的B19病毒DNA 鏈[14]。Juhl D 等[15]對75 例B19 病毒感染的獻血者進行研究，其結果表明B19 病毒DNA 平均持續(xù)了21.5 個月，且B19 病毒與病毒濃度相關；其中19 例受血者輸注捐贈者的病毒載量超過105 IU/ml的紅細胞后，有9 例微小病毒DNA 檢測陽性[15]。Kleinman SH 等[16]對2000-2003 年美國七個血液中心收集的5020 份血漿樣本進行檢測，結果發(fā)現(xiàn)僅1%的獻血者中可檢測到低水平的B19 病毒DNA。Majumdar S 等[17]研究也表明，105 名DNA 陽性獻血者的112 份成分血輸注給107 例不同的鐮刀細胞貧血患者，也沒有觀察到B19 病毒感染相關臨床癥狀。對原料血漿進行B19 病毒滴度篩查可有效降低病毒傳播風險，而對于血液病等易感患者，輸血后進行B19 病毒DNA 篩查可為臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

4 血液病兒童B19 病毒感染的診斷

B19 病毒感染通常在白血病患兒維持治療期間并且存在急性貧血時可以確診，也可表現(xiàn)為血小板減少等[18]，但其在不明原因的血細胞減少情況下往往被忽視。在完全緩解之前，疾病本身也會導致骨髓衰竭。Lindblom A 等[11]對瑞典卡羅林斯卡醫(yī)院收治的117 例ALL 患兒骨髓標本進行B19 病毒DNA 分析，結果發(fā)現(xiàn)有18 例患兒B19 病毒DNA 陽性，其中僅有1 例因臨床原因懷疑B19 病毒感染。因此存在持續(xù)性貧血或病因不明的血小板減少癥時，應考慮B19 病毒感染的可能性，進行早期篩查病毒檢測。在免疫功能低下的患者中進行診斷具有挑戰(zhàn)性，由于這些患者往往沒有適當?shù)目贵w反應，許多白血病患兒急性感染期無法產生IgM，血清學檢測可能為陰性，因此標準的微小病毒抗體滴定劑并不可靠，可能造成診斷的延誤。而一些患者在DNA PCR 陰性的情況下也出現(xiàn)了明顯的IgM。Das P 等[5]對曼蘇拉大學兒童醫(yī)院收治的急性白血病患兒感染B19病毒進行研究，結果顯示有20 例IgM 單獨陽性和12 例PCR 單獨陽性，并且在1 例IgM 陽性病例中檢測到IgG 陽性免疫反應。因此，需結合DNA 和血清學檢測結果綜合診斷免疫缺陷兒童的微小病毒B19 感染情況。典型的BM 表現(xiàn)也是B19 病毒感染的特異性表現(xiàn)，也有助于早期治療[4]。有研究表明[11]，骨髓樣本含有的病毒顆粒數(shù)量比外周血樣本多，建議作為微小病毒B19 PCR 取樣材料。而基因組二代測序技術通過同時對多種病原微生物的基因組序列進行測序，可在傳統(tǒng)方法失敗的一些病例中成功檢測出病原體，因此也可作為補充檢測[19]。總之，血液病兒童中B19 病毒感染易漏診，應早期進行病毒檢測，但目前沒有一項技術能實現(xiàn)對B19 病毒感染狀態(tài)的精確診斷，因此需將不同檢測技術聯(lián)合使用，進而提高B19 病毒檢測結果的準確性。

5 B19 病毒感染患兒的治療

目前，尚沒有特定的抗病毒制劑可用于治療或預防B19 病毒感染，但可以通過靜脈注射免疫球蛋白或輸血和停止化療來消除感染[11]。

5.1 丙種球蛋白 首選靜脈輸注丙種球蛋白治療免疫抑制患者的B19 病毒感染。有研究表明[20]，免疫功能低下患兒接受丙種球蛋白治療后發(fā)展為慢性持續(xù)性微小病毒感染的幾率顯著降低，且即使感染沒有完全清除，也可減少病毒載量，增加血細胞計數(shù)。Katragadda L 等[18]研究表明，丙種球蛋白治療可減少B19 病毒感染患者病毒載量，且病毒載量的降低與IVIG 的應答有關。Crabol Y 等[21]研究表明，22 例確診為純紅細胞再生障礙性貧血患兒中有10 例證實為B19 病毒感染，均有嚴重貧血[平均血紅蛋白水平為（5.0±1.9）g/dl]，經(jīng)（2.7±2.1）個丙種球蛋白治療療程，有9 例患兒在平均（80±54）d 內糾正了血紅蛋白水平，提示丙種球蛋白治療治療對B19 病毒感染的純紅細胞再生障礙性貧血免疫低下患者短期內具有有效性。在免疫抑制治療停止或恢復數(shù)月后出現(xiàn)持續(xù)微小病毒感染較為很罕見。Fritch Lilla SA 等[3]研究中報告了1 例白血病患兒經(jīng)丙種球蛋白治療后出現(xiàn)微小病毒PCR 滴度下降現(xiàn)象，但在治療后4 個月急劇增加至2 900 000 IU/ml，這表明丙種球蛋白治療過后漸漸消失，但該例患兒后期并不存在臨床癥狀，因此并未再次予以丙種球蛋白治療，隨訪結果發(fā)現(xiàn)該例患兒B19 病毒DNA 在血清中持續(xù)存在長達27 個月。

5.2 抗病毒藥物 西多福韋（Cidofovir）是一種對dsDNA 病毒具有廣泛活性的無環(huán)核苷膦酸鹽，對B19 病毒感染有一定的抗病毒作用，其可特異性抑制B19 病毒在CD36+前體紅系祖細胞內復制的小分子化合物，或將成為B19 病毒感染引起血液疾病的理想候選藥物[2]。新型西多福韋脂質偶聯(lián)物（Brincidofovir）也能抑制B19 病毒的復制[22]。B19 病毒復制遵循一種發(fā)夾依賴的DNA 復制模型，在該模型中大型非結構蛋白NS1 通過N 端起始結合域執(zhí)行核酸內切酶活性，因此有研究提出[23]，將抑制微小病毒B19 NS1 蛋白核酸內切酶活性作為抗病毒藥物開發(fā)的新靶點。目前，抗病毒藥物仍在研究中，相信隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，其將使更多血液腫瘤兒童獲益。

6 B19 病毒疫苗的研發(fā)

B19 病毒在宿主細胞內可發(fā)生兩種感染，一種是活性病毒產生機制，另一種是持續(xù)無病毒產生機制。當病毒在潛在或持續(xù)感染的情況下喚醒免疫系統(tǒng)時，丙種球蛋白治療是可行的，但當涉及到溶解周期時，中和抗體治療并不是更好的選擇[5]。B19 病毒的衣殼由兩個結構蛋白組成，次要衣殼蛋白VP-1和主要衣殼蛋白VP-2，后者占衣殼的95%[24]。B19病毒顆粒產生桿狀病毒表達系統(tǒng)中，僅由VP-1 和VP-2 組成的空衣殼就足以產生宿主血清B19 病毒模擬物，可以產生中和性抗體[25]，因此研究人員開始開發(fā)B19 第一代候選疫苗。Zuffi E 等[26]研究表明，從VP-1 蛋白序列中提取60～100 個氨基酸組成的小肽具有最大的抗體產生能力，可作為肽疫苗使用。隨后，Ballou WR 等[27]研發(fā)了由VP-1 和VP-2 蛋白組成的med-491 疫苗，可作為B19 病毒的疫苗，將其與乳劑佐劑MF59C 組裝后產生的疫苗是一種安全、耐受性好、抗B19 感染的中效疫苗。但桿狀病毒疫苗會誘發(fā)機體的皮疹、水腫、頭痛、胃腸道疾病等不良表現(xiàn)，因此該類臨床試驗已被終止。第二代B19病毒疫苗是基于細菌表達系統(tǒng)，是在原核系統(tǒng)中表達的。據(jù)報道[28]，在釀酒酵母中有一種獨特的表達系統(tǒng)，在沒有VP-1 蛋白的情況下，釀酒酵母中產生的VP-2 蛋白能夠形成病毒樣顆粒（VLPs），這些VLPs在大小、分子量和抗原性方面類似于天然病毒或桿狀病毒系統(tǒng)產生的VP-2-VLPs。在此基礎上，將僅含有一個表達量且具有相同限制性表達比例的VP-1 和VP-2 重組質粒的新型疫苗轉化為釀酒酵母[29]，該疫苗在患有呼吸道感染的鐮狀細胞小鼠模型中進行了接種和試驗，接種過的SCD 小鼠產生了結合抗體和中和抗體，證明該疫苗具有可行性[30]。B19 病毒的一代疫苗由于較大的副作用已終止臨床試驗，二代疫苗還處于臨床前開發(fā)中，還需在B19 病毒感染模型系統(tǒng)中進行測試，因此需加快開發(fā)和測試VLP候選疫苗，以降低高危群體B19 病毒感染引起的發(fā)病率和死亡率。

7 B19 病毒感染者的預后

B19 病毒感染呈自限經(jīng)過，大多數(shù)情況下，感染沒有后遺癥[31-33]。免疫缺陷者則可表現(xiàn)為嚴重疾病或長期帶毒狀態(tài)，經(jīng)治療后仍可能出現(xiàn)永久性的紅細胞生成抑制，需要動態(tài)隨訪[34，35]。陸葉等[36]對B19病毒感染的10 例白血病兒童進行隨訪，經(jīng)免疫球蛋白及其他藥物治療后，有2 例病毒持續(xù)3～6 個月轉陰，3 例患兒治療6 個月后B19 病毒DNA 仍陽性，其中2 例發(fā)生純紅細胞再生障礙性貧血，1 例進行積極抗病毒治療及丙種球蛋白治療5 個月后病毒轉陰且純紅細胞再生障礙性貧血治愈，另1 例給予環(huán)孢霉素及激素治療后仍病情進展。對于此類獲得性純紅細胞再生障礙性貧血者，清除B19 病毒的治療更為有效。對于免疫功能正常患者，感染呈自限性，大多預后良好，而對于免疫缺陷患者，接受丙種球蛋白等清除病毒治療后很少會發(fā)展成慢性感染，少數(shù)患者發(fā)展為純紅細胞再生障礙性貧血后經(jīng)治療無效仍有疾病進展情況。

8 總結

B19 病毒感染是血液腫瘤患者貧血和血細胞減少的重要原因。免疫功能低下患者、血液移植和器官移植患者屬于高危人群，其機體消除感染病毒困難，B19 病毒持續(xù)復制易發(fā)生純紅再生障礙性貧血。因此建議首先需要完善早期篩查系統(tǒng)，將高危人群納入基本和定期篩查系統(tǒng)，于早期接受丙種球蛋白治療避免化療延誤。其次，預防病毒進入或抑制B19病毒復制的抗B19 病毒藥物是治療B19 病毒感染導致骨髓衰竭的有效方法，而治療B19 病毒感染的特定抗病毒藥物正在研發(fā)中。最后，對高危群體進行有針對性的免疫接種將有可能降低B19 病毒相關疾病的風險。此外，了解病毒在特定疾病模型中的分子發(fā)病機制，探索以分子途徑為靶點的治療策略，同時重視免疫治療和疫苗開發(fā)，對于改善血液腫瘤患兒B19 病毒感染的預后具有重要意義。