丁之山 壽光市文家街道衛(wèi)生院

引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是非營利性公立醫(yī)療機構，是農村三級衛(wèi)生服務網絡的樞紐，承擔著基層群眾常見病多發(fā)病的診療工作，同時也承擔著居民健康檔案管理，慢性?。ǜ哐獕禾悄虿。┕芾?，兒童計劃免疫，老年人、孕產婦以及0～6歲兒童健康管理的任務，尤其近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在推進家庭醫(yī)生簽約制度落實和分級診療方面，在疫情防控方面承擔著具體、復雜、繁重的工作。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制的重要意義

（1）內部控制是規(guī)范使用各項資金的保障。各級政府投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金主要包括基本藥物補助和基本公共衛(wèi)生補助，這兩種款項占總收入的比重大，必須專款專用。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首先配備使用基本藥物并實行零差率銷售，主要是保障群眾基本用藥需求，轉變“以藥補醫(yī)”機制，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，維護人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負擔，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。因此必須通過內控加強對基本藥物資金的監(jiān)管，以保障基本藥物制度的順利實施，讓群眾用上零差價的放心藥。此外，基本公共衛(wèi)生服務同樣也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職能之一，我們必須通過內部控制加強對公衛(wèi)資金的監(jiān)管，提高資金使用效益，經得起財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督和考核，以確保各項基本公共衛(wèi)生服務項目運行經費，促進公共衛(wèi)生服務均等化的可持續(xù)發(fā)展。

（2）通過實施內部控制，單位管理水平得以提高，廉政風險防控得以加強，單位業(yè)務活動能夠合法合規(guī)，國有資產資產能夠保值增值，財務信息做到準確無誤，有效防范舞弊和腐敗行為，提高人民群眾幸福指數，實現(xiàn)單位社會效益和經濟效益的雙贏。

二、目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制的現(xiàn)狀

1.單位層面內部控制存在的主要問題

（1）人員內控意識不強，崗位設置安排不規(guī)范，單位負責人內控意識薄弱，對內控的重要性認識不足，認為發(fā)展醫(yī)療業(yè)務才是“正事”，對內控工作沒有實行“一把手”總負責，只安排分管領導去落實，認為單位大事需要按照“三重一大”規(guī)定辦理，需要集體決策集體聯(lián)簽，其他事項不必太認真可靈活掌握，“行政指揮”的成分很重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模不大，很多時候內控崗位都由其他相近科室兼任，無法做到不相容崗位相分離，工作中“獨立性”不足“靈活性”有余。兼職人員認為內控工作是“分外的”，沒有主觀能動性，存在被動應付的現(xiàn)象。此外事業(yè)單位內控管理起步晚，工作人員大多沒經歷過專門的內控知識學習和培訓，本身基礎知識差，平時也沒有下功夫去鉆研業(yè)務。由于人員少且兼職，一個蘿卜一個坑，關鍵崗位輪崗制度名存實亡。

（2）內控方法不全面，單位的內部控制往往由財務科等行政職能科室兼任，此類科室經常運用自己熟悉的財務知識，慣用會計控制、單據控制、預算控制等方法，認為把住“資金關”就高枕無憂了，沒有綜合運用不相容崗位相互分離，內部授權審批控制，以及歸口管理等內控方法。

（3）內控制度不健全，在實際操作過程中，要么制度缺失，要么僅僅把現(xiàn)行通用的會計制度、會計準則、行業(yè)規(guī)范等當作是內部控制制度，制定的各項制度泛泛而談，只有理論框架，不具有可操作性。沒有針對本單位的具體情況完善制定制度。當實際工作中遇到問題時，往往又會以“特事特辦”為由違反內控制度流程或逾越相關崗位的職責權限，大行方便之門。

2.業(yè)務層面內部控制存在的主要問題

（1）預算業(yè)務控制不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多沒有單獨的預算部門和人員，一般由財務人員兼職，歲末年初預算編制和財務年結工作同步，時間緊任務重人員少成為“紙面預算”的擋箭牌，所以在編制收入預算時，往往根據上年的發(fā)生額上調一定比例就完工了，對于支出預算的編制停留在“重在參與”的層面，由于人員支出和公用支出占總支出比重較大且變化幅度較小，認為“支出大局”已定，其他個別的支出不影響總體，到時再調整預算也不遲，年底決算時，即便是決算數與預算相差較大，也不去仔細分析原因，而是寄希望于下一年度能做個好的預算，年年重唱“明年歌”。缺乏對預算控制業(yè)務的績效考核，沒有人或部門對預算控制的質量把關，導致此項控制業(yè)務形同虛設。

（2）收支控制不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來源于財政撥款收入和醫(yī)療收入，目前政策下，財政撥款大部分實行定額管理，多年基本不變，而醫(yī)療收入受轄區(qū)覆蓋人口、醫(yī)藥收費標準、醫(yī)保支付方式等因素影響，增減幅度很小，管理層由此認為收入的控制起不到多大作用。支出控制則局限于“付款控制”，有些業(yè)務活動在立項、審批、審核階段一路綠燈，看似環(huán)環(huán)相扣，實則各自為政，都將內控寄希望于其他環(huán)節(jié)。支出時對單據來源是否合法，內容是否真實、完整，使用是否準確，是否符合預算，審批手續(xù)是否齊全把關不嚴，有時違反報銷業(yè)務流程，出現(xiàn)先付款后審核補簽的現(xiàn)象。

（3）資產控制監(jiān)管不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政后勤人員短缺，人人都是“多面手”，一人兼職多項“不相容崗位”，為了“工作方便”，一人保管收付款項所需的全部印章，一人辦理有關業(yè)務的全過程，此類違規(guī)操作，看似提高了工作效率，實則放大了單位經濟活動的風險。資產控制中另一個問題就是“外嚴內松”，當單位的某一項經濟活動需要與外單位聯(lián)合完成時執(zhí)行地嚴格，例如銀行賬戶的開立、變更和撤銷，而對于本單位自身完成的事項，例如對于財產物資的清查盤點對賬，執(zhí)行起來就寬松多了，定期盤點變成延期盤點，差錯分析變成日后再說，歸根結底，還是沒有認識到資產控制在內控制度中的重要作用。

（4）合同控制中也存在諸多問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專職的合同管理人員，兼職人員往往缺乏專業(yè)知識，遇到難題時與其他崗位打太極，甚至當起甩手掌柜，以“自己動手，豐衣足食”為由將所有問題一股腦拋給牽涉合同的相關科室。在合同簽訂前，沒有詳細了解對方的資質、資信和履約能力，對于重要合同事項沒有履行集體決策和聯(lián)簽，起草合同時怕麻煩，奉行“拿來主義”，直接將對方格式合同取來套用，以上操作都可能導致經濟合同無效或引發(fā)潛在的風險。在合同履行過程中缺乏有效跟蹤和監(jiān)控，對履行過程中遇到問題沒有系統(tǒng)分析全面考慮，對合同多次“靈活性”補充修改，以至于出現(xiàn)多種版本的合同。合同驗收環(huán)節(jié)走過場，總覺得有“售后服務”托底，組織驗收不認真，敷衍了事，驗收人員缺乏專業(yè)知識可能導致驗收結果不具有科學性。甚至有些驗收人員與合同另一方相互串通，雙方達成默契，驗收時睜一只眼閉一只眼，給國家和集體造成損失甚至觸犯法律。

三、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部控制方面存在問題的對策建議

針對單位層面存在的人員內控意識不強，崗位設置安排不規(guī)范，內控方法不全面，內控制度不健全等主要問題應從以下幾方面改進：

（1）首先要加強各類人員的培訓，解放思想，從根本上去了解內控的本質，明確內控是通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控，是為了保障單位目標的完成，并非阻礙目標的實現(xiàn)。對內控的偏見消除了，從“要我內控”變成“我要內控”，單位“一把手”總負責，全員參與，形成內控制度運行的良好環(huán)境，真正做到“醫(yī)療”“內控”兩手抓。其次還需單獨設置內部控制職能部門或牽頭部門，健全崗位設置、規(guī)范崗位管理，明確劃分崗位權限，對重點領域的關鍵崗位，加強工作人員業(yè)務培訓和職業(yè)道德教育。同時明確輪崗范圍、條件、周期并制度化，通過人員定期輪崗和交流，做到“流水不腐戶樞不蠹”。

（2）針對內控方法不全面的問題，首先對有關崗位和業(yè)務實施相應的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制，讓“不相容崗位相互分離”落在實處，輪崗條件不具備的單位應當采用專項審計等措施彌補。其次是完善內部授權審批控制，對各管理層級和各工作崗位，必須依法依規(guī)分別授權，明確授權范圍、授權對象、授權期限、授權與行權責任、一般授權與特殊授權界限，相關工作人員應當在授權范圍內行使職權、辦理業(yè)務，防止授權不當、越權辦事。通過以上各種內控方法的實施，徹底改善以往只有“會計控制”單一運行的局面。

（3）沒有規(guī)矩不成方圓，內控工作同樣離不開制度，首先應當建立健全內控制度，關鍵業(yè)務活動還需延伸到末端流程，例如預算業(yè)務，除了建立總的預算制度之外，還應針對其中的編制、審批、執(zhí)行、決算、評價、責任追究等環(huán)節(jié)制定操作性強的制度。其次應當建立健全內部監(jiān)督制度，按照內部監(jiān)督的程序，定期或不定期檢查內部管理制度的建立與運行。第三是建立內控報告制度，促進內控信息公開，通過面向單位內部和外部定期公開內部控制相關信息，逐步建立規(guī)范有序、及時可靠的內部控制信息公開機制，更好發(fā)揮信息公開對內部控制建設的促進和監(jiān)督作用。

對于業(yè)務層面存在的預算業(yè)務控制不到位，收支控制不到位，資產監(jiān)管不到位以及合同控制中存在的主要問題應從以下四方面改進：

（1）針對預算控制業(yè)務，合理設置崗位，確保預算編制、審批、執(zhí)行、評價等不相容崗位真正分離。預算的首要環(huán)節(jié)是編制，編制人員必須全面了解有關政策，與有關部門協(xié)調溝通，及時獲取有效信息，根據計劃細化預算，提高編制的科學性。各部門將批復的預算在單位內部進行指標分解、審批下達，確保預算嚴格有效執(zhí)行，建立執(zhí)行過程中的同步分析機制，定期通報各部門預算執(zhí)行情況，發(fā)揮預算對經濟活動的管控作用。此外，應將預算納入績效管理，建立“目標引領編制、監(jiān)控保障執(zhí)行、預算完成必須評價、評價結果及時反饋、反饋調整未來目標”的全過程預算管理業(yè)務長效機制。

（2）針對收支控制業(yè)務，必須由財會部門歸口管理并進行會計核算，嚴禁設立賬外賬，收入應收盡收，及時入賬。及時清查逾期未收款項，落實責任主體，分解催收任務，確?？铐棏毡M收。會計核算等不相容崗位相互分離。支出業(yè)務嚴格按照先審批審核、后支付核算和歸檔的順序辦理，明確審批人必須在授權范圍內辦理有關業(yè)務，將內部審批的權限和程序、責任和措施制度化，嚴禁越權審批。審批手續(xù)齊全且符合預算的事項才能進入審核流程，審核時重點是原始憑證的真實性、合法性和完整性。支付環(huán)節(jié)必須嚴格按照規(guī)定的業(yè)務報銷流程來辦理資金支付手續(xù)，嚴格“一支筆”審批。單位應當根據財政和銀行部門的規(guī)定來設立公務卡管理體系，健全公務卡管理制度，防范公務卡管理風險。最后應加強支出項目的賬務處理，及時準確登記各類賬簿，與大額支出有關的合同、批文等附件資料同步歸檔。

（3）針對資產控制類業(yè)務，首先嚴格執(zhí)行不相容崗位相互分離，例如收款員不得兼職收款單據稽核業(yè)務，藥庫管理員不得兼任藥品抽查稽核業(yè)務。收付款項所需的全部印章或銀行密鑰按權限分崗位由多人保存，貨幣資金的提取付款記賬全過程不得由一人操作。需要由負責人簽字生效的，必須嚴格執(zhí)行，不能替簽或代簽。單位應當設立資產管理牽頭部門或崗位，明確崗位權限范圍，加強對各類資產的管理，建立資產管理臺賬，健全資產管理制度，資產管理和使用部門應當定期或不定期抽查盤點各類資產，核對是否賬實相符、賬賬相符，發(fā)現(xiàn)不符的，應當及時查明原因，并按照相關規(guī)定進行處理。加強國有資產出租、處置等關鍵環(huán)節(jié)的管控，屬于限額以上資產的必須報主管部門和財政部門備案審批。加強資產的信息化管理水平，對資產進行動態(tài)化管理，及時全面了解單位資產占有和使用情況，為提升資產管理水平，應將資產管理工作納入考核，建立和完善資產管理與績效考核有效結合的激勵約束機制。

（4）針對合同控制方面的問題，單位應當加強對合同訂立的管理，明確合同訂立的范圍和條件。對于影響大、專業(yè)性強、關聯(lián)方多的合同，應當成立聯(lián)合小組進行談判，對談判過程中的爭議事項和容易引發(fā)糾紛的關鍵環(huán)節(jié)詳細記錄備查。建立合同履行監(jiān)督審查制度，對合同履行情況實施有效監(jiān)控，對合同履行中發(fā)生的補充、修改和解除等行為須雙方協(xié)商一致并按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。對合同的履約實施動態(tài)化監(jiān)管，安排專崗負責跟蹤合同中關鍵條款的具體履行情況，包括合同時間進度，履約的數量質量水平等，合同一方出現(xiàn)違約時，雙方立即配合查明原因，采取補救措施，保障合同的順利履行。合同在履行過程中難免發(fā)生糾紛，當糾紛發(fā)生時，雙方必須積極面對，不回避不拖延，必須在規(guī)定的時效內協(xié)商談判，協(xié)商一致的應當簽訂書面協(xié)議，無法協(xié)商解決的須向單位有關負責人報告，并按照合同約定的仲裁或訴訟等方式解決。對于合同訂立與履行過程中涉及的國家、單位和他人的涉密事項，應當專人負責，不得以任何形式泄露。

結語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應當根據《行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范（試行）》建立適合本單位實際情況的內部控制體系，仔細梳理單位各項業(yè)務活動的操作規(guī)程，重點分析單位層面和業(yè)務層面的主要業(yè)務。定期對本單位的業(yè)務活動進行全面、系統(tǒng)和客觀的風險評估，找準風險點，采取相應的策略，通過行之有效的內部控制工作來保障基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。