王陶然,李曉燕，蔣麗君，蘭曉玉，孫小紅

北京老年醫(yī)院婦科，北京 100095

中老年女性人群是發(fā)生各種類型尿失禁的高發(fā)人群，患病率為20%～45%，而且由于老年女性就診率低，其實際發(fā)病率可能還要高于已有的流行病學資料[1]。目前，全球進入老齡化社會已經十余年，老年女性尿失禁患者的人數(shù)日益增加，其中以壓力性尿失禁患者居多。大部分老年女性尿失禁患者對有創(chuàng)的手術治療存有恐懼心理，又多因合并心腦肺等慢性疾患，不能耐受手術治療，最終導致跌倒、失能、焦慮、抑郁，嚴重影響生活質量，給家庭和社會帶來沉重的心理壓力和經濟耗費[2-3]。本研究探討以微點陣二氧化碳激光治療對老年女性壓力性尿失禁患者的療效及其對生活質量的影響，為此類老齡患者提供無創(chuàng)簡便的有效方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2020年3月在北京老年醫(yī)院婦科門診及體檢中心就診的老年女性壓力性尿失禁患者218例，均大于60歲，年齡(65.73±3.23)歲。采用隨機數(shù)字表法以及隨機數(shù)余數(shù)分組法將218例患者分為研究組和對照組，各109例。兩組患者的年齡分布及治療前盆底肌表面肌電位值差異無統(tǒng)計學意義。所有患者治療前進行婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、1 h尿墊試驗及盆底表面肌電位評估，并填寫基本信息調查表、國際尿失禁專家咨詢委員會問卷-尿失禁簡版問卷(ICIQ-UI Short Form)、尿失禁生活質量問卷(I-QOL)、焦慮自評量表(SAS)和老年抑郁量表(GDS)。ICIQ-UI Short Form評分為0～21分，分數(shù)越高提示患者癥狀越重。尿失禁生活質量問卷(I-QOL)評分為0～100分，分數(shù)越高則提示患者生活質量越好。老年抑郁量表GDS和焦慮自評量表SAS均為評分越高，癥狀越重。在研究過程中，剔除失訪者及信息不全者8例，完成全部研究內容的有對照組103例，研究組107例。本研究經北京老年醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：壓力性尿失禁是指正常狀態(tài)下無漏尿，而在腹壓突然增高如打噴嚏、咳嗽、大笑、運動時，患者出現(xiàn)尿液不可控制地流出的現(xiàn)象。臨床常用的程度分級標準是主觀標準：輕度尿失禁是在打噴嚏、咳嗽等動作腹壓增高時出現(xiàn)尿失禁，中度尿失禁是在行走等日?；顒訒r出現(xiàn)尿失禁。客觀標準主要以1 h尿墊試驗結果來判定，輕度≤2 g,中度2～10 g[4]。排除標準：(1)嚴重的心肺腦疾??；(2)放置心臟起搏器；(3)癡呆、不穩(wěn)定癲癇發(fā)作；(4)合并其他下尿路疾病；(5)陰道炎及盆腔感染；(6)陰道出血；(7)盆底肌肉完全去神經化；(8)嚴重的盆底疼痛，以至于插入電極后陰道明顯不適等。

1.3 研究方法 研究組用微點陣二氧化碳激光每30天治療1次，連續(xù)治療3個月。具體的參數(shù)設置如下：D脈沖模式，點能量40 W，停留時間1 000 μs，陰道腔內治療點空間1 000 μm，點能量40 W。該操作在婦科門診進行，不需要特殊準備或麻醉。建議在治療后5 d內避免性生活和重體力活動，以免出現(xiàn)局部炎性反應。

對照組用生物反饋-電刺激-盆底肌肉鍛煉法綜合治療3個月，每周3～5次。具體步驟如下：每周在盆底神經肌肉刺激治療儀指導下訓練3～5次，其他時間自行進行盆底肌肉鍛煉(每日2次，每次30 min)。工作模式是：通過低頻電脈沖刺激盆底肌肉，伴或不伴盆底肌肉自主收縮→休息→在生物反饋模式下自主收縮盆底肌肉(肌電圖模擬模塊指導下)→休息(不斷進行上述循環(huán)25～30 min)。電刺激強度根據患者的承受程度適當調整，治療刺激電流強度由0 mA開始，逐漸增加到最大強度16～60 mA(以患者有刺激感覺，但無疼痛為準)，頻率4～85 Hz，波寬100～700 μs，根據操作屏幕反饋的信息給予患者正確的指導，使患者能夠自主進行正確的盆底肌肉鍛煉。治療結束后醫(yī)護人員指導患者在家堅持盆底肌肉鍛煉，具體方法是有意識地進行自主性收縮肛提肌運動，做收縮尿道、肛門和會陰的動作不少于3 s后放松，放松4 s左右重復上述動作，循環(huán)以上動作30 min，每日訓練2次，可取站立、仰臥、坐位的體位在1天當中的任何時間進行訓練，訓練時注意需將膀胱排空。

在治療過程中同時注意觀察患者有無發(fā)生不良反應如腰酸、下腹不適等，及時處理，如程度嚴重則中止治療，退出該研究。

1.4 隨訪 兩組患者治療結束后均自行堅持盆底肌肉鍛煉，每日訓練2次，每次30 min。治療結束后每6個月隨訪1次，調查患者是否堅持盆底肌肉家庭鍛煉，填寫多個問卷調查，進行1 h尿墊試驗，并了解患者有無因尿失禁程度加重而尋求手術治療的要求。

1.5 觀察指標 治療前后進行盆底表面肌電位Glazer評估、1 h尿墊試驗和陰道收縮力測定(牛津肌力分級法)、填寫ICIQ-UI Short Form問卷和I-QOL問卷評分、焦慮自評量表和老年抑郁量表。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0分析數(shù)據,計量資料采用t檢驗和方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后漏尿情況的比較 兩組治療后較治療前的漏尿量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。研究組治療后漏尿程度改善88例，占比82.24%(88/107)；對照組治療后漏尿程度改善62例，占比60.19%(62/103)；研究組改善率較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.502，P<0.001)。

表1 兩組治療前后漏尿量比較

2.2 兩組治療前后盆底表面肌電位變化 研究組和對照組治療后的快速收縮期、持續(xù)收縮期及耐受測試期的盆底表面肌電位較治療前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組治療后的快速收縮期、持續(xù)收縮期及耐受測試期的盆底表面肌電位較對照組治療后同時期的肌點位更顯著增高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后盆底表面肌電位比較

2.3 兩組治療前后陰道收縮力變化 兩組治療后的陰道收縮力較治療前均顯著升高(P值均<0.001)，研究組治療后陰道收縮力較對照組治療后顯著升高(P=0.015)，見表3。

表3 兩組治療前后收縮力級別比較(例)

2.4 兩組治療前后及隨訪期間的尿失禁簡版問卷評分比較 兩組治療前的尿失禁簡版問卷評分差異無統(tǒng)計學意義(t=1.259，P>0.05)，研究組治療后、隨訪6月的癥狀評分均顯著低于同時期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁簡版問卷評分比較分)

2.5 兩組治療前后及隨訪6個月的尿失禁生活質量問卷評分比較 兩組治療前的尿失禁生活質量問卷評分差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.835，P>0.05)，研究組治療后、隨訪6個月的生活質量評分均顯著高于同時期的對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后及隨訪期間尿失禁生活質量問卷評分比較分)

2.6 兩組治療前后及隨訪期間的GDS評分和SAS評分比較 兩組治療前的GDS評分和SAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后的GDS評分和SAS評分均較治療前降低，研究組治療后、隨訪6個月的GDS評分和SAS評分均顯著低于同時期的對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后及隨訪期間GDS和SAS評分比較分)

3 討論

3.1 老年女性壓力性尿失禁的發(fā)病原因及高危因素 老年女性壓力性尿失禁的原因目前認為與雌激素水平下降后出現(xiàn)盆底肌肉筋膜功能下降，尿道括約肌退行性變、膀胱頸及近端尿道下移，或合并尿道內括約肌功能障礙以及控尿功能的神經系統(tǒng)功能障礙等多種因素有關[5]。隨著患者年齡的增長，生理功能的下降退化，會出現(xiàn)相應并發(fā)癥如泌尿生殖道的反復感染、腎功能受損等，更因影響社交活動被稱為“社交癌”，導致老年人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面的心理問題，對老年女性的身心健康的影響會越來越嚴重，不但增加醫(yī)療費用，而且治療效果也不理想[6-7]。

3.2 老年女性壓力性尿失禁的綜合治療策略 女性尿失禁的治療方法有手術治療和非手術治療兩大類。手術治療方式主要針對中重度尿失禁，常用術式的有經恥骨后尿道中段懸吊術、經閉孔無張力尿道中段懸吊術等。該類手術簡便有效，但有可能出現(xiàn)術后疼痛、異物侵蝕及尿潴留等并發(fā)癥，并且網片的價格較高，患者的經濟負擔較重[8]。多數(shù)老年患者因手術具有創(chuàng)傷性不易接受手術治療。全身或局部雌激素藥物治療對于這類患者的療效存在爭議，而且存在一定的風險，如增加乳腺癌、子宮內膜癌患病率等及其他副作用，對于老年患者的適用面比較窄[9]。目前公認的一線治療方法是物理治療，包括盆底康復治療、激光治療、生活方式和行為干預等[10-12]。

3.3 微點陣激光技術的臨床應用經驗 臨床研究發(fā)現(xiàn)生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛煉的方法對尿失禁有較好的治療效果，但是該盆底康復治療需要患者有較好的依從性和配合度，否則影響療效[13-14]。隨著科學技術的進步，國外最新的研究證實激光治療作為具有起效快、操作簡便、安全系數(shù)高的非侵入性方法，對于輕中度壓力性尿失禁患者也具有良好的療效，成為具有良好應用前景的非手術治療的備選方法之一[15]。其機制主要是微點陣激光通過產生陣列樣排列的微小光束作用于陰道黏膜，形成多個柱形結構的微小熱損傷區(qū)，從而誘導人陰道黏膜成纖維細胞啟動炎癥愈合級聯(lián)，刺激膠原蛋白和彈性蛋白合成，生成新生的陰道上皮，增加陰道上皮膠原纖維的收縮，增加周圍組織的彈性、血管化及成纖維細胞池，產生對尿道更好的支撐力，進而控制尿失禁的發(fā)生[16]。國外學者[17-18]應用激光治療尿失禁的女性患者，并進行了隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)該方法減輕了輕度壓力性尿失禁患者的癥狀，并改善了其生活質量和性功能，因此認為它可以作為輕度壓力性尿失禁的替代治療方案之一。本研究結果也提示了相同的結論。該治療方法的不良反應輕微，偶有發(fā)生局部灼熱感、陰道分泌物增多、極少數(shù)發(fā)生一過性的急迫性尿失禁等[19]。

綜上所述，微點陣激光治療老年女性壓力性尿失禁的效果優(yōu)于聯(lián)合生物反饋電刺激的盆底肌肉鍛煉法，它的近期療效穩(wěn)定，操作更簡便。但是由于該方法在臨床應用時間較短，關于其穩(wěn)定性和長期療效的報道較少，還需要進一步研究探索。