陳奕菲，張春鵬，王慎安，張海燕

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,北京 101200

缺血性腦卒中是指因腦部供血?jiǎng)用}狹窄、閉塞導(dǎo)致腦部供血不足，而引起的腦組織壞死疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者失語、癱瘓，影響了患者的日常生活及身體健康[1]。腦卒中患者因存在大腦組織供血、供氧不足，易發(fā)生腦白質(zhì)病變[2]。腦白質(zhì)高信號(hào)(WMHs)是腦卒中患者腦白質(zhì)病變的影像學(xué)表現(xiàn)，可反映腦動(dòng)脈粥樣硬化、缺血及梗死程度;腦白質(zhì)病變可能與卒中后抑郁(PSD)的發(fā)病有關(guān)[3]。PSD是指患者在卒中后出現(xiàn)的抑郁心境，患者出現(xiàn)PSD增加了其病死率及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率，故分析患者出現(xiàn)PSD的相關(guān)因素，并給予合理干預(yù)，對(duì)于提高腦卒中患者生存質(zhì)量至關(guān)重要。本研究分析腦卒中患者WMHs相關(guān)因素及其與PSD的關(guān)系，為PSD的早期防治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年5月至2020年12月北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院187例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男114例，女73例；年齡范圍44～78歲，年齡(62.15±7.50)歲；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?4例，高脂血癥76例，糖尿病61例，缺血性心臟病61例；體重指數(shù)(BMI)范圍17.6～28.6 kg/m2，BMI(22.61±2.85)kg/m2；梗死部位：左側(cè)75例，右側(cè)56例，雙側(cè)56例。本研究方案經(jīng)北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI檢查確診為缺血性腦卒中；②患者知情同意且簽署同意書；③影像學(xué)資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能異常者；②合并意識(shí)障礙患者；③聽力障礙、失語患者；④腦卒中發(fā)病前已有抑郁、焦慮癥者；⑤其他精神疾病患者；⑥顱腦腫瘤疾病患者；⑦出血性腦卒中患者。

1.3 方法

1.3.1 磁共振成像(MRI) 應(yīng)用美國(guó)GE公司Signa Excite HD型3.0T磁共振掃描儀，采用軸位T2 FLAIR序列掃描發(fā)現(xiàn)WMHs并測(cè)量其體積，掃描參數(shù)：TR=10 000 ms，TE=150 ms，掃描視野24 cm×24 cm，掃描分辨率為256×256，翻轉(zhuǎn)時(shí)間為2 500 ms，層厚5.0 mm；SWI序列使用軸位掃描，掃描范圍為整個(gè)頭顱，TR=58 ms，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，掃描分辨率為256×256，重建分辨率為512×512。使用GE公司獨(dú)立工作站進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3.2 Fazekas評(píng)分[5]Fazekas評(píng)分為PVH和DWMH得分相加之和。根據(jù)患者Fazekas評(píng)分將其分為重度WMHs組(Fazekas評(píng)分≥3分)和輕度WMHs組(Fazekas評(píng)分<3分)。

1.3.3 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦微出血：SWI圖像上呈邊界清晰、直徑≤10 mm的圓形或卵圓形低信號(hào)影；腔隙性腦梗死：T2/FLAIR影像上表現(xiàn)為直徑<20 mm、呈中心低周圍高的環(huán)狀高信號(hào)；血管周圍間隙擴(kuò)大：為直徑≤2 mm、圓形或橢圓形、線性的邊緣清晰病變，T1/FLAIR低信號(hào)、T2高信號(hào)。

1.3.4 抑郁程度 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]評(píng)價(jià)患者抑郁程度。根據(jù)發(fā)病后1個(gè)月抑郁發(fā)生情況分為PSD組(HAMD評(píng)分>8分)和非PSD組(HAMD評(píng)分≤8分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料的組間差異采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料的組間差異用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；采用多元logistic回歸分析影響患者出現(xiàn)重度WMHs的危險(xiǎn)因素；采用ROC曲線分析腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)與PSD發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響重度WMHs發(fā)生的單因素分析 重度WMHs組在年齡≥60歲、患高血壓、糖尿病、BMI≥24 kg/m2方面的人數(shù)比例高于輕度WMHs組(P<0.05)，見表1。

表1 影響重度WMHs發(fā)生的單因素分析(例)

2.2 影響重度WMHs發(fā)生的多因素分析 年齡≥60歲、糖尿病、高血壓是影響重度WMHs發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響重度WMHs發(fā)生的多因素分析

2.3 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)與PSD的單因素分析 PSD組重度WMHs、腦微出血、腔隙性腦梗死及血管周圍間隙擴(kuò)大陽性率大于非PSD組(P<0.05)，見表3。

表3 PSD組和非PSD組的腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)陽性率比較[例(%)]

2.4 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)與出現(xiàn)PSD的多因素分析 重度WMHs是影響急性腦卒中患者出現(xiàn)PSD的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

表4 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)與出現(xiàn)PSD的多因素分析

2.5 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)對(duì)PSD發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值 重度WMHs預(yù)測(cè)PSD發(fā)生的AUC高于腦微出血、腔隙性腦梗死、血管周圍間隙擴(kuò)大(P<0.05)，見表5。

表5 腦小血管病總體負(fù)擔(dān)指標(biāo)對(duì)PSD發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

腦白質(zhì)是最易受低灌注影響而導(dǎo)致缺血缺氧的腦部區(qū)域,腦白質(zhì)高信號(hào)是腦血管疾病的常見影像學(xué)表現(xiàn)之一，WMHs可反映腦動(dòng)脈粥樣硬化、缺血和梗死等病理特征[7-8]。相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，WMHs與局部腦血流灌注減低、毛細(xì)血管通透性破壞和血腦屏障受損有關(guān)[9-10]，故通過檢測(cè)WMHs可反映腦卒中嚴(yán)重程度。但目前尚不知重度WMHs發(fā)生的相關(guān)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、糖尿病、高血壓是影響重度WMHs發(fā)生的危險(xiǎn)因素，說明通過控制血糖、血壓可降低重度WMHs發(fā)生的危險(xiǎn)性。其原因在于高濃度的葡萄糖可催化生成果糖，沉積于周圍神經(jīng)，引起神經(jīng)細(xì)胞水腫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維變性壞死，進(jìn)而促進(jìn)WMHs的發(fā)生，并且穿支動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞長(zhǎng)期處于高血糖作用下，會(huì)影響小動(dòng)脈的正常收縮和舒張，引起腦深部白質(zhì)病變，加重WMHs嚴(yán)重程度[11-12]。而高血壓會(huì)引起穿支動(dòng)脈和腦內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)壁增厚及玻璃樣變性，造成腦室周圍深部白質(zhì)供血不足，加重腦白質(zhì)缺血性損傷[13-14]。WMHs是慢性彌漫性低灌注或腦血流減少引起的微血管紊亂、血腦屏障破壞、腦白質(zhì)小梗死的綜合表現(xiàn)，微血管功能障礙后的氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致自主神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸失衡，引起皮質(zhì)醇水平升高而導(dǎo)致腦萎縮及膽胺能信號(hào)傳導(dǎo)受損[15-16]。有研究指出，腦卒中可導(dǎo)致腦內(nèi)與胺類遞質(zhì)產(chǎn)生相關(guān)的部位損傷，使參與情緒調(diào)節(jié)的多巴胺等分泌物釋放減少，這可能是導(dǎo)致PSD的主要因素[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，重度WMHs是影響急性腦卒中患者出現(xiàn)PSD的危險(xiǎn)因素，這主要是因?yàn)橹囟萕MHs說明微血管病變加重，導(dǎo)致區(qū)域腦組織脫髓鞘、白質(zhì)損傷、纖維束傳導(dǎo)障礙，影響大腦皮質(zhì)間的聯(lián)系，干擾了與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)的神經(jīng)回路，增加了抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)性[18]。另外，本研究結(jié)果顯示，重度WMHs對(duì)PSD發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值，可通過檢測(cè)患者重度WMHs來預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)PSD的概率。

綜上所述，年齡≥60歲、高血壓、糖尿病是影響重度WMHs發(fā)生的危險(xiǎn)因素，且重度WMHs對(duì)PSD發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。