郭亞威，王征，王長遠,李思頡，王晶

(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科，北京 100053)

我國已經(jīng)進入人口老齡化社會，老年患者不斷增多，膿毒癥是生物體對各種感染的反應失去控制而引起的危及生命的臟器功能不全，是導致老年患者常見的死亡原因。全世界每年有大約1 900萬人被診斷為膿毒癥，大約25%的患者死于膿毒癥[1]。老年患者全身臟器官功能下降，對抗生素治療反應不敏感，易引起多臟器功能衰竭，從而導致患者病情迅速惡化乃至死亡。因此正確快速評估老年膿毒癥患者的疾病嚴重程度和臨床轉歸變得關鍵。目前臨床上評價膿毒癥患者疾病嚴重程度的指標有白細胞計數(shù)(WBC)，C反應蛋白(CRP)、動脈血乳酸、急性生理及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)等[2-3]，但是這些指標由于準確性差或者需要臨床數(shù)據(jù)較多影響了在臨床上的廣泛應用，目前中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)已經(jīng)逐步在評估膿毒癥患者臨床轉歸中得到臨床醫(yī)生重視，成為一個評估膿毒癥患者臨床轉歸和疾病嚴重程度的重要指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科2018年6月至2019年6月住院的老年膿毒癥患者131例，年齡范圍60～96歲，年齡(75.9±10.0)歲；男63例，女68例；其中社區(qū)獲得性肺炎63例，支氣管哮喘合并感染30例，醫(yī)院獲得性肺炎15例，泌尿系感染14例，其他9例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：膿毒癥的診斷標準參照2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南(sepsis-3)制定的標準[4]，并嚴格參照指南提供的治療方案進行治療；所有入選膿毒癥患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：急性腦梗死、腦出血、急性心肌梗死、惡性腫瘤及患者本人和家屬不配合治療患者。

1.3 研究方法 患者入院后，登記入組患者的年齡、性別和疾病情況等一般資料，立即給予痰培養(yǎng)，血常規(guī)、尿常規(guī)，血氣分析，生化全項，X光片等檢查。血常規(guī)包括中性粒細胞和淋巴細胞，并計算NLR值，進行序貫器官衰竭評分(SOFA)和急性生理及慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)[5-6]。所有老年膿毒癥患者均給予隨訪28 d。根據(jù)臨床轉歸分成生存組(110例)和死亡組(21例)，兩組性別、年齡及疾病構成等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分別比較死亡組和生存組的白細胞計數(shù)(WBC)、NLR、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分的差別。此外，應用受試者工作特征曲線(ROC)計算和比較NLR、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分各個指標預測老年膿毒癥患者死亡的ROC曲線下面積(AUC)的區(qū)別，并比較NLR結合SOFA評分預測老年膿毒癥患者死亡的AUC與APACHE Ⅱ評分的差異。研究方案上報首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會并獲得批準。

2 結果

2.1 生存組和死亡組患者WBC、NLR、APACHE Ⅱ評分和SOFA評分的比較 生存組和死亡組老年膿毒癥患者WBC差異無統(tǒng)計學意義(P=0.539)，死亡組患者NLR、SOFA評分和APACHE Ⅱ評分均顯著高于生存組(P<0.05)。見表1。

表1 生存組與死亡組WBC、NLR、APACHE Ⅱ和SOFA評分的比較

注：NLR為中性粒細胞與淋巴細胞比值；SOFA為序貫器官衰竭評估；APACHE Ⅱ為急性生理及慢性健康狀況評估系統(tǒng)。

2.2 NLR、APACHE Ⅱ 評分和SOFA評分預測死亡的AUC的比較 由此前分析可得死亡和生存兩組的NLR、APACHE Ⅱ 評分和SOFA評分差異有統(tǒng)計學意義，提示該三項指標可能有預后評估效能，故建立ROC分析模型，評估NLR、APACHE Ⅱ 評分和SOFA評分對預后的預測診斷價值。結果可得NLR預測老年膿毒癥患者死亡的AUC為0.795(P=0.001)，最佳截斷點為17.09，特異性為63.64%，敏感性為95.24%。SOFA 的AUC為0.779(P=0.001)，最佳截斷點為3，敏感性為71.43%，特異性為72.73%。APACHE Ⅱ 評分AUC為0.889(P=0.001)，最佳截斷點為13，敏感性為99.00%，特異性為62.73%。APACHE Ⅱ 評分預測死亡的AUC大于NLR(P=0.047)，與SOFA差異無統(tǒng)計學意義(P=0.071)。對NLR和SOFA評分進行l(wèi)ogistic回歸，加權計算并對應處理各樣本資料，進行聯(lián)合應用的ROC分析。結果顯示NLR聯(lián)合SOFA評分的AUC為0.878(P=0.001)，與APACHE Ⅱ評分相近(P=0.781)，顯著大于NLR(P=0.005)。見表2和圖1。

表2 NLR、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、NLR聯(lián)合SOFA評分的AUC比較

3 討論

膿毒癥是引起老年患者死亡常見的原因，因為老年人機體功能下降，免疫力低下，易發(fā)生膿毒癥和膿毒癥休克，老年患者病情變化快，治療難度大，醫(yī)療費用高，預后差，因此正確評估老年膿毒癥患者的疾病嚴重程度對調整治療方案非常關鍵。目前評估膿毒癥患者疾病嚴重程度和臨床轉歸的指標有動脈血乳酸，降鈣素原、C反應蛋白、急診膿毒癥死亡風險評分和APACHE Ⅱ評分等[7-8]。但這些指標由于準確性欠佳或應用繁瑣等原因，限制了臨床應用。

NLR是近年來被發(fā)現(xiàn)的全身炎性反應指標，NLR 在心血管疾病、惡性腫瘤、炎癥性腸病、腎臟疾病等炎癥相關性疾病的診斷、治療和臨床轉歸評估中得到較為廣泛的應用[9]。在膿毒癥的發(fā)生和進展過程中，炎性反應始終發(fā)揮著非常重要的作用。當機體在細菌、病毒等的作用下發(fā)生感染啟動炎性反應，中性粒細胞數(shù)量增多，同時免疫功能受到抑制，大量淋巴細胞異常凋亡，從而使 NLR 明顯升高。NLR是診斷膿毒癥和評估預后的重要指標之一[10]。Zahorec等[11]對膿毒癥患者進行研究發(fā)現(xiàn)，NLR與患者病死率呈正相關，當NLR>11.9時，死亡率可達到64%。張培杰等[12]研究發(fā)現(xiàn)NLR預測膿毒癥患者28 d病死率的AUC為0.721，預測效果優(yōu)于CRP和WBC，NLR越高提示膿毒癥病情更加嚴重，病死率更高，與本研究結果一致。本研究發(fā)現(xiàn)死亡組老年膿毒癥患者NIR明顯高于生存組，對老年膿毒癥患者28 d死亡的AUC為0.795，具有一定的預測價值，但仍小于APACHE Ⅱ 評分，考慮單一的臨床指標對預后評估水平仍低于那些需要較多臨床指標的評分系統(tǒng)，但NLR具有方便快捷的特點，仍具有一定的臨床應用價值。

SOFA是1994年由歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會(ESICM)制定的評估危重患者器官功能障礙嚴重程度的評分系統(tǒng)。在2016年膿毒癥與膿毒性休克治療指南(sepsis-3)中，SOFA評分被認為是診斷膿毒癥的重要指標。SOFA評分包括的6項指標，分別反映了心血管、肝、腎、肺、腦、血液系統(tǒng)的臟器功能情況。每項分值0～4分，分值越高，表明病情越重。本項研究結果顯示死亡組老年膿毒癥患者SOFA評分顯著高于生存組，對臨床轉歸有較好的評估價值，與文獻報道[13]一致。但AUC略小于APACHE Ⅱ評分，但是差異無統(tǒng)計學意義。APACHE Ⅱ評分是目前臨床醫(yī)學領域評價患者疾病嚴重程度應用最廣泛和準確的評分系統(tǒng)，被認為是判斷疾病嚴重程度和臨床轉歸的金標準[14]，但由于需要的臨床數(shù)據(jù)較多，在一些基層醫(yī)院不能快速獲得這些臨床數(shù)據(jù)因此應用受限。因此不能快速評估患者病情，應用也受到一定限制。本研究顯示NIR聯(lián)合SOFA評分預測老年膿毒癥患者死亡的AUC與APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義(P=0.781)，且明顯大于單獨應用NLR，因此考慮NLR聯(lián)合SOFA評分能夠準確有效評估老年膿毒癥患者的臨床轉歸，且比APACHE Ⅱ評分更加方便，有較好的臨床應用價值。

綜上所述，NLR或SOFA評分對老年膿毒癥患者的疾病嚴重程度和臨床轉歸有一定的評估價值，但NLR聯(lián)合SOFA評分更能準確評估老年膿毒癥患者的疾病嚴重程度和臨床轉歸。但是膿毒癥的進展復雜多變，臨床醫(yī)生應及時評估NLR、降鈣素原和SOFA等指標的動態(tài)改變，及時調整治療方案，以最大程度改善老年膿毒癥患者的臨床轉歸，降低病死率。