曾憲輝 麥瑞林 周衍國 黃敏旋 楊志強(qiáng) 謝錦智

（廣東省東莞市企石醫(yī)院內(nèi)二科 東莞 523500）

缺血性心肌病指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，引起心肌長期缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，預(yù)后差，嚴(yán)重影響個(gè)人及社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，對(duì)其進(jìn)行有效防治具有重要臨床意義[1]。然而，目前臨床采用調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等常規(guī)治療措施，雖具有一定臨床效果，但長期使用部分患者耐受性差，易出現(xiàn)咳嗽、低血壓等不良反應(yīng)，影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。沙庫巴曲纈沙坦可顯著降低心力衰竭住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，有確切的臨床治療效果[3]。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦治療缺血性心肌病患者的療效及對(duì)內(nèi)皮功能的調(diào)節(jié)機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料將我院2019 年6 月～2020 年12月收治的70 例缺血性心肌病患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35 例。對(duì)照組男19 例，女16 例；年齡46～78 歲，平均（59.12±3.56）歲；病程3～19 個(gè)月，平均（13.36±3.36）個(gè)月；心功能分級(jí)：26 例Ⅱ級(jí)，9 例Ⅲ級(jí)。觀察組男20 例，女15 例；年齡47～77 歲，平均（58.26±3.25）歲；病程3～18 個(gè)月，平均（13.25±3.50）個(gè)月；心功能分級(jí)：24 例Ⅱ級(jí)，11 例Ⅲ級(jí)。兩組資料對(duì)比無顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[4]中缺血性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者及家屬知情并自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無法配合治療者；（2）合并血液疾病、嚴(yán)重肝腎等臟器器質(zhì)性病變者；（3）對(duì)沙庫巴曲纈沙坦等藥物過敏者；（4）非自然原因?qū)е氯毖孕募〔　?/p>

1.3 治療方法對(duì)照組采用目前常規(guī)措施進(jìn)行治療：結(jié)合患者實(shí)際情況采用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等抗血小板聚集藥物治療，酌情給予曲美他嗪、硝酸酯類等藥物，如水鈉潴留嚴(yán)重的患者則給予適量利尿劑治療。觀察組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦鈉片（國藥準(zhǔn)字J20171054）口服，初始劑量為50 mg/ 次，2 次/d，根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受情況逐漸遞增劑量，每2～4 周增加一倍，直至200 mg/ 次，2 次/d。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.4 觀察指標(biāo)比較兩組的臨床總有效率，治療前后B 型尿鈉肽（BNP）、6 min 步行實(shí)驗(yàn)（6MWT）、肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、血管內(nèi)皮素（ET-1）及一氧化氮（NO）水平，同時(shí)對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 評(píng)價(jià)方法（1）臨床療效：顯效，缺血性心肌病癥狀明顯改善，心功能顯著提高，心功能分級(jí)明顯降低；有效，臨床癥狀有所改善，心功能有所提高，心功能分級(jí)有所降低；無效，癥狀無改善甚至加重。總有效率=（顯效例數(shù)+ 有效例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%。（2）BNP、6MWT 水平：分別于治療前后抽取靜脈血5 ml，離心取上清液，采用化學(xué)發(fā)光法檢測BNP 水平，治療前后對(duì)患者進(jìn)行6MWT。（3）FMD、CIMT 水平：治療前后采用彩超測定FMD 與CIMT。（4）血管內(nèi)皮功能指標(biāo)：治療前后抽取靜脈血5 ml，采用ELISA 法檢測ET-1 和NO 水平。（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況：治療期間記錄如咳嗽、低血壓及頭暈等相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0 軟件分析，臨床療效和不良反應(yīng)情況用例數(shù)（n）或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，F(xiàn)MD、CIMT、6MWT、BNP 及血管內(nèi)皮功能指標(biāo)用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者BNP、6MWT 水平比較與治療前相比，治療后兩組患者BNP 水平下降，而6MWT 水平均升高，而觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者BNP、6MWT 水平比較（ ±s）

表2 兩組患者BNP、6MWT 水平比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

6MWT（m）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n BNP（pg/ml）治療前 治療后35 35 tP 301.20±45.60 298.76±43.52 0.100 0.920 176.85±31.76*152.20±26.12*2.350 0.022 350.76±41.20 349.27±43.15 0.077 0.939 437.62±63.85*520.76±61.62*2.748 0.008

2.3 兩組患者FMD、CIMT 水平比較治療后觀察組患者肱動(dòng)脈FMD 水平明顯高于對(duì)照組，而CIMT水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者FMD、CIMT 水平比較（ ±s）

表3 兩組患者FMD、CIMT 水平比較（ ±s）

CIMT（mm）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n FMD（%）治療前 治療后35 35 tP 9.13±1.01 9.07±0.97 0.253 0.801 11.25±1.53 13.78±1.26 13.77<0.001 1.58±0.39 1.55±0.42 0.310 0.758 1.27±0.41 1.08±0.32 2.62 0.011

2.4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較與治療前相比，治療后兩組患者NO 水平均升高，觀察組高于對(duì)照組，而ET-1 水平均降低，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（ ±s）

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較（ ±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

ET-1（ng/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n NO（μmol/L）治療前 治療后35 35 tP 53.27±6.08 52.80±5.75 0.249 0.804 62.52±7.23*71.60±6.85*3.142 0.002 88.60±7.57 89.15±6.82 0.696 0.489 70.52±6.25*61.28±5.70*3.471 0.001

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.71%，低于對(duì)照組的25.71%（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[例（%）]

3 討論

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化現(xiàn)象加劇，冠心病的發(fā)病率逐年升高，隨著病程進(jìn)展而引起心肌纖維化及心肌重構(gòu)更明顯，不可避免逐漸惡化為缺血性心肌病而出現(xiàn)頑固性心力衰竭，導(dǎo)致致殘率、病死率增高。目前臨床報(bào)道心力衰竭住院患者超過50%是由缺血性心肌病引起，而心力衰竭患者的5 年內(nèi)存活率不足50%，因此，對(duì)其進(jìn)行及時(shí)有效防治具有緊迫性和重要性[5]。既往臨床治療以常規(guī)對(duì)癥治療為主，改善近期預(yù)后，雖具有一定的治療效果，但患者生活質(zhì)量改善和遠(yuǎn)期預(yù)后并不理想[6～8]。

沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素受體- 腦啡肽酶的抑制劑，可顯著控制心力衰竭患者病情而減少住院次數(shù)，降低患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前已經(jīng)闡明沙庫巴曲纈沙坦的作用機(jī)制是通過上調(diào)血循環(huán)中NO 水平以及降低腦啡肽酶降解血管活性肽水平，舒張血管而發(fā)揮治療作用[10～11]。此外，沙庫巴曲纈沙坦可通過調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子表達(dá)和FMD，延緩缺血病灶心肌纖維化的病理進(jìn)程[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床總有效率為97.14%，明顯高于對(duì)照組的77.14%，說明沙庫巴曲纈沙坦可明顯提高缺血性心肌病患者的臨床療效；治療后觀察組BNP 水平低于對(duì)照組，而6MWT 水平高于對(duì)照組，表明沙庫巴曲纈沙坦可明顯改善缺血性心肌病患者的心臟功能。兩組患者治療前FMD 和NO 水平均下降而CIMT 和ET-1 水平升高，說明內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)障礙是參與缺血性心肌病的病理機(jī)制之一，治療后觀察組患者FMD 和NO 水平均明顯高于對(duì)照組，而CIMT和ET-1 水平明顯低于對(duì)照組，提示沙庫巴曲纈沙坦可通過提高FMD 和NO 水平以及降低CIMT 和ET-1 水平以調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能，發(fā)揮延緩缺血性心肌病進(jìn)展的作用。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率5.71%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組25.71%，表明沙庫巴曲纈沙坦具有較高安全性。

綜上所述，沙庫巴曲纈沙坦治療可提高缺血性心肌病患者的臨床療效，并具有較高安全性，同時(shí)可通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能而延緩缺血性心肌病進(jìn)展，達(dá)到改善疾病預(yù)后的目的，值得臨床上進(jìn)一步的研究。