王怡涵

（河南省平頂山市第二人民醫(yī)院輸血科，河南 平頂山 467000）

嚴(yán)重創(chuàng)傷是機(jī)械暴力因素導(dǎo)致的機(jī)體組織或器官的破壞。該類患者病情危重、失血量大，大量輸血（懸浮紅細(xì)胞輸入≥18 U/24h）是其主要急救措施之一，不僅能補(bǔ)給、維持血容量以提高血壓抗休克,更主要的是補(bǔ)給具備攜氧能力紅細(xì)胞及各種凝血因子糾正紅細(xì)胞缺乏或攜氧能力降低能降低急性缺氧癥及凝血障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1,2]。但臨床報(bào)道，庫存血中鈉離子（Na+）、鈣離子（Ca2+）水平及pH 值等成分發(fā)生變化，大量輸血存儲(chǔ)懸浮紅細(xì)胞過程中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)多種代謝改變，易誘發(fā)枸緣酸中毒、凝血異常、低體溫等不良反應(yīng)，影響治療效果的同時(shí)還會(huì)加劇病情[3,4]。因此，大量輸血時(shí)臨床需重視相關(guān)不良反應(yīng)的評估及監(jiān)測工作。本研究通過觀察嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血前后凝血指標(biāo)、血清Na+、Ca2+表達(dá)水平與不良反應(yīng)發(fā)生率的相關(guān)性，旨在為臨床減少或預(yù)防相關(guān)不良反應(yīng)提供數(shù)據(jù)支持。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。選取2015年3 月-2019年3 月我院嚴(yán)重創(chuàng)傷需大量輸血患者112例作為研究對象，根據(jù)輸血過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)分為A 組（存在輸血不良反應(yīng)，n=42）、B 組（未見輸血不良反應(yīng)，n=70）。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、創(chuàng)傷原因、輸血史、輸血量等基礎(chǔ)資料均衡可比（P＞0.05），見表1。

表1 一般資料

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷失血需輸血者；符合輸血指征；失血量＞30%總血容量或1500ml；輸血前血紅蛋白水平＜70g/L；家屬知情研究，簽署同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：選擇性IgA 缺乏者；非創(chuàng)傷性失血休克者；自體血液回輸者；瀕死狀態(tài)者；造血系統(tǒng)異常者；有糖尿病史者。

1.3 方法 監(jiān)測血氧飽和度、心電圖、中心靜脈壓，失血量＞1000ml，輸注新鮮冰凍血漿及懸浮紅細(xì)胞，維持血紅蛋白80～100g/L，若血小板（PLT）水平＜50×109/L，輸注單采PLT，恢復(fù)凝血功能指標(biāo)至正常范圍；失血量＞80%，除輸注紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿外，輸注冷沉淀8U、血小板2U/10kg，中心靜脈壓維持12～15cmH2O。取靜脈血5ml 即刻以全自動(dòng)凝血分析儀（江蘇鴻恩醫(yī)療器械有限公司,H1202型）測凝血指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（PT）、活化凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原（Fg）、血小板（PLT）、紅細(xì)胞壓積(HCT)、紅血球（RBC）、血紅蛋白濃度(HGB)]；以全自動(dòng)生化分析儀（北京普朗新技術(shù)有限公司，SMT-100型）測血清Na+、Ca2+表達(dá)水平。試劑、試劑盒均由儀器配套提供，相同資深檢驗(yàn)科醫(yī)師參考檢驗(yàn)規(guī)程完成。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴對比研究對象輸血前后凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT、Fg、PLT、HCT、RBC、HGB）、血 清Na+、Ca2+表達(dá)水平。⑵對比兩組輸血前后凝血指標(biāo)（PT、APTT、TT、Fg、PLT、HCT、RBC、HGB）、血 清Na+、Ca2+表達(dá)水平。⑶統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生情況。⑷分析凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+與輸血不良反應(yīng)發(fā)生率相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用軟件對收集到的研究資料及數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料（年齡、體質(zhì)量指數(shù)等）采用t 檢驗(yàn)，以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行表示，計(jì)量資料（%、n）采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性以Spearman 法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 112例患者輸血前后凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+水平 112例患者輸血后Fg、PLT、Na+、Ca2+較輸血前明顯下降，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB較輸血前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 112例患者輸血前后凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+對比（，n=112）

表2 112例患者輸血前后凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+對比（，n=112）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況 112例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，共42例出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為37.50%（42/112）。不良反應(yīng)構(gòu)成比見表3。

表3 不良反應(yīng)構(gòu)成比

2.3 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+水平兩組輸血前Fg、PLT、Na+、Ca2+、APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;A 組輸血后Fg、PLT、Na+、Ca2+較對照組低，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+對比（）

表4 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+對比（）

2.4 凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+水平與輸血不良反應(yīng)相關(guān)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血后Fg、PLT、Na+、Ca2+與不良反應(yīng)發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)；APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB與不良反應(yīng)發(fā)生呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表5。

表5 凝血功能指標(biāo)、Na+、Ca2+水平與輸血不良反應(yīng)相關(guān)性分析

3 討論

健康成人血容量約占體重7%～8%，失血量一旦超過總血量15%或1000ml 以上，機(jī)體血容量難以正常維持血壓水平會(huì)繼發(fā)相關(guān)功能障礙，需輸血或相關(guān)成分以維持正常血容量[5,6]。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常需大量輸血治療，但相關(guān)研究指出，部分患者大量輸血中會(huì)出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng)，對患者造成嚴(yán)重打擊，增加病死風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。本研究結(jié)果顯示，112例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，共42例出現(xiàn)傷口滲血、體溫下降、代謝性酸中毒等不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率37.50%，與學(xué)者戴蘊(yùn)、趙海濤等[10,11]研究結(jié)果近似。因此，臨床亟需完善大量輸血中不良反應(yīng)相關(guān)評估及檢測工作，以提升救治成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，112例患者輸血后Fg、PLT、Na+、Ca2+較輸血前明顯下降，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 較輸血前明顯升高,且A 組輸血后Fg、PLT、Na+、Ca2+較對照組低，APTT、TT、PT、HCT、RBC、HGB 較對照組高（P＜0.05），與學(xué)者張艾佳、楊博等[12,13]研究結(jié)果近似，說明大量輸血可能通過影響患者凝血功能及電解質(zhì)水平增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析大量輸血發(fā)生不良反應(yīng)的機(jī)制可能有以下幾方面：⑴嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因大量失血致凝血因子缺乏或PLT 減少刺激機(jī)體啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，加快出血部位止血,該過程會(huì)大量消耗凝血因子、PLT，進(jìn)一步加重消耗性凝血因子、PLT水平降低，機(jī)體更易出血，形成惡性循環(huán)，同時(shí)大量輸血會(huì)致凝血因子、PLT水平稀釋性降低[14,15]。⑵有研究指出，大量輸血中應(yīng)補(bǔ)充全血，原樣補(bǔ)充更符合機(jī)體生理需求[16,17]。但庫存血Na+、Ca2+水平及pH 值等成分出現(xiàn)變化，ATP 消耗后RBC 膜上離子泵功能喪失,細(xì)胞內(nèi)外Na+、Ca2+水平隨濃度差流動(dòng)，庫存血中Na+、Ca2+水平降低，大量輸血后會(huì)進(jìn)一步稀釋性影響機(jī)體電解質(zhì)平衡[18,19]，另外，組織灌注不足會(huì)加重?zé)o氧代謝，大量生成乳酸，加之庫存血內(nèi)含枸櫞酸鹽會(huì)與血清中Ca2+結(jié)合致血清Ca2+水平降低，誘發(fā)低鈣血癥[20,21]。⑶庫存血中含枸櫞酸鹽會(huì)影響PLT 功能,而PLT 功能降低亦是引起出血加重的危險(xiǎn)因素，同時(shí)存在“死亡三聯(lián)征”，凝血因子屬酶活性物質(zhì)，酶反應(yīng)需在適宜溫度條件下進(jìn)行，大量輸血會(huì)不同程度引起體溫降低致凝血酶生物活性、纖維蛋白凝塊及血小板血栓生成降低，間接誘發(fā)凝血功能障礙發(fā)生，PT、APTT、TT 延長，增加傷口滲血風(fēng)險(xiǎn)[22,23]；無氧代謝大量生成乳酸會(huì)致血液pH 降低，誘發(fā)酸中毒、低鈣血癥；低體溫會(huì)增加酸中毒程度，促進(jìn)凝血障礙，三者形成惡性循環(huán)，加重輸血相關(guān)不良反應(yīng)[24-26]。本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血后Fg、PLT、Na+、Ca2+水平與不良反應(yīng)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，APTT、TT、PT與不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)（P＜0.05），證實(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血前后凝血指標(biāo)、血清Na+、Ca2+表達(dá)水平與不良反應(yīng)發(fā)生率關(guān)系密切，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測上述指標(biāo)，評估不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)醫(yī)師根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充相關(guān)因子。

綜上可知，凝血指標(biāo)及血清Na+、Ca2+表達(dá)水平與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系密切,臨床可通過監(jiān)測上述指標(biāo)水平變化積極采取相應(yīng)對策，以減少或預(yù)防輸血不良反應(yīng)發(fā)生。