王曉明，陳茜，呂金鋒，張攀攀

（1.河南省焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院普外二科；2.河南省焦作煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司中央醫(yī)院手術(shù)室，河南焦作 454000）

甲狀腺癌是常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤,近年來發(fā)病率逐年升高，病理類型以分化型多見。手術(shù)切除是臨床治療甲狀腺癌的主要方法,大部分患者手術(shù)切除后預(yù)后較良好,但也有部分患者會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。腫瘤分子標(biāo)志物對(duì)甲狀腺癌患者預(yù)后的評(píng)估逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)。研究指出[2]，甲狀腺球蛋白抗體（Thyroglobulin antibody，TGAb）及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）時(shí)甲狀腺自身抗原產(chǎn)生的抗體，是重要甲狀腺免疫性炎癥指標(biāo)，其水平異常與甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。研究證實(shí)[3]，溴結(jié)構(gòu)域蛋白4（Bromodomain-containing protein-4，BRD4）及趨化因子受體4（Chemokine receptor-4，CXCR4）參與癌細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移等。本研究選取我院行甲狀腺切除術(shù)患者為研究對(duì)象，探討B(tài)RD4、CXCR4、TGAb、TPOAb聯(lián)合檢測(cè)對(duì)其預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院2016年1 月-2017年1 月收治的接受甲狀腺癌切除術(shù)患者126例為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)病理學(xué)確診為甲狀腺癌并成功完成甲狀腺癌切除術(shù)者；⑵年齡≥18 歲；⑶術(shù)前無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶；⑷術(shù)前未接受放療或化療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重臟器功能障礙；⑵術(shù)前即存在明顯甲狀腺功能障礙；⑶既往存在頸部手術(shù)史者；⑷合并感染疾病、免疫、血液系統(tǒng)疾病者。126例患者中男51例，女75例；年齡26～67 歲，平均年齡60.23±4.38 歲；病理類型：乳頭狀癌73例，濾泡狀癌33例，混合型癌20例?；颊呔炇鹬橥鈺?。所有患者持續(xù)隨訪3年。

1.2 方法 血清TGAb、TPOAb水平檢測(cè)：所有患者術(shù)后1年采集空腹清晨靜脈血5ml，4000r/min 離心5min，取上層血清保存于-70 攝氏度環(huán)境中待檢。通過放射免疫法檢測(cè)血清TGAb水平，通過化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清TPOAb水平，試劑盒分別購(gòu)買于上海紀(jì)寧生物和上海恒雅生物科技，操作均嚴(yán)格遵循說明書進(jìn)行。

腫瘤組織BRD4、CXCR4水平檢測(cè)：所有腫瘤組織標(biāo)本以10%甲醛固定，石蠟包埋，制成4μm 切片，蘇木精伊紅染色，采用免疫組化法進(jìn)行染色，試劑盒購(gòu)買于上海長(zhǎng)島生物科技。BRD4、CXCR4鼠抗人單克隆抗體分別購(gòu)買于上海艾美捷科技有限公司和上海鈺博生物科技有限公司。以磷酸鹽緩沖液為陰性對(duì)照代替一抗，以已知陽(yáng)性切片為陽(yáng)性對(duì)照。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 以隨訪過程中核素顯像檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估血清TGAb、TPOAb水平聯(lián)合腫瘤組織BRD4、CXCR4水平對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的價(jià)值。甲狀腺癌復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：血清TGAb＞100 IU/ml 為陽(yáng)性，血清TGAb≤100 IU/ml 為陰性；血清TPOAb＞50 IU/ml 為陽(yáng)性，血清TPOAb≤50 IU/ml 為陰性；腫瘤組織BRD4、CXCR4水平根據(jù)染色強(qiáng)度分為4 級(jí)，0 分無色，1 分淡黃色，2 分棕黃色，3 分棕褐色，并于400 倍鏡下觀察著色細(xì)胞比例，著色細(xì)胞≤5%為0 分，6%≤著色細(xì)胞≤25%為1 分，26%≤著色細(xì)胞≤50%為2 分，著色細(xì)胞≥51%為3 分。根據(jù)染色強(qiáng)度評(píng)分和陽(yáng)性細(xì)胞比例評(píng)分乘積判斷性質(zhì)，0～1 分為陰性，2 分以上為陽(yáng)性。4 者聯(lián)合診斷以其中任何一項(xiàng)陽(yáng)性則為陽(yáng)性。診斷準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性＋真陰性）/總例數(shù)×100%。采用ROC 曲線分析血清TGAb、TPOAb聯(lián)合腫瘤組織BRD4、CXCR4對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以()形式表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，采用ROC 曲線分析預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后核素顯像檢查結(jié)果 126例行甲狀腺癌切除術(shù)患者術(shù)后經(jīng)核素顯像檢查確診43例復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，未復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移83例。

2.2 對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率,血清TGAb 為79.37%，血清TPOAb 為78.57%，癌組織BRD4 為75.40%,癌組織CXCR4 為73.81%,血清TGAb、TPOAb聯(lián)合癌組織BRD4、CXCR4為91.27%。見表1。

表1 對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率

2.3 TGAb、TPOAb、BRD4、CXCR4聯(lián)合對(duì) 甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的ROC 分析 經(jīng)ROC 曲線分析四項(xiàng)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移評(píng)估價(jià)值,血清TGAb 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的AUC 為0.754，特異度為62.79%，敏感度為87.95%；血清TPOAb 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的AUC 為0.753，特異度為65.12%，敏感度為85.54%；BRD4 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的AUC 為0.701,特異度為53.49%,敏感度為86.75%；CXCR4 預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的AUC 為0.695，特異度為55.81%,敏感度為83.13%。TGAb、TPOAb、BRD4、CXCR4聯(lián)合預(yù) 測(cè)復(fù)發(fā) 或轉(zhuǎn)移的AUC 為0.895,特異度為83.72%,敏感度為95.18%。

表2 TGAb、TPOAb、BRD4、CXCR4聯(lián)合對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的ROC 分析

3 討論

甲狀腺癌是頭頸部多發(fā)惡性腫瘤疾病,近年來在實(shí)體惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快。甲狀腺癌切除手術(shù)是目前臨床治療甲狀腺癌的主要方法，但患者術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高，降低存活率。因此早期準(zhǔn)確的評(píng)估甲狀腺癌患者行切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臨床制定適宜的治療方案、提高患者生存率、提生生存質(zhì)量意義重大。臨床研究證實(shí)[6]，腫瘤標(biāo)志物水平可為甲狀腺的治療、療效評(píng)價(jià)以及預(yù)后評(píng)估提供重要參考。TGAb 是甲狀腺濾泡柱狀細(xì)胞的糖蛋白之一，主要存在于自身甲狀腺免疫性疾病患者體內(nèi)，是機(jī)體免疫功能紊亂的血清標(biāo)志物[7]。TPOAb 則主要在甲狀腺細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與頂部存在,屬于一類膜結(jié)合糖蛋白分子，以血紅素為輔基，促進(jìn)甲狀腺激素的合成[8]。TGAb、TPOAb 均是自身免疫性甲狀腺疾病發(fā)生和發(fā)展時(shí)產(chǎn)生的重要抗體,可作為其發(fā)生和發(fā)展的標(biāo)志物。有研究證實(shí)[9]，自身免疫性甲狀腺病是甲狀腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素,也與甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移關(guān)系密切。本文以核素顯像檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，隨訪126例行甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況,并與患者血清TGAb、TPOAb檢查結(jié)果比較，研究結(jié)果顯示，血清TGAb對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率為79.37%,特異度為62.79%,敏感度為87.95%，血清TPOAb對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率為78.57%，特異度為65.12%，敏感度為85.54%。并經(jīng)ROC 曲線分析顯示血清TGAb、TPOAb對(duì)甲狀腺癌根治術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的診斷曲線面積分別為0.754、0.753，可知血清TGAb、TPOAb 單個(gè)指標(biāo)的診斷效能較低，還需參考其他指標(biāo)。

趨化因子受體主要分為CC受體、XC受體、CX3C受體以及CXC受體4 個(gè)亞家族。CXCR4 屬于CXC受體家族，與其特異性配體趨化因子基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(stromal cell derived factor-1,SDF-1)構(gòu)成生物軸[10]。相關(guān)報(bào)道指出[11]，CXCR4/SDF-1生物周能激活多條信號(hào)通路,將腫瘤細(xì)胞肌動(dòng)蛋白絲聚合，形成偽足進(jìn)而促進(jìn)血管局部形成，提高腫瘤細(xì)胞遷移、侵襲等生物學(xué)活性，促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12],CXCR4水平越高，甲狀腺腫瘤分化程度越低,其表達(dá)水平高是影響甲狀腺腫瘤預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本文研究結(jié)果顯示，腫瘤組織中CXCR4對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率為73.81%，ROC 曲線分析顯示AUC 為0.695,特異度為55.81%,敏感度為83.13%，可知CXCR4 單獨(dú)評(píng)估的效能不佳。BRD4 屬于溴結(jié)構(gòu)域蛋白家族,溴結(jié)構(gòu)域蛋白家族已被證實(shí)在多種腫瘤中表達(dá)上調(diào)，與腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖、凋亡等生物學(xué)行為密切相關(guān)[13]。BRD4 是一類進(jìn)化層面高度保守的蛋白，能識(shí)別、結(jié)合乙?；嚢彼釟埢?，招募染色質(zhì)調(diào)節(jié)蛋白、染色質(zhì)重塑因子、轉(zhuǎn)錄因子等進(jìn)而影響下游基因的轉(zhuǎn)錄過程，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)[14]。報(bào)道顯示[15]，抑制甲狀腺癌組織中BRD4表達(dá)可使癌細(xì)胞周期停滯，抑制腫瘤生長(zhǎng)。本文結(jié)果中BRD4對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率為75.40%。本文分析4 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的顯示，診斷準(zhǔn)確率為91.27%，經(jīng)ROC 曲線分析，AUC 為0.895，特異度為83.72%，敏感度為95.18%?？芍? 項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合評(píng)估甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的效能較好，用于預(yù)測(cè)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移價(jià)值較高。

綜上所述，血清TGAb、TPOAb水平聯(lián)合癌組織BRD4、CXCR4對(duì)甲狀腺癌切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值。