薛延輝，李春霞，秦永利

（1.平頂山市新華區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 平頂山 467000；2.平頂山市新華區(qū)人民醫(yī)院彩超室，河南 平頂山 467000）

糖尿病是表現(xiàn)為慢性漸進性血糖水平增高的代謝性疾病,預(yù)計2025年全球糖尿病人數(shù)將達3.8億,我國是糖尿病高發(fā)國家，患病人數(shù)超過1.14 億,且以2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）為主[1]。T2DM患者除血糖代謝異常外，還常伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)臟脂肪沉積等，糖脂代謝紊亂可改變心肌能量代謝途徑,引起左心室重構(gòu)和功能障礙，形成左心室肥厚（left ventricular hypertrophy，LVH），LVH 可造成冠心病、心力衰竭、心源性猝死等心血管并發(fā)癥[2,3]。目前LVH 診斷主要依靠心臟彩超等影像學(xué)手段檢查左心室進行判斷,但技術(shù)要求較高，花費較大，臨床應(yīng)用受限，仍需尋找其他判斷依據(jù)[4,5]。而近年有研究[6]發(fā)現(xiàn)，T2DM患者慢性炎癥反應(yīng)與心血管事件密切相關(guān),參與LVH的發(fā)生與發(fā)展,而血常規(guī)檢查指標血小板（platelet，PLT）計數(shù)、淋巴細胞（lymphocyte，LYM)）計數(shù)及二者比值血小板-淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）可反映機體炎癥狀態(tài),且指標簡單易得[7,8]，有望為判斷T2DM患者LVH 情況提供參考依據(jù)。本研究分析T2DM患者外周血PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR與LVH的關(guān)系,為T2DM的LVH 防治提供參考，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12 月-2019年12 月我院收治的138例T2DM患者為研究對象。納入標準：符合《中國2型糖尿病防治指南（2017）》[9]T2DM 診斷標準；無酮癥酸中毒、嚴重感染、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變等急慢性并發(fā)癥；均可配合研究進行超聲心動圖檢查；對研究知情同意，自愿參與研究。排除標準：合并心臟瓣膜并、心肌病、心力衰竭等心臟疾??；合并惡性腫瘤及心、腦、肝、腎、肺等方面嚴重疾??；合并高血壓、高血脂等疾病；合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病。入選患者均根據(jù)美國超聲心動協(xié)會診斷LVH的標準，按照左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI），分為LVH 組（LVMI 男≥135/110g/m2、女≥110g/m2，62例）和非LVH 組（LVMI 男<135/110g/m2、女<110g/m2，76例）。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 收集所有患者臨床一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、T2DM 病程、吸煙和飲酒情況。

1.2.2 臨床指標檢測及計算 采集患者清晨空腹肘靜脈血5ml，4000r/min 離心5min，取上層清液，采用全自動生化分析儀檢測空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平；另采集2ml 血液標本以糖化HA8180 儀器檢測糖化血紅蛋白水平；再采集血液標本3ml，使用血常規(guī)分析儀進行血常規(guī)檢查，檢測獲得PLT計數(shù)、LYM計數(shù)，計算血小板/淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）（PLR=PLT計數(shù)/LYM計數(shù)）；

1.2.3 超聲心動圖檢查 檢查儀器為Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀（X5-1 探頭，探頭頻率1～5 MHz）。檢查時患者取左側(cè)臥位，常規(guī)進行二維掃描。采集患者左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVIDd）、舒張末期室間隔厚度（interventricular septal depth，IVSd）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall depth，LVPWd），根據(jù)身高體重計算體表面積（body surface area，BSA），根據(jù)Devereux 公式計算左心室心肌重量（left ventricular mass，LVM）和LVMI，BSA=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，LVM=1.04×[（IVSd+LVPWd+LVIDd）3-LVIDd3]-13.6，LVMI=LVM/BSA。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 軟件，計量資料以（）表示，采用t 檢驗比較；計數(shù)資料以例（n）表示，采用χ2檢驗比較，PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR與超聲心動圖指標的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法，獨立危險因素分析采用多因素logistics 回歸分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 見表1 。

表1 兩組患者臨床資料比較（）

表1 兩組患者臨床資料比較（）

2.2 兩組患者PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR水平及超聲心動圖結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR水平及超聲心動圖結(jié)果比較（）

表2 兩組患者PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR水平及超聲心動圖結(jié)果比較（）

2.3 T2DM患者PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR與超聲心動圖指標的相關(guān)性 見表3。

表3 T2DM患者PLT計數(shù)、LYM計數(shù)、PLR與超聲心動圖指標的相關(guān)性

2.4 T2DM患者發(fā)生LVH的logistics 回歸分析 見表4。

表4 T2DM患者發(fā)生LVH的logistics 回歸分析

3 討論

心肌損傷后LVM、體積、幾何結(jié)構(gòu)均可出現(xiàn)不良變化而導(dǎo)致病理性左心室重構(gòu)，代謝性重構(gòu)理論認為T2DM 作為代謝性疾病，患者存在的糖脂代謝紊亂可影響心肌能量代謝,引發(fā)LVH[10,11]。LVH會引發(fā)心律失常、心力衰竭、冠心病等心臟疾病，而T2DM 并發(fā)心臟病正是患者死亡的主要原因，臨床通過有效手段有效篩查T2DM 中發(fā)生LVH的患者對改善其預(yù)后具有重要意義[12]。目前已有研究證實，在無高血壓的代謝綜合癥人群中，糖尿病與LVH 密切相關(guān)[13],T2DM患者出現(xiàn)LVH 可能以下因素有關(guān)：⑴葡萄糖代謝障礙引起心肌細胞線粒體功能障礙，增加心肌細胞凋亡；⑵脂肪代謝異常使大量脂滴顆粒聚集于心肌細胞，影響心肌舒縮；⑶患者機體處于高胰島素水平，可影響胰島素樣生長因子-1受體和磷脂酰肌醇3-激酶激酶/絲蘇氨酸蛋白激酶-1 信號通路促進心肌細胞肥大；⑷代謝紊亂的同時機體腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，通過炎癥、氧化應(yīng)激等機制造成心肌細胞功能障礙，誘發(fā)心肌細胞肥厚、間質(zhì)纖維化及凋亡[14,15]。上述原因中，慢性炎癥在LVH 發(fā)生機制中的作用近年受到臨床重視，目前已有多種炎癥指標用于糖尿病血管并發(fā)癥、LVH的篩查中[16]。

血PLT計數(shù)反映機體血液循環(huán)中的血小板數(shù)量，血液中血小板水平的升高能夠促進白細胞、內(nèi)皮細胞分泌血管黏附因子及趨化因子，引起單核細胞的黏附及遷移，活化中性粒細胞，使機體大量分泌過氧化物及基質(zhì)蛋白酶，促進炎性反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展。LYM計數(shù)則反映機體血液循環(huán)中淋巴細胞的數(shù)量，淋巴細胞可分泌白細胞介素-10 抑制單核細胞遷移及金屬基質(zhì)蛋白酶的分泌，LYM計數(shù)的降低表明免疫功能下降，因此炎癥發(fā)生時LYM計數(shù)水平降低，上述抑制作用降低，促進炎癥發(fā)展。PLT、LYM 均可反應(yīng)炎癥，且二者比值PLR 也與多種炎癥指標相關(guān)，既反映了炎癥反應(yīng)，又反映了血栓形成過程，是新興的炎癥指標，且PLT、LYM 檢測會受到各種生理條件的影響，而PLR 為比率，能維持相對穩(wěn)定，受到的影響較PLT、LYM 更小[17,18]，因此，PLT計數(shù)、YLM計數(shù)、PLR水平可能均能夠反映機體因炎癥、氧化應(yīng)激使心肌供能障礙而誘發(fā)LVH的過程。本研究發(fā)現(xiàn)，LVH 組患者年齡、脂代謝指標、PLT計數(shù)、PLR、超聲心動圖指標與非LVH患者均存在差異，T2DM患者PLT計數(shù)、PLR與超聲心動圖指標正相關(guān)，LYM計數(shù)則與之負相關(guān)，說明PLT計數(shù)、LYM計數(shù)及PLR與T2DM 發(fā)生LVH的心室重構(gòu)有關(guān)。logistics 回歸分析顯示，年齡、總膽固醇、PLT計數(shù)、PLR、高密度脂蛋白膽固醇、LYM計數(shù)與T2DM患者發(fā)生LVH 危險有關(guān)，且患者為高齡或處于高水平總膽固醇、PLT計數(shù)、PLR 狀態(tài)時，T2DM患者發(fā)生LVH 危險越高，而高水平的高密度脂蛋白膽固醇或LYM計數(shù)狀態(tài)時，發(fā)生LVH的風險則降低。PLT計數(shù)、PLR水平的提高和LYM計數(shù)的降低均意味著機體內(nèi)的血小板大量釋放，淋巴細胞功能受到抑制，機體大量分泌過氧化物及基質(zhì)蛋白酶，處于炎癥狀態(tài)，持續(xù)的炎癥狀態(tài)極有可能通過破壞心肌組織細胞生長與凋亡之間的平衡誘發(fā)心肌細胞肥厚，改變左心室結(jié)構(gòu)，從而促進LVH的發(fā)生和發(fā)展。但值得注意的是，本研究中PLT計數(shù)、YLM計數(shù)、PLR水平與LVMI 呈弱相關(guān)，可能是由于LVH的發(fā)生并不僅僅涉及PLT計數(shù)、YLM計數(shù)、PLR水平所反映的機體炎癥、氧化應(yīng)激過程，還與糖脂代謝異常、胰島素抵抗等機制有關(guān)，可能在其他機制的作用下，導(dǎo)致LVMI 增加，掩蓋了PLT計數(shù)、YLM計數(shù)、PLR對LVH的影響。

綜上所述，T2DM患者發(fā)生LVH 后PLT計數(shù)、PLR水平提高、YLM計數(shù)水平降低，PLT計數(shù)、PLR 是T2DM患者發(fā)生LVH 危險的獨立預(yù)測因子，LYM計數(shù)則是保護因子，臨床應(yīng)關(guān)注T2DM患者LVH發(fā)生情況，并在診療過程中考慮通過調(diào)控PLT計數(shù)、YLM計數(shù)、PLR水平降低LVH 發(fā)生風險。本研究樣本量較小，未能動態(tài)監(jiān)測PLT計數(shù)、YLM計數(shù)、PLR水平變化，采用常規(guī)超聲心動圖獲取左心室相關(guān)數(shù)據(jù)可能仍存在一定誤差，結(jié)果和結(jié)論存在一定局限，有待擴大樣本量、采用三維超聲技術(shù)進一步驗證。