劉保池，郎林，李壘，司炎輝

（1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心 普外科，上海 201508；2.上海新虹橋國(guó)際醫(yī)學(xué)中心 和諾醫(yī)療外科，上海 200240）

干細(xì)胞是一類具有多種分化潛能的細(xì)胞，在不同的器官微環(huán)境中可以分化成不同的細(xì)胞。骨髓中有多種分化潛能的干細(xì)胞，包括間充質(zhì)干細(xì)胞、造血干細(xì)胞、內(nèi)皮始祖細(xì)胞等。我們用自體骨髓干細(xì)胞經(jīng)門(mén)靜脈輸注治療肝硬化取得了明顯療效。對(duì)于肝硬化合并糖尿病，將自體骨髓干細(xì)胞通過(guò)網(wǎng)膜右動(dòng)脈胰十二指腸動(dòng)脈輸注到胰腺，是否可以促進(jìn)胰島β細(xì)胞的修復(fù)重建？我們采用兩種方式對(duì)24 例失代償期肝硬化合并糖尿病患者進(jìn)行自體骨髓輸注治療，其中10例經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港，14例經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈和網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港，采集自體骨髓經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈-胰十二指腸動(dòng)脈和網(wǎng)膜右靜脈-門(mén)靜脈輸注，觀察治療失代償期肝硬化和糖尿病的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2016年1月到2019年12月，對(duì)24例肝硬化合并糖尿病患者做自體骨髓治療?；颊吣?8例，女6例；年齡31～65歲。CT檢查均提示肝臟明顯縮小，肝硬化，形態(tài)不規(guī)則，脾臟腫大或者已經(jīng)做過(guò)脾臟切除手術(shù)，有少量到中等量腹腔積液；凝血酶原時(shí)間均超過(guò)正常值3 s以上，血清膽紅素、空腹血糖、糖化血紅蛋白等各項(xiàng)檢查均不正常（見(jiàn)表1～6），患者均確診為失代償期肝硬化合并2型糖尿病。

1.2 治療方法

常規(guī)的保肝利尿和應(yīng)用胰島素或者降糖藥等治療，病毒性肝炎引起的肝硬化抗病毒藥物治療。常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)前后繼續(xù)應(yīng)用保肝利尿、胰島素等治療。全身麻醉或者局部麻醉下手術(shù)，上腹部小切口，腹水量多的患者先負(fù)壓吸引放出部分腹水，將胃前壁用組織鉗夾提起，找到胃網(wǎng)膜血管。其中10經(jīng)例網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港，14例經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈和網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港，采集自體骨髓經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈-胰十二指腸動(dòng)脈和網(wǎng)膜右靜脈-門(mén)靜脈輸注，術(shù)中從髂前上棘穿刺抽取骨髓40 mL，然后經(jīng)皮穿刺埋置在上腹部皮下的輸液港穿刺窗，將自體骨髓緩慢推注進(jìn)入門(mén)靜脈和經(jīng)輸液港輸注自體骨髓進(jìn)入網(wǎng)膜右動(dòng)脈到胰十二指腸動(dòng)脈，最后用肝素鹽水5 mL注入輸液港防止輸液港凝血。術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月分別再次經(jīng)輸液港輸注自體骨髓40 mL，以后根據(jù)肝功能和胰島功能改善情況再次輸注自體骨髓，方法同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港患者中，2例手術(shù)后腹部埋置輸液港創(chuàng)面淤血，術(shù)后10 d淤血逐漸吸收。肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。胰島素用藥量不變，空腹血糖沒(méi)有明顯變化。

14例經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈和網(wǎng)膜右動(dòng)脈分別插管埋置輸液港患者中，4 例手術(shù)后腹部埋置輸液港創(chuàng)面淤血，術(shù)后10 d淤血逐漸吸收。肝功能逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后胰島素用藥量不變，1 個(gè)月以后空腹血糖都有降低，3個(gè)月后7例空腹血糖降低到6 mmol/L，逐漸減少胰島素用藥量。

隨訪1年臨床資料做對(duì)照分析，結(jié)果見(jiàn)表1～7。

表1 自體骨髓輸注前后凝血酶原時(shí)間變化（s）

3 討論

失代償期肝硬化患者如果不進(jìn)行肝移植，常規(guī)藥物治療沒(méi)有明顯療效，多數(shù)患者逐漸發(fā)展為肝功能衰竭。筆者團(tuán)隊(duì)自2009年為艾滋病合并失代償期肝硬化患者實(shí)施經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港輸注自體骨髓干細(xì)胞治療，取得了良好效果；之后又為沒(méi)有HIV感染的常見(jiàn)病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、血吸蟲(chóng)性肝硬化患者采取同樣方法治療，均獲得良好效果。對(duì)肝硬化合并糖尿病的患者，經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管輸注自體骨髓干細(xì)胞改善了患者肝功能，經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管輸注自體骨髓干細(xì)胞進(jìn)入胰腺可以改善胰島功能，根據(jù)臨床觀察的效果推導(dǎo)其治療機(jī)制，可能是具有多種分化潛能的骨髓干細(xì)胞在不同器官的微環(huán)境中轉(zhuǎn)化為不同的有功能細(xì)胞，所以對(duì)單純肝硬化或者單純糖尿病患者，可以通過(guò)放射介入插管從股動(dòng)脈進(jìn)入肝動(dòng)脈輸注骨髓干細(xì)胞改善肝臟功能，經(jīng)股動(dòng)脈插管通過(guò)胰十二指腸動(dòng)脈和胰背動(dòng)脈等分支輸注骨髓干細(xì)胞改善胰島功能。經(jīng)上腹部手術(shù)插管埋置輸液港的好處是，需要再次輸注自體骨髓干細(xì)胞時(shí)穿刺埋置在上腹部輸液港的穿刺窗就可以隨時(shí)輸注，不需要放射科設(shè)備和介入手術(shù)器材。

表2 自體骨髓輸注前后白蛋白變化（g/L）

表3 自體骨髓輸注前后總膽紅素變化（μmol/L）

表4 自體骨髓輸注前后腹水量變化（mL）

表5 自體骨髓輸注前后空腹血糖變化（mmol/L）

表6 自體骨髓輸注前后糖化血紅蛋白變化（g/L）

對(duì)于合并大量腹水的肝硬化患者做開(kāi)腹手術(shù)埋置輸液港，有手術(shù)創(chuàng)面滲血和腹水丟失，加重低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，需及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)和維持水電解質(zhì)平衡。例如我們對(duì)1 例失代償期肝硬化合并臍疝患者（圖1）做疝修補(bǔ)時(shí)放出約7 000 mL腹水，經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港，輸注自體骨髓干細(xì)胞（圖2）。手術(shù)后第2 天又出現(xiàn)大量腹水，做右下腹放置細(xì)引流管每天引流腹水約2 000 mL，及時(shí)補(bǔ)充白蛋白和輸液維持水電解質(zhì)平衡，1周后腹水逐漸減少，2 周后每天引流腹水約200 mL，拔除腹腔引流管，1個(gè)月后腹水逐漸消失。雖然手術(shù)傷口有皮下感染，但是感染傷口逐漸縮?。▓D3），3個(gè)月后傷口完全愈合，肝功能大致恢復(fù)正常，腹水消失，上腹部可見(jiàn)埋置在皮下輸液港的凸起（圖4）。

圖1 肝硬化大量腹水合并臍疝。

圖2 疝修補(bǔ)加網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港輸注自體骨髓細(xì)胞。

圖3 手術(shù)傷口感染創(chuàng)面逐漸縮小。

圖4 手術(shù)后3個(gè)月，肝功能大致恢復(fù)正常，腹水消失，傷口基本愈合，可見(jiàn)埋置在上腹部皮下輸液港突起。

干細(xì)胞可以修復(fù)損傷的肝細(xì)胞而改善肝功能。骨髓中有多種干細(xì)胞和細(xì)胞因子，用自體骨髓經(jīng)門(mén)靜脈輸注可以促進(jìn)肝硬化的肝功能重建，干細(xì)胞有向多種細(xì)胞分化的潛能，在不同的微環(huán)境中受某些因子的調(diào)控，可以分化為不同的細(xì)胞，或者產(chǎn)生某些細(xì)胞因子，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)[1-3]。我們觀察經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港輸注自體骨髓和經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈與網(wǎng)膜右靜脈分別插管埋置輸液港輸注自體骨髓的兩組患者1個(gè)月，凝血酶原時(shí)間、白蛋白、血清膽紅素、腹水這幾項(xiàng)指標(biāo)都有明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。這提示肝臟合成多種凝血因子，白蛋白的功能和促進(jìn)膽紅素代謝功能改善，隨著白蛋白升高血管膠體滲透壓升高，肝硬化程度減輕和門(mén)靜脈壓力降低，腹水逐漸減少。經(jīng)過(guò)3～4次自體骨髓經(jīng)門(mén)靜脈輸注，隨訪1年兩組患者的肝功能都明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05），部分患者肝功能大致恢復(fù)正常。

在血糖高時(shí)肝臟還有將葡萄糖轉(zhuǎn)化成肝糖元，血糖低時(shí)分解肝糖元成為葡萄糖而調(diào)節(jié)血糖的功能。所以有些肝硬化患者合并糖尿病可能是由于肝臟的調(diào)節(jié)血糖功能障礙，因此也稱為肝源性糖尿病。我們對(duì)10例失代償期肝硬化僅做了經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈到門(mén)靜脈的自體骨髓輸注，在1個(gè)月后肝功能好轉(zhuǎn)，空腹血糖有降低（P＜0.05）。但是繼續(xù)單純從門(mén)靜脈輸注自體骨髓，隨著肝功能的繼續(xù)好轉(zhuǎn)，空腹血糖沒(méi)有明顯變化。這提示這些肝硬化合并糖尿病患者引起血糖增高不是肝臟的主要原因，可能主要原因是胰島功能不全。

異體胰島移植是較常應(yīng)用的一種治療糖尿病的方法，目的是替代受損的胰島細(xì)胞的功能。這種異體胰島移植需要用免疫抑制劑。然而隨著時(shí)間延長(zhǎng)機(jī)體排異反應(yīng)仍然會(huì)使移植的胰島失去功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)殠чg充質(zhì)干細(xì)胞可以激活β細(xì)胞生長(zhǎng)因子的表達(dá)和分泌胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF1）。提高胰島活力和胰島素分泌[4]。但是異體臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞也會(huì)被排異而失去作用。誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（IPSCs）誘導(dǎo)分化為胰島細(xì)胞可以提供無(wú)限的胰腺細(xì)胞來(lái)源[5-8]。然而這種方法比較復(fù)雜。目前在臨床還不能獲得足夠數(shù)量的葡萄糖應(yīng)答β細(xì)胞用于移植治療。

經(jīng)過(guò)網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港輸注自體骨髓可以改善肝硬化，基本原理是骨髓干細(xì)胞在肝臟微環(huán)境中轉(zhuǎn)化成肝細(xì)胞或者分泌某些細(xì)胞因子修復(fù)損傷的肝細(xì)胞[9-10]。經(jīng)過(guò)網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管埋置輸液港輸注自體骨髓，骨髓干細(xì)胞可以經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈-胰十二指腸動(dòng)脈進(jìn)入胰腺。在有胰島細(xì)胞損傷的微環(huán)境中，骨髓干細(xì)胞可能會(huì)轉(zhuǎn)化成胰島β細(xì)胞，或者分泌某些細(xì)胞因子促進(jìn)胰島損傷細(xì)胞的修復(fù)重建，血糖的調(diào)節(jié)功能好轉(zhuǎn)。如果自體骨髓僅經(jīng)門(mén)靜脈輸注，部分干細(xì)胞也會(huì)經(jīng)肝靜脈回流到右心房和右心室。經(jīng)過(guò)肺循環(huán)以后可以進(jìn)入體循環(huán)，可能有非常少量的干細(xì)胞進(jìn)入胰腺。由于干細(xì)胞數(shù)量太少，所以胰島功能也有所改善，但是將自體骨髓從網(wǎng)膜右動(dòng)脈-胰十二指腸動(dòng)脈輸注對(duì)胰島功能的改善明顯優(yōu)于單純經(jīng)門(mén)靜脈輸注。有報(bào)道用粒細(xì)胞刺激因子等藥物動(dòng)員骨髓干細(xì)胞進(jìn)入外周血采集骨髓干細(xì)胞，然后通過(guò)放射科介入治療從股動(dòng)脈插管進(jìn)入胰十二指腸動(dòng)脈輸注骨髓干細(xì)胞，可以改善胰島功能，對(duì)2型糖尿病治療有較好效果。這種方法也驗(yàn)證了骨髓干細(xì)胞移植到胰腺微環(huán)境中，可以轉(zhuǎn)化成胰島β細(xì)胞改善胰島功能。我們?cè)诰植柯樽硐聫镊那吧霞谴┐滩杉撬?，可以采集到比從?yīng)用粒細(xì)胞刺激因子后從外周血中采集更原始的骨髓干細(xì)胞。在為肝硬化患者經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管埋置輸液港時(shí)順便經(jīng)網(wǎng)膜右動(dòng)脈插管埋置輸液港，手術(shù)操作難度幾乎沒(méi)有增加。由于患者凝血功能差，在上腹部皮下埋置輸液港需要認(rèn)真止血，輸液港周圍皮下淤血是常見(jiàn)并發(fā)癥。經(jīng)網(wǎng)膜右靜脈和網(wǎng)膜右動(dòng)脈分別插管埋置輸液港，為自體骨髓經(jīng)門(mén)靜脈輸注改善肝硬化和經(jīng)胰十二指腸動(dòng)脈輸注改善糖尿病都建立了骨髓干細(xì)胞移植通道。采集自體骨髓后，分別從兩個(gè)輸液港輸注自體骨髓到肝臟和胰腺，使肝功能和胰島功能都有改善。臨床觀察提示自體骨髓干細(xì)胞在有肝硬化的肝臟和有胰島細(xì)胞損傷的胰腺中可能轉(zhuǎn)化成不同的細(xì)胞或者分泌某些因子促進(jìn)受損傷器官的功能恢復(fù)。