張增瑞，朱文鈿

（1.廣東醫(yī)科大學 第一臨床醫(yī)學院，廣東 湛江 524023；2.肇慶市第一人民醫(yī)院 普外科，廣東 肇慶 526000）

肝癌根治性切除術（R0）目前仍是肝細胞癌（HCC）患者的主要治療手段，但術后無瘤生存率低、疾病復發(fā)率高是困擾臨床工作者的兩大難題[1-3]。由于肝臟“雙重血供”的特點，HCC轉移的主要通道是血管，微血管是第一站，微血管侵犯（MVI）即預示腫瘤出現(xiàn)了轉移趨勢。因此MVI是肝內(nèi)微小轉移灶的最直接預測信號，發(fā)生MVI的HCC患者早期即可出現(xiàn)肝內(nèi)播散灶或隱匿性轉移灶[4]。我國對MVI的最新定義標準為，在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細胞巢團[5-6]，需病理學檢查診斷。術前實現(xiàn)確診比較困難，這極大地限制了MVI在術前評估中的應用。因為MVI不僅是鏡下的一個病理征象，MVI（+）更標志著癌細胞惡性程度增加、侵襲性增強[7]，目前MVI已經(jīng)被證實為一種影響HCC術后復發(fā)的獨立危險因子，Rodríguez-Perálvarez等[8]發(fā)現(xiàn)，MVI陽性組（151例）較MVI陰性組（109例）術后無瘤生存率明顯降低；我國《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015版）》也提出，MVI是肝癌術后復發(fā)風險的重要預測指標[9]；Sumie等[10]發(fā)現(xiàn)，MVI數(shù)量越多，患者的無瘤生存率及總體生存率越低。針對MVI進行綜合性治療是目前改善HCC患者預后的切入點，炎癥指標（如中性粒細胞、淋巴細胞、血小板等）在局部血管的聚集和浸潤可以加速腫瘤的侵襲和進展，導致周圍組織結構的破壞，如果術前能通過臨床血清學指標及相關模型預測MVI的發(fā)生，則能早期干預甚至阻斷MVI，在一定程度上減少肝癌術后的復發(fā)，提高患者預后。本文就血清學指標及聯(lián)合相關模型預測肝細胞癌微血管侵犯的研究進展進行綜述。

1 預測肝細胞癌MVI的血清學指標

1.1 血清學標志物

在血清學標志物方面，許多研究者已經(jīng)意識到相關指標對于HCC合并MVI具有重要預測價值。γ-谷氨酰轉肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）、甲胎蛋白及其異質體（AFP-3）、異常凝血酶原（PIVKAII）等已經(jīng)被證實是MVI的獨立預測因子[11-14]。何羽童等[15]研究也表明，HBeAg、AFP、AFP-L3、PT、PLT是HBV相關性HCC發(fā)生MVI的獨立危險因素。Liu等[16]對623 例行根治性切除術的HCC患者（MVI陽性237例，MVI陰性386例）研究發(fā)現(xiàn)AFP≥100 μg/L、AFP-3、HBeAg是HCC合并MVI的獨立預后因素。

血液凝固和癌癥發(fā)展之間的聯(lián)系是公認的，凝血酶在血管止血過程中能夠使纖維蛋白形成和血小板聚集，并通過促進跨內(nèi)皮遷移、血小板-腫瘤細胞相互作用、血管生成及其他相關機制促進MVI的發(fā)生發(fā)展[17-18]。李鎮(zhèn)利[19]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，AFP≥400 ng/mL（OR2.250，95%CI1.666～3.309）和DCP≥160 mAU/mL（OR1.597，95%CI1.183～2.155）是HCC患者發(fā)生MVI的獨立危險因素。何濤等[20]對105例HCC患者（MVI組30例，無MVI組75例）分析發(fā)現(xiàn)腫瘤大?。╓ald 9.014，Sb 0.488，OR12.610，P=0.001）、血清DCP水平（Wald 4.352，Sb 1.307，OR19.254，P=0.014）是影響HCC發(fā)生MVI的獨立危險因素。DCP及相關指標能夠有效提高HCC合并MVI的早期診斷率，同時DCP、AFP等血清學指標與肝臟炎性反應程度及MVI的發(fā)展具有顯著相關性，是MVI發(fā)生的獨立危險因素，術者可以根據(jù)術前客觀、穩(wěn)定的血清檢查結果評估MVI風險，對MVI高危人群予以更優(yōu)的術中決策和術后輔助治療，通過盡可能地清除腫瘤病灶來降低復發(fā)風險，提高HCC手術患者的遠期預后。

近年研究也在努力從相對容易獲得的腫瘤及血清學標志物逐步向著更為微觀的分子生物學領域發(fā)展。Yu等[21]通過血清蛋白組學研究識別出了6 個MVI相關的特異性抗原（Eno-1、HSP70、HSP90、glutathione synthetase、beta-actin和Annexin A2），發(fā)現(xiàn)抗HSP70 抗體和抗Eno-1 抗體的相對滴度中位數(shù)與MVI均具有顯著相關性（P=0.042、0.004），分析血清中抗HSP70 抗體和抗Eno-1 抗體可以作為術前預測MVI的潛在生物標志物。

1.2 復合性血清學指標

慢性炎性反應已經(jīng)被認為是引起HCC的主要原因之一（如乙型肝炎和丙型肝炎）。持續(xù)的炎癥損傷是腫瘤發(fā)生、侵襲、進展的重要因素[22]，肝細胞癌發(fā)生的共同點是實質細胞死亡和由此產(chǎn)生的炎癥級聯(lián)反應的持續(xù)存在，MVI的發(fā)生發(fā)展也離不開血小板、中性粒細胞、淋巴細胞等血清炎性指標的刺激。

腫瘤細胞通過分泌促炎因子進而刺激巨核細胞產(chǎn)生血小板并促進血小板聚集，保護腫瘤細胞不被免疫細胞識別、清除，促進微血管的形成及侵犯[23-24]；血小板同時可以分泌血管內(nèi)皮生長因子等活性因子促進腫瘤組織新生血管形成，加速腫瘤的微血管侵犯進程[25]。于潔等[26]對行肝切除術的160例HCC患者（MVI陽性86 例，MVI陰性74 例）多因素分析顯示：腫瘤直徑、AFP水平、血小板與淋巴細胞比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）濃度是HCC合并MVI的獨立危險因素，并通過Logistic回歸分析各變量的回歸系數(shù)構建預測模型，當最佳臨界值為0.069 時對HCC患者MVI具有預測價值（靈敏度 86.5%，特異度87.9%，約登指數(shù)0.74），與術后病理金標準診斷在靈敏度和特異度方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。Rungsakulkij等[27]納入330 例HCC患者進行分析，證實腫瘤直徑≥5 cm（OR3.791，P＜0.001）和PLR≥102（OR1.831，P=0.034）是HCC合并MVI的獨立預測因素。以上研究證實了血小板等血清學指標在HCC合并MVI中的重要預測價值，有助于MVI預測模型的建立。

相關炎性細胞識別腫瘤細胞后活化釋放炎性介質通過阻斷NK細胞表面的MHC I類分子和多糖類抗原受體從而抑制NK細胞導致腫瘤的免疫逃逸及擴散；腫瘤還可以侵犯淋巴細胞從而減少淋巴細胞對腫瘤的免疫反應，使MVI的風險加重[28-29]。束青華等[30]的研究表明，淋巴細胞與單核細胞的比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）是HCC患者術后總體生存（overae1 surviva1，OS）率和無病生存（disease free survival，DFS）率的獨立預后因素，譚君心等[31]研究發(fā)現(xiàn)，MVI（+）組HCC患者血小板與淋巴細胞比值（PLR）是影響肝細胞癌微血管侵犯的危險因素，當PLR和腫瘤直徑取最佳截點≥140.67、≥5.35 cm預測肝細胞癌微血管侵犯情況時，PLR和腫瘤直徑聯(lián)合診斷的靈敏度為95.35%。

也有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞也存在于腫瘤微環(huán)境中，其所產(chǎn)生的局部免疫應答和全身性炎性反應在腫瘤微血管形成及進展中具有重要作用。Yu等[32]多變量分析發(fā)現(xiàn)中性粒細胞與淋巴細胞的比率（OR1.705，95%CI0.467～6.232，P=0.022），血小板與淋巴細胞比率（OR1.048，95%CI1.006～1.092，P=0.025），和甲胎蛋白（OR1.012，95%CI1.003～1.021，P=0.007）分別與MVI顯著相關，認為術前PLR、NLR和甲胎蛋白可能是預測HCC患者合并MVI的有效復合性血清學標志物。何則亮[33]的研究表明，術前外周血高NLR水平是肝細胞癌根治性切除術后腫瘤早期復發(fā)的獨立危險因素。

復合性血清學指標為學者們研究MVI發(fā)生發(fā)展的影響因素和建立MVI早期預測模型提供了新的方向和思路。在影像學方面，已經(jīng)將腫瘤大小、直徑及包膜侵犯作為MVI的獨立預測因子，同時18FFDG-PET/CT與具有表觀彌散系數(shù)（ADC）分析的彌散加權成像（DWI）已經(jīng)廣泛用于肝癌MVI的預測并取得了一定進展，但相對于單一或獨立變量來預測MVI，通過由多因素及相互關聯(lián)的變量所建立的預測模型進行術前預測MVI具有更好的預測效能。同時聯(lián)合血清學指標，建立多學科肝細胞癌術前MVI預測模型也不失為未來解決肝癌術后高復發(fā)等問題的一條有效途徑。

2 聯(lián)合血清學指標的MVI預測模型

建立合適的肝癌MVI術前預測模型是預測MVI發(fā)生的一種較被廣泛認可的方法，目前各學者對MVI預測模型中血清學指標的選擇以及臨界值的判定意見不一，存在一定分歧，具體闡述以下幾種預測模型。

第一種是“評分系統(tǒng)”，通過得分值來評估發(fā)生MVI的風險，在臨床實踐運用中較為方便、準確。日本學者Ryu等[34]納入了111例患者，建立了包括血清甲胎蛋白水平（＞95 ng/mL）、血清環(huán)磷酸腺苷水平（＞55 mAU/mL）、腫瘤大?。ǎ?.8 cm）及增強磁共振下肝膽期腫瘤邊緣的表現(xiàn)（邊緣不光滑）的臨床評分系統(tǒng)，建立了術前MVI預測模型，評分為1分、2分、3分和4分的患者中MVI陽性的分別為4.5%（1/22）、24.0%（6/25）、91.7%（22/24）和100.0%（14/14），該評分系統(tǒng)的AUC為0.865，遠高于每個單個預測因子，表明該評分系統(tǒng)相比較單一指標可以更準確地預測MVI。Nitta等[35]建立了一個包括腫瘤大?。∣R1.98，P=0.0002）及其邊界（OR1.91，P=0.001）、血清AFP水平（OR3.05，P＜0.001）、天冬氨酸轉氨酶（OR1.53，P=0.02）和中性粒細胞-淋巴細胞比率（OR1.86，P=0.002）的MVI預測模型，使用中心內(nèi)驗證組進行檢驗，并與中心外其他預測模型進行對比，其預測效能均高于其他預測模型；何濤等[20]也建立了血清DCP聯(lián)合增強CT的MVI預測模型（敏感度90.0%，特異度74.7%，AUC 0.856），其預測能力明顯高于單一因素預測。

第二種是“列線圖”，因其對預測功能進行了圖形化的展示，給出了一個可視化的、便捷的結果計算方式，在MVI預測中的使用也越來越廣泛，越來越重要。Lin等[36]建立了一個包括血清甲胎蛋白（P=0.009）、瘤內(nèi)動脈（P＜0.001）、腫瘤類型（P=0.034）和腫瘤直徑（P=0.044）等四個因子在內(nèi)的列線圖，其預測MVI發(fā)生的能力高于其單一指標預測；梁志銀等[37]將798例HCC患者按照手術順序分為模型組（579 例）和驗證組（219 例），通過多因素分析得出：總膽紅素＞15 μmol/L（OR1.519，95%CI1.041～2.217）、堿性磷酸酶＞60 U/L（OR1.681，95%CI1.059～2.670）、甲胎蛋白＞200 ng/L（OR2.192，95%CI1.531～3.134）、腫瘤最大直徑（OR1.120，95%CI1.057～1.187）是MVI的獨立危險因素，據(jù)此建立預測列線圖模型，模型組的C-index為0.680，驗證組的C-index為0.773，該模型得出的MVI的預測值與觀察值符合度好，對HCC患者臨床治療決策有一定的指導作用。

隨著影像技術的發(fā)展，一些學者將放射組學方法與以上兩種相結合從而建立出一個更為綜合可靠的預測模型。中山大學附屬第一醫(yī)院匡銘教授團隊[38]開創(chuàng)性地建立了基于超聲放射組學模型并與臨床相關炎性參數(shù)預測模型相結合，建立了HCC微血管侵犯術前預測的列線圖，通過與單獨使用臨床炎性指標參數(shù)所建立的列線圖相比較，將臨床炎性指標參數(shù)與超聲放射組學評分相結合所建立的列線圖具有更良好的預測性能。

3 肝細胞癌MVI的綜合治療

早期通過患者相關血清學等臨床指標對MVI的發(fā)生及發(fā)展進行預測，對臨床醫(yī)師選擇合適的治療方案及進行相應的干預具有重要意義。目前術后輔助TACE治療已經(jīng)成為HCC合并MVI患者的主流治療方式，但是Wang等[39]認為，術后TACE治療不僅會使腫瘤細胞擴散到與腫瘤相關的所有肝段，其不良反應會嚴重損害肝功能，而且機體遭受化療打擊后免疫功能下降，可能增加復發(fā)的風險，認為對于HCC合并MVI患者術后放療可以明顯改善患者OS及DFS（保守治療組中位DFS 9.21個月，OS 25.37個月；TACE治療組中位DFS 7.41個月，OS 28.85個月；放療組中位DFS 25.47個月，OS 72.54個月）。同時也有研究表明，術前應用抗病毒治療可以降低HCC合并MVI患者的術后復發(fā)[40]，認為抗病毒治療是降低MVI發(fā)生的獨立保護因子。與此同時，隨著侖伐替尼作為HCC患者靶向治療藥物的應用及新型靶向藥物的上市，以及MVI形成機制的逐漸清晰，分子靶向藥物對HCC合并MVI的治療或許有更加廣闊的前景[41]，已經(jīng)有研究表明索拉菲尼對HCC合并MVI患者具有一定的治療作用[42]，但對于侖伐替尼是否能夠影響HCC合并MVI患者的術后復發(fā)及預后還有待進一步證實，由此可見術前建立更加準確的MVI預測模型對改善患者預后具有重要意義。

東方肝膽外科醫(yī)院吳孟超教授團隊[43]也將MVI比作是導致肝癌術后殘留復發(fā)的“病理暴風眼”，是橫亙在提高肝癌臨床遠期療效必須逾越的一道難關，提出MVI為突破肝癌遠期療效瓶頸提供了一個重要切入點，因此這需要臨床、實驗室、影像、病理以及相關基礎學科的交叉融合，密切配合，聯(lián)合開展 MVI的發(fā)生機制、移行路徑、分布特點、精準識別和有效治療的系統(tǒng)性研究才有可能取得實質性突破，同時號召臨床醫(yī)務工作者利用新型檢查技術等方法深入開展“MVI+”研究，以不斷提高臨床制定肝癌術后個體化抗復發(fā)轉移綜合治療方案的能力和水平。因此，未來MVI預測模型將會是從患者臨床血清學指標和相關影像資料相互結合中產(chǎn)生。

4 小結

綜上所述，如何利用臨床血清學指標建立肝細胞癌微血管侵犯的預測模型是目前研究的熱點和難點。許多學者發(fā)現(xiàn)部分臨床血清學指標，如AFP、DCP、PIVKA-II、PLR、NLR、LMR、天冬氨酸轉氨酶/血小板計數(shù)比率指數(shù)（aspartate aminotransferase/platelet count ratio index，APRI）等，與HCC患者MVI的發(fā)生發(fā)展密切相關[44]，且此類血清學指標相對于病理及影像學資料在臨床實踐中更易獲得，其準確性、客觀性更強，因此利用血清學指標建立預測模型也許對于MVI的早期預測更有臨床價值。但是這同時也需要大樣本、多中心的臨床研究才能成功建立相對準確的MVI術前預測模型。