張銀珍 王彥鵬

【摘 要】 趙文海教授是天池傷科流派第四代傳承人，其認(rèn)為頸椎病病因多為血瘀氣滯，無論是外傷、寒凝、痰濕、氣郁等，還是血虧氣弱，血?dú)膺\(yùn)行不暢，均可致血瘀。故而在頸椎病治療中，根據(jù)不同的病因靈活應(yīng)用活血法為主并結(jié)合其他方法辨證審情施治。趙文海教授善用丹參-葛根藥對，同時(shí)配合天池傷科獨(dú)創(chuàng)手法——“三步八法”治療，臨床療效顯著，形成了中藥內(nèi)治與手法外調(diào)并重的治療體系，其方法值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 頸椎病;丹參-葛根;藥對;天池傷科流派;三步八法;經(jīng)驗(yàn)傳承;趙文海

趙文海教授是長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，名老中醫(yī)師承導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，天池傷科流派第四代傳承人。他從事臨床工作四十余年，善用天池傷科特色中藥、手法治療頸椎病、骨關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)疏松等骨科常見病、疑難雜病。

頸椎病是骨科常見疾病，其發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢，以疼痛為主要癥狀，不僅降低人們生活質(zhì)量，也是導(dǎo)致殘疾的四大原因之一[1]，在給患者生活、工作帶來困擾的同時(shí)，也給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。趙文海教授在頸椎病的治療中始終秉承“亦藥、亦法、因人制宜”的辨證論治原則，善用丹參-葛根藥對配合天池傷科手法，形成了中藥內(nèi)治與手法外調(diào)相結(jié)合的治療體系，達(dá)到內(nèi)可促進(jìn)頸部氣血循環(huán)，外可緩解頸部肌肉痙攣，內(nèi)外通調(diào)，在緩解頸部疼痛等癥狀方面療效顯著。

1 丹參—葛根藥對的特點(diǎn)

丹參味微苦，性微寒，具有祛瘀血、生新血之功，古有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，充分闡述了其祛瘀生新之效;葛根[2]辛、甘，辛能行血通痹，甘能和能緩，針對氣血痹阻引起的疼痛，葛根能起到解痙緩急之效[3]。張仲景以桂枝加葛根湯治療太陽病出現(xiàn)的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”之癥效果顯著，說明葛根在治療頸項(xiàng)僵痛中作用獨(dú)特。疼痛是頸椎病的主要癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年全球有超過3億人忍受著3個(gè)月以上的頸部疼痛[4]。趙文海教授認(rèn)為，本病多為氣血瘀滯不通，不通則痛，《素問·至真要大論篇》曰：“疏其血?dú)狻梁推??！薄鹅`樞·本藏》曰：“是故血和則經(jīng)脈流行……關(guān)節(jié)清利矣。”故提出“以活血化瘀止痛為主”的學(xué)術(shù)思想。趙文海教授善用丹參-葛根藥對，認(rèn)為丹參活血祛瘀，與葛根行而祛瘀增，葛根通行血脈，得丹參助而行血強(qiáng)，故二藥配伍，使血行痹通，疼痛得以緩解[5]。丹參-葛根已經(jīng)成為臨床上的常用藥對[6]，兩藥合用，可增加活血化瘀之效[7]。研究發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA、隱丹參酮、葛根素3個(gè)活性成分也是丹參、葛根在《中國藥典》規(guī)定的指標(biāo)性成分[8]，故丹參-葛根質(zhì)量控制至少應(yīng)該包含丹參酮ⅡA、隱丹參酮、葛根素3個(gè)成分。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參酮ⅡA緩解炎性痛主要是通過抑制HMGB1-TLR4通路來實(shí)現(xiàn)的[9]。隱丹參酮抑制炎癥反應(yīng)主要是通過抑制PI3K/Akt信號通路并下調(diào)p300介導(dǎo)的STAT3乙?；瘜?shí)現(xiàn)的[10]。WANG等[10-11]研究表明，葛根素之所以能夠抑制炎癥因子表達(dá)，主要是通過下調(diào)oxLDL誘導(dǎo)的THP-1細(xì)胞TLR4-NF-κB信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路實(shí)現(xiàn)的。葛根素通過對DRG內(nèi)Trpv1和Trpa1表達(dá)的抑制，進(jìn)而改善pSNL誘發(fā)的疼痛和痛覺過敏[12]，故能改善頸部疼痛。研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子白細(xì)胞介素（IL）-1β和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在頸椎退變中有促進(jìn)骨吸收的作用，能進(jìn)一步加重頸椎的退變[13]。頸椎退變內(nèi)在的生物學(xué)機(jī)制與慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[14-15]。而葛根素能顯著抑制炎癥因子IL-1β、TNF-α的表達(dá)，同時(shí)促進(jìn)抗炎因子IL-10的表達(dá)恢復(fù)，說明葛根素能夠參與炎性因子表達(dá)調(diào)控[16]。鄧北強(qiáng)等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，炎性細(xì)胞因子可能在頸椎病疼痛患者椎間盤退變和疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用。并且有研究認(rèn)為，IL-1β是椎間盤退行性變的始動因素之一[18]。頸椎病患者出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀主要是因?yàn)镮L-6會導(dǎo)致機(jī)體炎性損害及神經(jīng)根超敏狀態(tài)加劇[19-20]。研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α在頸椎病疼痛中參與了重要的調(diào)控作用，故丹參-葛根藥對治療頸椎病效果顯著，可能與其所包含的活性成分能夠抑制IL-1β、IL-6等炎癥因子的產(chǎn)生有關(guān)[21-22]。

2 天池傷科手法——三步八法

三步八法源于國醫(yī)大師劉柏齡對《黃帝內(nèi)經(jīng)》按摩、導(dǎo)引的深入研究，同時(shí)總結(jié)了隋唐以來的傷科手法精華，結(jié)合自身多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，融會貫通，最終制定出治療頸椎病的一套獨(dú)特手法。其手法適用于：①有頸部僵硬、疼痛，頭暈，頭痛，或伴雙上肢麻木等癥狀者;②椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性或臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性或旋頸試驗(yàn)陽性;③X線顯示鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生或椎間孔變小或MRI顯示頸椎間盤突出或頸椎椎體骨質(zhì)增生等，以上三者滿足一個(gè)條件即可。手法的內(nèi)容：第1步，松解手法，患者取坐位，術(shù)者立于患者身后，一手扶頭，另一手沿頸后肌肉分別施以揉運(yùn)法、?法、拿法、點(diǎn)穴法以解除肌肉痙攣，緩解疼痛，從而達(dá)到“松則通”;第2步，整脊手法，患者取坐位，術(shù)者雙手拇指放于患者枕下，輕輕向上端提，維持10 s隨即放松，后術(shù)者肘部托患者下頜，另一手頂按棘突，旋轉(zhuǎn)至最大功能位時(shí)，輕微快速旋轉(zhuǎn)以松解粘連，擴(kuò)大椎間隙，促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而達(dá)到“順則通”;第3步，理筋手法，患者取俯臥位，術(shù)者沿膀胱經(jīng)行推運(yùn)法并用空拳叩擊雙肩及頸部以梳理筋骨，放松肌肉達(dá)到“動則通”。“三通”有效結(jié)合，使通則氣血運(yùn)行流暢，通則不痛。

3 病案舉例

患者，女，31歲，2020年3月9日初診。以頸部僵硬，疼痛，活動受限5個(gè)月，加重7 d為主訴。患者于5個(gè)月前因長期伏案致頸部僵硬，疼痛，活動受限，休息后稍緩解，7 d前因受涼出現(xiàn)上述癥狀加重。現(xiàn)癥：頸部僵硬、疼痛，痛處固定，活動受限，伴后頭部疼痛及雙上肢麻木，無頭暈、惡心、嘔吐、目脹、胸悶等癥狀，納可，因疼痛寐差，二便調(diào)，舌淡，體胖大、有齒痕，舌下絡(luò)脈暗紫，唇紫，脈澀。查體：頸椎生理曲度正常，頸椎無側(cè)彎、畸形。頸部肌肉緊張，C3、C4、C5、C6棘突間及棘旁壓痛（+），叩擊痛（+），并向雙上肢放射至拇指端，雙手皮膚觸痛覺正常。頸椎活動受限，椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），雙側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+），雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射存在，肌力正常，雙側(cè)霍夫曼征（-），余肢未見明顯異常。影像學(xué)檢查：頸椎MRI示C3～5椎體骨質(zhì)增生，C3/4、C4/5、C5/6椎間盤突出（硬膜囊輕微受壓，椎管未見明顯狹窄）。初步診斷：頸椎病，氣滯血瘀型。診療措施：中藥內(nèi)服加天池手法。處方：葛根20 g、丹參20 g、當(dāng)歸15 g、桂枝15 g、水蛭6 g、白芍15 g、地龍8 g、天麻15 g、刺蒺藜10 g、黃芪15 g、川芎15 g、白芷10 g、羌活10 g、藁本15 g、五靈脂10 g、延胡索10 g、雞內(nèi)金15 g、細(xì)辛3 g、三七15 g、冰片0.3 g。7劑。同時(shí)配以天池傷科獨(dú)創(chuàng)之“三步八法”，以第1步為主，同時(shí)結(jié)合第3步，每次15 min，每日1次，5次為1個(gè)療程。并囑患者調(diào)情志，避風(fēng)寒。

2020年3月16日二診，患者頸部僵硬、疼痛緩解，雙上肢麻木感仍在，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡，體胖大，有齒痕，舌下絡(luò)脈暗紫，唇紫，脈轉(zhuǎn)弦。在原方基礎(chǔ)上加威靈仙15 g、郁金15 g、佛手15 g。7劑。同時(shí)配以天池傷科獨(dú)創(chuàng)之“三步八法”，以第2步為主，同時(shí)結(jié)合第1步與第3步，每次15 min，每日1次，5次為1個(gè)療程。并囑患者調(diào)情志，避風(fēng)寒。

2020年3月24日三診，患者頸部僵硬、疼痛明顯緩解，雙上肢麻木感范圍縮小，睡眠好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌淡，體胖大，齒痕減輕，舌下絡(luò)脈稍紫，唇偏紅，脈弦。在二診方基礎(chǔ)上加乳香15 g、沒藥15 g、牛膝20 g。7劑。停用手法治療，并囑患者調(diào)情志，避風(fēng)寒，進(jìn)行頸部功能鍛煉。

按語：趙文海教授認(rèn)為，本病多為氣血瘀滯不通，不通則痛，同時(shí)頸椎病也屬于痹證之一，《素問·痹證論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！奔由蠔|北地區(qū)常年處于風(fēng)寒濕邪侵襲之地，故趙文海教授治療頸椎病以丹參-葛根藥對活血化瘀止痛為主藥，同時(shí)隨癥加減祛風(fēng)除濕止痹之藥。趙文海教授認(rèn)為，本例患者主要是由于勞累過度，耗傷頸部脈絡(luò)，損及肌腠，積蓄成瘀，氣血不行;加上受涼，寒主收引、凝滯，故而出現(xiàn)“不通則痛”。病初瘀阻源于氣血瘀滯，中期風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)脈，因此，治療除了“行氣活血”，還應(yīng)堅(jiān)持祛風(fēng)除濕的原則，在行氣活血藥物基礎(chǔ)上加用祛風(fēng)除濕之藥，可收良效。方中丹參-葛根活血祛瘀以通痹桂枝、葛根、白芍主要作用為舒筋活絡(luò)，緩解頸部痙攣，進(jìn)而緩解頸部疼痛。川芎、羌活、白芷、細(xì)辛、藁本共奏祛風(fēng)止痛之效?；颊呱嘞陆j(luò)脈暗紫，唇紫，脈澀，皆為血瘀之象，“氣為血帥，氣行則血行”，故趙文海教授予以黃芪、當(dāng)歸、五靈脂、三七補(bǔ)氣行血、活血化瘀。水蛭、地龍兩蟲類藥物通經(jīng)活絡(luò)化瘀。趙文海教授認(rèn)為，春季肝氣升發(fā)，故予天麻、刺蒺藜平抑肝陽以預(yù)防肝氣旺盛所致的頭痛、頭暈等頸椎病引發(fā)的癥狀?；颊呱囿w胖大且有齒痕，說明體內(nèi)濕氣較重，故重用薏苡仁祛濕健脾，現(xiàn)代藥理學(xué)表明，薏苡仁可以起到抗炎鎮(zhèn)痛之功效[23]。延胡索、冰片二藥合用增強(qiáng)止痛功效。全方的點(diǎn)睛之藥雞內(nèi)金使補(bǔ)而不滯、行而不過。全方合用，既能補(bǔ)氣活血化瘀，也能祛風(fēng)除濕止痛。二診在原方基礎(chǔ)上加威靈仙以增強(qiáng)祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效;患者舌脈一派肝郁氣滯之象，趙文海教授認(rèn)為，肝主筋，肝氣疏則筋通;肝主疏泄，氣行則血行，故予以郁金、佛手增強(qiáng)疏肝解郁行氣之效。三診時(shí)，趙文海教授認(rèn)為此時(shí)氣行筋舒，應(yīng)在此基礎(chǔ)上促進(jìn)血行，故在二診基礎(chǔ)上加乳香、沒藥活血行氣止痛;牛膝既能祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，也能補(bǔ)益肝腎，以此鞏固全方之效。隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》言：“手法者誠正骨之首務(wù)……。”天池傷科手法治療秉承“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”“望、聞、問、切知根底，端、擠、提、按顯功夫”的理念，以“重而不滯，輕而不浮，穩(wěn)而見準(zhǔn)，法之所施，使患者不覺得痛苦”為施術(shù)特點(diǎn)，創(chuàng)立“三步八法”治療頸椎病。趙文海教授認(rèn)為，患者初診時(shí)頸部肌肉僵硬，手法應(yīng)輕柔，主要是緩解頸部肌群的緊張，故以第1步揉運(yùn)法、?法、拿法、點(diǎn)穴法，結(jié)合第3步推法、叩擊法，以松解及理筋手法達(dá)到“松則通”“順則通”的目的。二診后，患者僵硬、疼痛減輕，說明此時(shí)頸部肌肉明顯松解，故以第3步旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、端提手法為主，以整脊手法達(dá)到“動則通”，同時(shí)結(jié)合第1步與第3步，“三通”有效結(jié)合。趙文海教授治療頸椎病注重中藥內(nèi)服與手法外調(diào)相結(jié)合，達(dá)到內(nèi)以促進(jìn)氣血循環(huán)，外以松解肌肉痙攣。

4 小 結(jié)

趙文海教授臨床中注意到頸椎病病因多為血瘀氣滯，無論是外傷、寒凝、痰濕、氣郁等，還是血虧氣弱，血?dú)膺\(yùn)行不暢，均可致血瘀。故而在頸椎病治療中，應(yīng)根據(jù)其不同的病因靈活應(yīng)用活血法為主并結(jié)合其他方法辨證審情施治。同時(shí)趙文海教授在治療頸椎病中結(jié)合東北地區(qū)特有的地域特征——冬季寒冷而漫長，夏季多濕，故寒濕之氣停留時(shí)間長，人體易受寒濕之氣侵襲，秉承“亦藥、亦法、因人制宜”的辨證論治原則，使用“望、聞、問、切知根底，端、擠、提、按顯功夫”的理念，堅(jiān)持中藥內(nèi)治與手法外調(diào)并重的治療體系，善用藥對丹參-葛根配合天池傷科“三步八法”手法，一靜一動相輔助、一內(nèi)一外相結(jié)合，治收良效，其方法值得推廣。

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收稿日期：2021-05-08;修回日期：2021-06-30