彭丹妮

2019年6月，有患者在“恩替卡韋吧”寫道：“恩替卡韋降價了，所以（我）就換到醫(yī)院開了。藥價17塊多，掛號費1元，門診就開了，真方便、便宜?！倍魈婵f是一種用于治療乙肝的口服抗病毒藥，是慢性乙肝治療的首選藥物之一，可醫(yī)保報銷。

在2018年底的首輪“4+7”帶量采購試點時，仿制藥企業(yè)正大天晴的恩替卡韋“潤眾”以0.5mg/片0.62元的價格入選，一盒價格僅為17.36元，降幅高達94%，成為當(dāng)時的“降價王”。

中國是乙肝大國，最新數(shù)據(jù)顯示，中國有乙肝病毒攜帶者近9000萬人，其中約2800萬為乙肝患者。對于他們來說，這種必須要吃的抗病毒藥物的大幅降價，無疑是實實在在的利好。

但這僅僅是集采效應(yīng)的一個側(cè)面。帶量采購開展近三年來，從最初的首輪25個藥品擴展到后來的218個藥品、從心臟支架到骨科耗材，集采正在影響到越來越多的醫(yī)生與患者，如同一塊塊石子持續(xù)投入池中，引起層層漣漪。

不敢用與不夠用同時存在

四川一家三甲醫(yī)院的肝病科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，過去，當(dāng)只有進口原研藥的時候，患者每個月要支出700元左右的醫(yī)藥費，因為需要長期吃，一些低收入者就拒絕服藥，或者依從性不高?，F(xiàn)在集采后，每個月10多元的藥費，幾乎讓每個人都吃得起，這或許能逐漸降低全中國肝硬化、肝癌的發(fā)生率。據(jù)他觀察，換集采藥品后，病人病毒載量控制得還比較穩(wěn)定，說明集采藥品的藥效是比較明確的。

今年8月9日，國家醫(yī)保局在一封答復(fù)政協(xié)提案的函中寫道，2018年以來，目前已實施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節(jié)約藥品費用已達1500億元，有效降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。

2020年，執(zhí)行“4+7”城市藥品集中采購品種陸續(xù)到期面臨續(xù)標(biāo)，一些城市重新招標(biāo)，恩替卡韋還在繼續(xù)降價。在上海、重慶和西安，恩替卡韋的供應(yīng)商由正大天晴更換為福建廣生堂，都是一盒28粒/0.5mg，單價卻從由原來的17.36元變?yōu)?.69元，價格降了一半還多;在沈陽、大連、廣州和成都，恩替卡韋中標(biāo)企業(yè)為蘇州東瑞，一盒0.5mg×21片的劑量，價格僅為3.83元。

但超低價卻引發(fā)了醫(yī)患雙方的疑慮。曾擔(dān)任過中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會副主任委員的繆曉輝是上海長征醫(yī)院感染科返聘專家。他就發(fā)問說，某個國產(chǎn)仿制的恩替卡韋一個月30片的量僅售4.5元，夠藥瓶外包裝和說明書的成本嗎？如果虧本，藥品質(zhì)量如何保證？如若不能，那就是療效降低、副作用增加，如果出現(xiàn)抗病毒藥物耐藥，再治的難度加大……他還問過一個患者，“如果治你病的藥，三個月所需的價錢不抵一頓15元的便宜午餐，你怎么想？”對方回答說：“害怕！”

江蘇南京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院內(nèi)排隊掛號的人群。圖/IC

上海一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生也告訴《中國新聞周刊》，一些病人向他抱怨，原來血壓、血糖控制還可以，換了集采藥就不行了，但集采藥品不用到一定量，其他產(chǎn)品根本開不出來，病人寧愿自費買。

不過，根據(jù)20家在京醫(yī)療機構(gòu)兩年時間內(nèi)對“4+7”試點中選品種中的14個有代表性的品種，聯(lián)合開展的臨床療效和安全性的真實世界研究，結(jié)果顯示，14個進行評價的集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，其中，仿制藥恩替卡韋、替諾福韋酯在治療病毒性乙肝中，病毒學(xué)應(yīng)答率無統(tǒng)計學(xué)差異。但是，這未能真正打消醫(yī)患對于藥品質(zhì)量的顧慮。

2019年3月，上海市醫(yī)療機構(gòu)開始執(zhí)行“4+7”帶量采購藥品的使用，到2020年12月底，已完成三批帶量采購中標(biāo)藥品的執(zhí)行。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院藥劑科于娜等人分析了其所在醫(yī)院集采種類最多的降壓藥物，對比了政策前后這些藥品的銷售金額、銷售數(shù)量、用藥頻度、平均日費用。

研究者們發(fā)現(xiàn)，一些藥品在中標(biāo)后的使用率反而比集采之前更低。在該院第一批帶量采購政策執(zhí)行中，中選品種只有施貴寶的原研藥福辛普利、厄貝沙坦/氫氯噻嗪片數(shù)量有所增加，其余中選品種使用量不升反降;同時，未中選藥品數(shù)量呈增加趨勢。該論文分析，可能的原因包括：帶量采購政策宣傳力度不夠，患者對價格低廉的降壓藥，接受程度不高;同一藥品的生產(chǎn)廠家或者規(guī)格發(fā)生了變化，使之前長期固定使用某些廠家/規(guī)格藥品的患者難以接受。

人們在山東東營市立兒童醫(yī)院內(nèi)輸液治療。圖/視覺中國

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前就擔(dān)心，集采價格下降得有點太厲害了，可能會造成供應(yīng)不上或是質(zhì)量問題等不可持續(xù)的情況。

國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室專家組組長章明在回顧帶量采購時曾總結(jié)，集采在落地執(zhí)行環(huán)節(jié)，要做到四個確保：確保中選藥品的質(zhì)量、確保中選藥品的供應(yīng)、確保中選藥品的回款、確保中選藥品的使用。這幾個方面正是集采風(fēng)險控制的核心，不過，在實踐中，帶量采購也遇到了藥品斷供、機械執(zhí)行采購量等問題。

在2019年河南省的帶量采購試點擴圍中，恩替卡韋片的中標(biāo)企業(yè)為北京百奧藥業(yè)，與潤眾同樣規(guī)格，但中標(biāo)價更低，為5.5元。 但是，9月17日，河南省公共資源交易中心公告，百奧的恩替卡韋片在河南省多次出現(xiàn)配送率低等供應(yīng)問題，2021年5月至6月更是出現(xiàn)停產(chǎn)、斷供等問題，且均未提前告知集中采購機構(gòu)及采購單位，對患者的臨床治療秩序造成嚴(yán)重影響。

2020年初，第二批帶量采購開標(biāo)時，治療糖尿病的經(jīng)典用藥拜唐蘋中標(biāo)，每盒從61.29元降到5.42元，降幅超90%，成為當(dāng)時外企參與中國集采的典型案例。拜唐蘋的藥品通用名叫阿卡波糖片，這款由德國拜耳公司原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進入中國以來，已連續(xù)多年占據(jù)國內(nèi)糖尿病藥市場份額首位。