彭丹妮

2019年6月，有患者在“恩替卡韋吧”寫道：“恩替卡韋降價了，所以（我）就換到醫(yī)院開了。藥價17塊多，掛號費(fèi)1元，門診就開了，真方便、便宜?！倍魈婵f是一種用于治療乙肝的口服抗病毒藥，是慢性乙肝治療的首選藥物之一，可醫(yī)保報銷。

在2018年底的首輪“4+7”帶量采購試點(diǎn)時，仿制藥企業(yè)正大天晴的恩替卡韋“潤眾”以0.5mg/片0.62元的價格入選，一盒價格僅為17.36元，降幅高達(dá)94%，成為當(dāng)時的“降價王”。

中國是乙肝大國，最新數(shù)據(jù)顯示，中國有乙肝病毒攜帶者近9000萬人，其中約2800萬為乙肝患者。對于他們來說，這種必須要吃的抗病毒藥物的大幅降價，無疑是實(shí)實(shí)在在的利好。

但這僅僅是集采效應(yīng)的一個側(cè)面。帶量采購開展近三年來，從最初的首輪25個藥品擴(kuò)展到后來的218個藥品、從心臟支架到骨科耗材，集采正在影響到越來越多的醫(yī)生與患者，如同一塊塊石子持續(xù)投入池中，引起層層漣漪。

不敢用與不夠用同時存在

四川一家三甲醫(yī)院的肝病科醫(yī)生告訴《中國新聞周刊》，過去，當(dāng)只有進(jìn)口原研藥的時候，患者每個月要支出700元左右的醫(yī)藥費(fèi)，因?yàn)樾枰L期吃，一些低收入者就拒絕服藥，或者依從性不高。現(xiàn)在集采后，每個月10多元的藥費(fèi)，幾乎讓每個人都吃得起，這或許能逐漸降低全中國肝硬化、肝癌的發(fā)生率。據(jù)他觀察，換集采藥品后，病人病毒載量控制得還比較穩(wěn)定，說明集采藥品的藥效是比較明確的。

今年8月9日，國家醫(yī)保局在一封答復(fù)政協(xié)提案的函中寫道，2018年以來，目前已實(shí)施五批國家組織藥品集采，共覆蓋218種藥品，中選藥品平均降價54%，節(jié)約藥品費(fèi)用已達(dá)1500億元，有效降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。

2020年，執(zhí)行“4+7”城市藥品集中采購品種陸續(xù)到期面臨續(xù)標(biāo)，一些城市重新招標(biāo)，恩替卡韋還在繼續(xù)降價。在上海、重慶和西安，恩替卡韋的供應(yīng)商由正大天晴更換為福建廣生堂，都是一盒28粒/0.5mg，單價卻從由原來的17.36元變?yōu)?.69元，價格降了一半還多;在沈陽、大連、廣州和成都，恩替卡韋中標(biāo)企業(yè)為蘇州東瑞，一盒0.5mg×21片的劑量，價格僅為3.83元。

但超低價卻引發(fā)了醫(yī)患雙方的疑慮。曾擔(dān)任過中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會副主任委員的繆曉輝是上海長征醫(yī)院感染科返聘專家。他就發(fā)問說，某個國產(chǎn)仿制的恩替卡韋一個月30片的量僅售4.5元，夠藥瓶外包裝和說明書的成本嗎？如果虧本，藥品質(zhì)量如何保證？如若不能，那就是療效降低、副作用增加，如果出現(xiàn)抗病毒藥物耐藥，再治的難度加大……他還問過一個患者，“如果治你病的藥，三個月所需的價錢不抵一頓15元的便宜午餐，你怎么想？”對方回答說：“害怕！”

江蘇南京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院內(nèi)排隊(duì)掛號的人群。圖/IC

上海一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科醫(yī)生也告訴《中國新聞周刊》，一些病人向他抱怨，原來血壓、血糖控制還可以，換了集采藥就不行了，但集采藥品不用到一定量，其他產(chǎn)品根本開不出來，病人寧愿自費(fèi)買。

不過，根據(jù)20家在京醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩年時間內(nèi)對“4+7”試點(diǎn)中選品種中的14個有代表性的品種，聯(lián)合開展的臨床療效和安全性的真實(shí)世界研究，結(jié)果顯示，14個進(jìn)行評價的集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，其中，仿制藥恩替卡韋、替諾福韋酯在治療病毒性乙肝中，病毒學(xué)應(yīng)答率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但是，這未能真正打消醫(yī)患對于藥品質(zhì)量的顧慮。

2019年3月，上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始執(zhí)行“4+7”帶量采購藥品的使用，到2020年12月底，已完成三批帶量采購中標(biāo)藥品的執(zhí)行。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬松江醫(yī)院藥劑科于娜等人分析了其所在醫(yī)院集采種類最多的降壓藥物，對比了政策前后這些藥品的銷售金額、銷售數(shù)量、用藥頻度、平均日費(fèi)用。

研究者們發(fā)現(xiàn)，一些藥品在中標(biāo)后的使用率反而比集采之前更低。在該院第一批帶量采購政策執(zhí)行中，中選品種只有施貴寶的原研藥福辛普利、厄貝沙坦/氫氯噻嗪片數(shù)量有所增加，其余中選品種使用量不升反降;同時，未中選藥品數(shù)量呈增加趨勢。該論文分析，可能的原因包括：帶量采購政策宣傳力度不夠，患者對價格低廉的降壓藥，接受程度不高;同一藥品的生產(chǎn)廠家或者規(guī)格發(fā)生了變化，使之前長期固定使用某些廠家/規(guī)格藥品的患者難以接受。

人們在山東東營市立兒童醫(yī)院內(nèi)輸液治療。圖/視覺中國

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林此前就擔(dān)心，集采價格下降得有點(diǎn)太厲害了，可能會造成供應(yīng)不上或是質(zhì)量問題等不可持續(xù)的情況。

國家組織藥品聯(lián)合采購辦公室專家組組長章明在回顧帶量采購時曾總結(jié)，集采在落地執(zhí)行環(huán)節(jié)，要做到四個確保：確保中選藥品的質(zhì)量、確保中選藥品的供應(yīng)、確保中選藥品的回款、確保中選藥品的使用。這幾個方面正是集采風(fēng)險控制的核心，不過，在實(shí)踐中，帶量采購也遇到了藥品斷供、機(jī)械執(zhí)行采購量等問題。

在2019年河南省的帶量采購試點(diǎn)擴(kuò)圍中，恩替卡韋片的中標(biāo)企業(yè)為北京百奧藥業(yè)，與潤眾同樣規(guī)格，但中標(biāo)價更低，為5.5元。 但是，9月17日，河南省公共資源交易中心公告，百奧的恩替卡韋片在河南省多次出現(xiàn)配送率低等供應(yīng)問題，2021年5月至6月更是出現(xiàn)停產(chǎn)、斷供等問題，且均未提前告知集中采購機(jī)構(gòu)及采購單位，對患者的臨床治療秩序造成嚴(yán)重影響。

2020年初，第二批帶量采購開標(biāo)時，治療糖尿病的經(jīng)典用藥拜唐蘋中標(biāo)，每盒從61.29元降到5.42元，降幅超90%，成為當(dāng)時外企參與中國集采的典型案例。拜唐蘋的藥品通用名叫阿卡波糖片，這款由德國拜耳公司原創(chuàng)研發(fā)的藥物，自1995年進(jìn)入中國以來，已連續(xù)多年占據(jù)國內(nèi)糖尿病藥市場份額首位。