舒福 石磊 張琦 冷輝

良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)是引起眩暈的最常見外周前庭疾病，發(fā)病率高達10.7/100 000～64/100 000，其中2.4%[1]終生患病。耳石復位術是治療BPPV的最有效方法[2]，然而，根據(jù)相關研究報道[3,4]，有38%到61%的患者復位治療成功后仍然殘留有持續(xù)性的頭部昏沉感、行走時的不穩(wěn)感、漂浮感及惡心等，這些被稱為BPPV成功復位后的殘余癥狀，若持續(xù)存在不愈，將會對患者的生理和心理造成不良影響，顯著增加精神障礙疾病的發(fā)病率及跌倒外傷發(fā)生率。2017年中國[5]及美國[2]最新版的BPPV臨床實踐指南均指明，對于耳石復位成功后依然存在頭暈或者平衡障礙的患者，可使用以鍛煉為基礎的前庭康復訓練治療。傳統(tǒng)的前庭康復訓練步驟單調(diào)重復、耗時、對患者的依從性要求高，臨床上使用起來較為困難，往往達不到理想的治療效果。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技發(fā)展而產(chǎn)生的基于虛擬現(xiàn)實的沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)具有實時模擬、交互和游戲功能，使患者更有動力地進行前庭康復的適應、習慣化和替代練習。本研究旨在評估運用基于虛擬現(xiàn)實的沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)對BPPV患者成功復位后殘余頭暈等癥狀的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象與分組 2019年10月～2020年1月期間經(jīng)遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眩暈診療中心確診，并通過SRM-IV型前庭功能診療系統(tǒng)成功復位后，次日復查有殘余癥狀的76例原發(fā)性BPPV患者納入本研究。

納入標準：①同時符合原發(fā)性BPPV診斷標準及成功復位標準；②成功復位后仍有頭暈等殘余癥狀；③年齡18～70歲，并且具備基本的閱讀及理解的能力；④自愿簽署知情同意書并且自愿配合前庭功能檢查及問卷調(diào)查。

排除標準：①不適合或者拒絕使用SRM-IV型前庭功能診療系統(tǒng)進行復位者，如重度高血壓患者、體重過度超重者；②不符合上述BPPV診斷標準及成功復位標準的患者；③目前或3個月內(nèi)應用過其他方案治療殘余癥狀者，如前庭抑制劑；④復發(fā)性BPPV或多管BPPV患者；⑤有嚴重的頸椎或心血管疾病等；⑥合并有其他中樞性前庭疾病或有視覺和認知障礙的患者。

根據(jù)診治順序并結合隨機數(shù)字表法將76例患者分為治療組與對照組，每組各38例。兩組患者性別、年齡、BPPV受累半規(guī)管類型及病程等基線條件比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。本研究方案獲遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者性別、年齡、受累半規(guī)管及病程

1.2中途退出規(guī)定 ①受試者及家屬要求終止本方案治療；②治療中出現(xiàn)其他疾病而不宜再繼續(xù)接受本方案治療者；

1.3治療方法 對照組進行以Cawthorne-Cooksey為基礎的傳統(tǒng)前庭康復訓練，由眩暈診療中心專業(yè)醫(yī)生指導并協(xié)助患者熟練掌握訓練內(nèi)容，具體康復方案參考既往研究報道[6]，每次訓練15～20 min左右，每天2次，連續(xù)4周。

圖1 沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)設備(HMD及手柄)(a)及訓練系統(tǒng)主頁面(b) 圖2 坐位訓練(a)和站立位訓練(b)

治療組使用沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)(廣州舒瑞醫(yī)療科技有限公司)，訓練方法：首先由眩暈診療中心專人協(xié)助患者戴好頭盔顯示器(HMD)，然后指導患者如何使用手柄及系統(tǒng)軟件(圖1)并獨立完成HMD中的各場景指定任務；訓練軟件分為2個等級：入門適應級別(內(nèi)含15個場景)，鞏固提高級別(內(nèi)含21個場景)，待患者可以獨立操作后進行康復訓練；治療前2周通過坐位采取入門適應級別對應的前庭康復訓練方法(圖2a)；后2周采取站立位進行鞏固提高級別對應的前庭康復訓練方法(圖2b)；每次訓練15～20 min左右，每天2次，連續(xù)4周。

1.4療效評定 記錄兩組患者在成功耳石復位后頭暈等殘余癥狀的持續(xù)時間，并且所有入組患者在前庭康復訓練前、訓練后1周和訓練后4周，采取研究者詢問與自填相結合的方式進行頭暈殘障問卷(dizziness handicap inventory,DHI)[7]的填寫。量表由25個自我評估項目組成，可分為身體、情緒和功能三個子量表，量表總分共100分，評分越高，說明患者受頭暈影響的程度越嚴重。

1.5康復訓練的依從性評估 采用自制的前庭康復訓練依從性調(diào)查表，其克朗巴哈α系數(shù)=0.780,KMD=0.701,信度和效度均達較可靠程度。表中將患者完成康復訓練的情況分為“完全依從”“基本依從”“不依從”3個級別進行評定。完全依從：完全按照前庭康復訓練方案的指導動作、鍛煉強度、頻率進行康復；基本依從：基本可以按照前庭康復訓練方案進行康復，但不能完全按照要求進行，康復動作不達標、鍛煉強度不夠或頻率不符合要求；不依從：偶爾訓練或根本不訓練，幾乎完全不按照前庭康復訓練方案執(zhí)行。

2 結果

2.1兩組殘余癥狀持續(xù)時間比較 治療組和對照組頭暈等殘余癥狀持續(xù)時間分別為8.42±3.35 d和12.34±4.49 d，前者短于后者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后DHI評分比較 由表2可見，康復訓練前兩組間的DHI評分比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05),前庭康復訓練后1周及4周，兩組間的DHI評分比較存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，治療組低于對照組；各組組內(nèi)比較顯示：前庭康復訓練后1周及4周后DHI評分較康復訓練前降低且存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)(表2)。

表2 兩組訓練前及訓練后1、4周DHI評分比較(分，

2.3康復訓練的依從性 使用沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)的治療組患者依從性整體優(yōu)于使用傳統(tǒng)前庭康復訓練方式的對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者康復訓練依從性比較(例，%)

3 討論

目前有關BPPV患者耳石成功復位后仍殘留頭暈等癥狀的發(fā)生機制尚未達成普遍共識，主要解釋有如下幾種：①耳石復位成功后半規(guī)管中仍殘留有耳石碎片，但其數(shù)量只能引起輕度的位置性眩暈而不足以引起明顯的特征性眼球震顫[8]；②耳石成功復位后中樞的不完全適應[9]；③可能并存有其它很難辨認及潛在的前庭病變[10]；④由于內(nèi)耳的微循環(huán)功能障礙而導致的耳石器的相關病癥，從而引起輕微眩暈[11]，然而至今尚無確切的證據(jù)支持。前庭康復作為改善失衡和眩暈的有效策略，現(xiàn)已是治療眩暈的一線方案[12]。前庭康復作為一種物理性、非創(chuàng)傷、非藥物的康復訓練治療方法，并非只是簡單重復地做操運動，它有著明確的針對性及具體的程序目標。前庭康復的基本機制較為復雜，主要包括[13,14]：前庭適應、前庭習服與感覺替代；前庭適應即：人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有極強的可塑性，在此基礎之上，人體能產(chǎn)生各種類型的前庭-眼反射(VOR)適應，從而增加前庭系統(tǒng)的增益和凝視穩(wěn)定性。前庭習服：基于前庭康復中反復接觸刺激的概念，對患者進行訓練能導致對這種治療產(chǎn)生的病理反應減少，達到降低反應敏感性的效果，也能有效治療各種環(huán)境運動敏感或者頭動敏感類型的疾病。感覺替代：是指使用其他的策略如采用視覺或本體覺的輸入來控制姿勢和維持凝視穩(wěn)定性，以替代下降的前庭感覺功能。Cawthorne-Cooksey前庭康復訓練(Cooksey,1946)，旨在幫助頭暈和眩暈患者通過簡單重復的眼動、頭部運動、肢體伸展和平衡訓練，整合本體感覺、視覺能力和殘留前庭功能，進而減少不平衡感和頭暈感，提高平衡和協(xié)調(diào)能力，這種傳統(tǒng)的前庭康復訓練在臨床實踐中取得了一定的效果。然而，當患者自行實施Cawthorne-Cooksey前庭康復訓練時，其效果會受到影響[15]，因為患者可能無法對自己提供足夠的挑戰(zhàn)，并進行符合自身病情的康復訓練治療；同時由于傳統(tǒng)康復方案內(nèi)容單調(diào)、枯燥、乏味，讓患者長期堅持此種康復方法存在一定的困難。為了提高患者的依從性，給患者提供一種既符合自身病情又兼具一定挑戰(zhàn)性的前庭康復方案，進而進一步提高治療該疾的臨床療效，最大程度的緩解患者痛苦，虛擬現(xiàn)實將計算機圖形學結合起來[16]，創(chuàng)造出一個極其逼真的世界，能夠?qū)τ脩舻妮斎?如：手勢等)做出實時響應，并能及時修改虛擬現(xiàn)實世界。當患者使用本研究中的沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)時，患者可通過頭盔顯示器(HMD)，將自己置身于虛擬環(huán)境中，成為虛擬部分的一員，就如同在現(xiàn)實世界中一樣，當患者聽從系統(tǒng)指令移動頭部，或跟隨指令扣動扳機拾取物體時，HMD中的內(nèi)部環(huán)境也實時發(fā)生變化。每次訓練完成后，患者也反饋在訓練過程中的一切感覺非常逼真，具有很強的沉浸感和交互性，也具有一定的挑戰(zhàn)性和娛樂性。

從本研究結果可見，兩組患者行康復訓練后一周及四周后DHI評分均較康復訓練前顯著降低(P<0.05)，說明康復治療后兩組患者的平衡能力及生活質(zhì)量均有較大改善，再次證實了前庭康復訓練對于BPPV復位后殘留頭暈等癥狀的有效性，這與Vaduva等[17]的研究結果一致。且治療組殘余癥狀的持續(xù)時間短于對照組；同時，治療組康復訓練后一周及四周組間DHI評分較對照組更低(P<0.05)，說明沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)取得了較傳統(tǒng)方法更好的效果，可能是沉浸式前庭康復訓練中融入高度特異性刺激和不同程度的復雜性的感覺沖突，更能模擬患者發(fā)生眩暈的環(huán)境，有效的促進了前庭代償和前庭適應。

本研究結果顯示治療組的依從性高于對照組，治療組整體康復效果也優(yōu)于對照組，這與Micarelli等[18]的研究結果一致，在進行前庭康復訓練時，患者的依從性對于康復效果至關重要，依從性越強，整體癥狀改善越明顯，療效越顯著。沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)能提升患者的依從性，并通過個體化治療達到提高療效的目的，其一，沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)方法枯燥、乏味、耗時、費力、效果欠佳的缺點，變被動康復為主動康復，整個治療過程如同做互動游戲一樣，患者樂于參與中；其二，該訓練系統(tǒng)能根據(jù)患者病情，提供具有針對性、循序漸進的方案，使患者不會因太難而產(chǎn)生挫折感，同時也具有一定的訓練挑戰(zhàn)性，克服了傳統(tǒng)方法在自我訓練時挑戰(zhàn)性不足、達不到治療效果的弊端，使患者能夠有趣有效地進行訓練；其三，使用沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)可以隱密的完成治療，不會由于旁人的存在而使患者產(chǎn)生不自在或不安的情緒，照顧到了處于疾病期患者的心理變化。本治療方法在心理上對患者有一定的暗示和激勵作用，治療后患者快樂程度高，無明顯疲勞，這與Meldrum 等[19]的研究結果相似。

本研究初步證實沉浸式前庭功能康復訓練系統(tǒng)能極大的提升前庭康復效果[15]；但由于本研究納入的受試者數(shù)量較少，以及目前尚缺乏客觀指標評價前庭康復的治療效果，且本研究的觀察時間較短，未能進行長時間的隨訪觀察，因此，本文結論尚須進一步的研究來進行驗證。