李卓藝 曾曉惠 藍(lán)幼葉 汪文榮

doi：10.3870/j.issn.1674-4624.2021.02.006

流行病學(xué)調(diào)查顯示，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)在我國(guó)具有較高的發(fā)病率，其與宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[1]。積極有效的篩查和隨訪有利于盡早發(fā)現(xiàn)宮頸病變，有效控制病情的進(jìn)展[2-4]，避免病變進(jìn)一步發(fā)展為宮頸癌。有研究報(bào)道早期發(fā)現(xiàn)和治療宮頸癌，其5年治愈率可超過(guò)90%[5]，因此，宮頸病變準(zhǔn)確有效的早期篩查具有重要意義?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)宮頸癌前篩查的方法主要為細(xì)胞學(xué)檢查初篩、陰道鏡檢查和病理活檢這種三階梯式的檢查方法[6-7]。其中，液基細(xì)胞學(xué)檢查是目前主要使用的初期篩查方法之一，其應(yīng)用有效地降低了宮頸癌的發(fā)病率和病情進(jìn)展程度[8]。但由于該檢測(cè)方法自身的敏感度、臨床醫(yī)生的采樣手法和國(guó)內(nèi)各地細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)生的診斷水平參差不齊等原因，導(dǎo)致其存在假陰性較高的問(wèn)題[9]，因而存在不同程度的CIN的漏診。

本研究通過(guò)回顧性分析401例細(xì)胞學(xué)檢查陰性而陰道鏡檢查檢出宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變的患者，以314例細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下活檢均為陰性者作為對(duì)照組，對(duì)兩組患者的年齡、高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papillomavirus， HR-HPV)感染狀態(tài)、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型、孕產(chǎn)史和性伴侶數(shù)進(jìn)行分析，探討細(xì)胞學(xué)檢查陰性但發(fā)生宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變的危險(xiǎn)因素，以降低CIN的漏診率，幫助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)一步采取合理檢查，以便及時(shí)干預(yù)治療。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

收集2015年1月至2018年1月就診于廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院宮頸疾病專(zhuān)科的細(xì)胞學(xué)檢查陰性的患者資料共715例，其中通過(guò)陰道鏡下活檢病理檢查出高級(jí)別上皮內(nèi)瘤樣病變401例(CIN Ⅱ 278例，CIN Ⅲ 123例)。401例患者的平均年齡為35.8歲，其中<30歲者109例(CIN Ⅲ 29例)；性伴侶數(shù)>2個(gè)者110例；孕產(chǎn)次數(shù)>3次者110例；有臨床癥狀(如接觸性出血、不規(guī)則陰道出血、肉眼可見(jiàn)菜花狀物等)39例；HPV陰性22例，HPV16型或(和)HPV18型陽(yáng)性194例，其它HR-HPV陽(yáng)性185例(包括HPV52型78例、HPV58型36例、HPV33型15例、HPV51型12例、HPV53型9例、HPV68型6例、HPV39型6例、HPV31型5例、HPV11型7例、HPV35型6例、HPV66型5例)。另外對(duì)照組選取314例細(xì)胞學(xué)檢查和陰道鏡下活檢均為陰性者。

二、研究方法

1.細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸細(xì)胞學(xué)檢查采用美國(guó)新柏氏公司的液基薄層技術(shù)制片，經(jīng)過(guò)病理科細(xì)胞病理學(xué)專(zhuān)科主治醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師閱片。采用TBS分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

2.HPV檢測(cè)：采取兩種方式進(jìn)行HPV檢測(cè)。一種為DNA定性檢測(cè)，采用HC2技術(shù)，使用微孔板化學(xué)發(fā)光進(jìn)行信號(hào)放大的體外核酸雜交檢測(cè)，對(duì)宮頸樣本中的13種HR-HPV DNA進(jìn)行定性檢測(cè)；另一種為分型檢測(cè)，采用PCR技術(shù)及導(dǎo)流雜交原理，以凱普醫(yī)用核酸分子快速雜交儀為平臺(tái)，通過(guò)反向點(diǎn)雜交檢測(cè)擴(kuò)增產(chǎn)物與包被有型特異性探針膜雜交結(jié)果，對(duì)37種HPV基因型進(jìn)行分型檢測(cè)。

3.病理檢查：由陰道鏡專(zhuān)科醫(yī)師行陰道鏡檢查，檢查中對(duì)于全部可疑病灶行陰道鏡下定位活檢或者宮頸管搔刮術(shù)。納入本研究所有患者的活檢標(biāo)本均由病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師復(fù)核后作出最后診斷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行單因素分析，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistics回歸分析宮頸高級(jí)別病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以陰道鏡下活檢結(jié)果作為因變量，年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、HR-HPV感染分型、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型及性伴侶數(shù)為自變量，納入方程進(jìn)行Logistics回歸；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸高級(jí)別病變危險(xiǎn)因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，陰道鏡下活檢結(jié)果與年齡、HR-HPV感染分型、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型有關(guān)(P<0.05)；而與孕產(chǎn)次數(shù)和性伴侶數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表1。此外，考慮到HPV52/58型感染病例數(shù)較多，對(duì)該部分病例進(jìn)行了分析，在221例HPV52/58型感染者中，陰道鏡檢查陽(yáng)性者114例，陽(yáng)性檢出率為51.6%。

表1 陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸高級(jí)別病變危險(xiǎn)因素的單因素分析

二、陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸高級(jí)別病變危險(xiǎn)因素的多因素Logistics分析

將陰道鏡下活檢結(jié)果作為因變量Y(0=對(duì)照組，1=病例組)，將5個(gè)指標(biāo)如年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、HR-HPV感染分型、轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型及性伴侶數(shù)納入Logistics回歸模型分析，具體賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，在細(xì)胞學(xué)檢查陰性進(jìn)一步行陰道鏡下活檢結(jié)果中，年齡>50歲、感染HPV16/18型和轉(zhuǎn)化區(qū)3型均為宮頸高級(jí)別病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 變量的賦值

表3 陰道鏡下活檢結(jié)果與宮頸高級(jí)別病變危險(xiǎn)因素Logistics回歸分析

討 論

美國(guó)2012年宮頸癌篩查指南推薦對(duì)于30～60歲女性采用細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合HPV檢測(cè)的方法。其中，細(xì)胞學(xué)檢查用于宮頸癌及癌前病變篩查的敏感性為62.5%，特異性為72.34%[10]。細(xì)胞學(xué)檢查是檢查在致病因素的作用下，宮頸細(xì)胞是否發(fā)生了異常變化。在過(guò)去30年中，由于宮頸細(xì)胞學(xué)篩查被廣泛應(yīng)用，美國(guó)宮頸癌的發(fā)病率降低50%以上[11]。但目前國(guó)內(nèi)各地細(xì)胞學(xué)診斷醫(yī)生的診斷水平參差不齊及臨床醫(yī)生的采樣手法均可造成不同程度的宮頸高級(jí)別病變的漏診。本研究通過(guò)對(duì)401例漏診病例進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)年齡>50歲、HR-HPV感染及高等級(jí)轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型者是液基細(xì)胞學(xué)漏檢的高危人群。

有研究表明高齡是宮頸高級(jí)別病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]，因此，本研究對(duì)年齡因素進(jìn)行分析，探討細(xì)胞學(xué)檢查陰性而陰道鏡檢查陽(yáng)性是否與年齡相關(guān)。結(jié)果顯示不同年齡組陽(yáng)性檢出率存在顯著差異，隨著年齡的增加，細(xì)胞學(xué)檢查的漏檢率明顯增加。因此，對(duì)于高齡患者應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

HR-HPV感染是引起女性宮頸病變的主要因素之一[13]，HR-HPV持續(xù)感染在CIN和宮頸癌發(fā)病與進(jìn)展過(guò)程中具有重要作用[14]。本研究298例HPV16型或(和)HPV18型感染者中，陰道鏡檢查陽(yáng)性檢出率為65.1%，其它HR-HPV型感染者371例，陽(yáng)性檢出率為49.9%，46例無(wú)HPV感染者中陽(yáng)性檢出率為47.8%，3組存在顯著差異(P<0.01)。401例患者中，陰道鏡檢查出宮頸癌20例，其中17例與HPV16/18感染有關(guān)。結(jié)果提示，對(duì)于HPV16/18感染者，無(wú)論細(xì)胞學(xué)結(jié)果如何都應(yīng)該轉(zhuǎn)診陰道鏡進(jìn)一步檢查，這也與目前臨床診療措施一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)HPV52/58型感染者陽(yáng)性檢出率也較高，陽(yáng)性檢出率為51.6%。因此，對(duì)于HPV52/58型感染者，也應(yīng)該謹(jǐn)慎處理，必要時(shí)可考慮進(jìn)一步的檢查。

宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是原始和生理鱗-柱上皮交界部之間的區(qū)域。該區(qū)域未成熟化生鱗狀上皮增生活躍，易受HPV感染，從而發(fā)生細(xì)胞異常分化，最后形成CIN。本研究中對(duì)1、2、3型轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行分組比較，3組檢出陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中3型轉(zhuǎn)化區(qū)患者陽(yáng)性檢出率為78.9%。從1型到3型轉(zhuǎn)化區(qū)，漏檢率逐漸上升，這間接反映出液基細(xì)胞學(xué)診斷CIN的準(zhǔn)確性隨轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型的升高而下降。

Logistics回歸分析顯示，在α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，不同年齡分組中，年齡>50歲的宮頸高級(jí)別病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡<30歲之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P<0.05)；其中年齡>50歲相對(duì)于年齡<30歲，其OR值和95%CI分別為4.601(1.514～13.984)，這提示年齡>50歲的宮頸高級(jí)別病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于年齡<30歲。在不同HR-HPV感染分型中，感染HPV16/18型的患者宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)HPV感染之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P<0.05)；其中感染HPV16/18型相對(duì)于無(wú)HPV感染，其OR值和95%CI分別為2.917(1.574～5.404)，這提示感染HPV16/18型患者宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于無(wú)HPV感染者。在不同轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型中，3型宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與1型之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異(P<0.05)；其中3型相對(duì)于1型，其OR值和95%CI分別為2.304(1.197～4.433)，這提示3型宮頸高級(jí)別病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于1型。

綜上所述，單獨(dú)使用液基細(xì)胞學(xué)檢查手段進(jìn)行初篩，由于方法自身的敏感度和準(zhǔn)確性、臨床醫(yī)生的采樣手法和國(guó)內(nèi)各地細(xì)胞學(xué)病理醫(yī)生的診斷水平參差不齊等原因，存在漏診的可能，特別是對(duì)于年齡>50歲、HPV16/18持續(xù)感染及高轉(zhuǎn)化區(qū)類(lèi)型患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高警惕，必要時(shí)可考慮對(duì)患者做進(jìn)一步的檢查。