李 霞，李大河，張開亮*

（1.泰山學院體育學院，山東泰安 271000；2.解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)，山東泰安 271000）

足副舟骨是指在人體發(fā)育過程中，足部舟骨旁的一塊應與舟骨融合成一體而實際上未發(fā)生融合的骨骼，脛后肌腱主干附著其上，維持足部內翻、跖屈。在不同人群中，足副舟骨的出現(xiàn)概率約為4%～21%［1］，韓國人群中可達 34%［2］，而其中具有臨床癥狀的僅為1%，多見于軍人、體育專業(yè)學生、高水平運動員、重體力勞動者等人群［3-4］，其典型臨床癥狀為足內側中部疼痛，典型體征為相應區(qū)域紅腫、隆起、壓痛。通常對于保守治療無效的患者需要手術治療，但是術后患者的足部解剖結構關系發(fā)生改變，足踝運動功能減退，而且伴隨長期疼痛，需要漫長的康復過程。對于運動員來說，長時間康復過程不但無法在術后盡快恢復訓練成績，還將對運動員造成巨大心理壓力。

目前，尚無一種較好的康復鍛煉方法指導此類患者進行術后功能鍛煉。Groud-Up足踝功能鍛煉方法最早由Baltich等人設計，設計之初是通過強化足踝部肌群力量，減少訓練時間在1年以內中長跑運動員出現(xiàn)足踝運動損傷［5］。這套訓練方法簡單易行，不需要專業(yè)人員指導、不需要專業(yè)場地即可完成。同時，此鍛煉方法用時較少，具有較高的依從性。作者首次將本鍛煉方法引入運動醫(yī)學康復領域，希望通過其對足踝部肌肉力量的鍛煉作用，促進足副舟骨切除術后患者足踝部肌肉力量的恢復，進而促使患有足副舟骨的中長跑運動員盡快恢復運動水平。本研究對接受足副舟骨切除手術的運動員術后采用不同功能鍛煉方法，觀察Groud-Up足踝功能鍛煉方法對運動員康復過程的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2017年6月—2020年6月，38例患足副舟骨的長跑運動員納入本研究，所有運動員患者術前均查體、行正位及外斜45°位X線檢查均證實Ⅱ型足副舟骨，且保守治療6個月以上效果不良。采用隨機數字表法將患者分為兩組，每組各19例。兩組患者在性別、年齡、參加中長跑時間和足痛時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術與康復方法

兩組均行改良Kinder手術，以患足內側足副舟骨隆起處為中心，作一長約5 cm的縱形切口，剝離顯露脛后肌腱止點，剝離副舟骨上的脛后肌腱止點，徹底切除副舟骨后，修理平整舟骨創(chuàng)面，擰入一枚帶線縫合錨釘，將剝離后的脛后肌腱止點殘端縫合于舟骨上。術后給予患足旋后內翻位石膏固定6周，6周后拆除石膏扶雙拐逐漸負重行走，至3個月時棄拐正?；顒?。兩組進一步行康復鍛煉如下：

復合組：行Groud-Up足踝功能鍛煉+伸展鍛煉。Groud-Up足踝功能鍛煉共12個功能鍛煉動作，包括徒手足底按摩、徒手腳趾按摩、橡膠球足底按摩、腳掌點地練習、踮腳練習、腳掌內外翻練習、彈力帶外展練習、足踝腳趾彎曲練習、抓球練習、腳趾擠壓練習、腳趾收展練習、足弓上提練習。伸展鍛煉共包括7個動作，分別是小腿伸展練習、股四頭肌伸展練習、立位前屈練習、立位橫向拉伸、臥位橫向拉伸、蝶式拉伸、臀部肌肉拉伸。

單純組：僅行伸展鍛煉

1.3 評價指標

采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝矯形外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS）中足功能評分和Maryland足部評分評價臨床結果。此外，使用日本NIHON KOHDEN肌電圖儀記錄肌電信號，記錄患足最大內翻跖屈時的信號，獲得計算平均肌電值（motor unit parameters,MUPs）。記錄3 000 m跑成績，計算術后與術前對應指數（symmetry index，SI），SI=術后成績/術前最好成績×100%。記錄單足跳遠、單足提踵，SI=患側成績／健側成績×100%［6］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態(tài)分布的數據均以±s表示，兩組間比較采用t檢驗，非參數檢驗使用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有患者均隨訪6個月以上，末次隨訪時，復合組19例患者中，18例行走時完全無痛或者偶爾疼痛，1例行走時輕度疼痛，無需治療；單純組19患者中15例完全無痛或者偶爾疼痛，3例行走時輕度疼痛，1例跑步時感到疼痛，休息或者熱敷后疼痛緩解。隨訪期間，兩組患者均未出現(xiàn)踝關節(jié)扭傷，未出現(xiàn)骨折、韌帶斷裂或者拔釘等情況。

末次隨訪時兩組患者臨床評估結果見表1。復合組在VAS評分、AOFAS評分、Maryland評分、肌電圖MUPs（uV）、單足跳遠SI、單足提踵SI和3 000 m跑SI均顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05）。

表2 末次隨訪時兩組患者臨床結果（±s）與比較

表2 末次隨訪時兩組患者臨床結果（±s）與比較

images/BZ_79_1295_1990_1620_2105.pngimages/BZ_79_1295_2172_1620_2238.pngimages/BZ_79_1620_2172_1874_2238.pngimages/BZ_79_1874_2172_2110_2238.pngVAS評分（分）3.05±0.973.95±0.710.002 Maryland評分（分）單足跳遠SI（%）3 000 m跑SI（%）images/BZ_79_1620_1990_2275_2105.pngimages/BZ_79_2110_2172_2275_2238.pngimages/BZ_79_1295_2305_2275_2372.pngimages/BZ_79_1295_2438_1874_2505.png85.84±2.83 88.01±2.84 92.26±5.93images/BZ_79_1874_2438_2110_2505.png77.63±2.14 84.38±3.58 87.24±5.58images/BZ_79_2110_2438_2275_2505.png＜0.001 0.002 0.002

3 討 論

足部具有復雜的結構，可在不同的姿勢和動態(tài)活動中完成各種各樣的動作。這種多功能性只能通過其獨特的拱形結構和強大的內在和外在肌肉活動來實現(xiàn)，這些肌肉活動負責維持和控制足弓、對運動中的姿勢進行糾正、身體移動時產生扭矩［7-8］。脛骨后肌屬于小腿后側深層肌肉，正常情況下走行于舟骨底部內側，止于內側兩跗骨底面與第二、三、四跖骨底和骰骨，具有維持足弓高度的作用，正因如此，參加跑步運動的人群經常出現(xiàn)脛骨后肌疼痛。此外在日常生活中如走路、踮腳尖拿東西、踩油門、騎腳踏車等足內翻、跖屈的活動都有脛骨后肌的參與。對于足副舟骨患者來講，尤其是跑步運動員患者，脛骨后肌的術后康復效果直接影響運動功能的恢復。

AOFAS、Maryland評分量表中，除了包含疼痛部分外還包含足部功能的評分［9］，相對VAS評分屬于綜合評分量表。三種評分量表結果表明不論是單純疼痛程度的緩解還是足部功能的恢復，觀察組都優(yōu)于對照組。疼痛程度是決定功能恢復的基礎，如果疼痛無法緩解，患者的活動能力將直接受限。因此Groud-Up足踝功能鍛煉方法可有效的降低足副舟骨術后的疼痛程度，進而有效改善患者運動能力。同軸單芯電極肌電圖由于電極直接插入檢測肌群，因此結果直接反映脛骨后肌的功能狀態(tài)。相對于運動功能成績的評測，本研究肌電圖的結果從微觀層面，直接反映脛骨后肌的生理功能，無其他肌肉的干擾。運動成績檢測中采用單足跳遠主要考察足部跖屈爆發(fā)力水平［6］，單足提踵則反映足部跖屈耐力的高低。此前有研究表明副舟骨患者在單足提踵過程中患足提踵高度低于健足，且提踵過程中無正常內翻過程［10］，這印證了脛骨后肌腱的足部跖屈、內翻到生理功能；同時雙足提踵試驗可出現(xiàn)假陰性，分析雙足提踵試驗時由于身體代償作用，使雙足提踵高度相同或無明顯差異。因此，本研究評價指標中將單足提踵作為衡量標準，減少了健側的干擾。3 000 m跑步成績是對足部綜合功能的整體評測，這一成績的高低決定了患者重返運動場的時機，也是跑步運動員最關心的專業(yè)成績。

本研究采用的Groud-Up足踝功能鍛煉方法，包含了足底按摩肌肉放松部分和足部肌力鍛煉部分，除脛骨后肌外，足部其他肌肉也可以得到鍛煉，因為術后康復的最終目的是運動功能的恢復，而就跑步運動員而言，足踝功能的整體恢復才是成績恢復的基礎。本研究表明，康復鍛煉方法可以有效的提高術后恢復效果，但若要達到術前最好狀態(tài)，還需要進一步的恢復期和功能鍛煉。