劉永剛，賈震宇，房 蒙，吳亭樺，張 濤*

（1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，廣東廣州510010；2.復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，上海200032）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是一種常見的關(guān)節(jié)疾病，其特征為關(guān)節(jié)軟骨進行性丟失，伴有骨重建、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮和關(guān)節(jié)囊攣縮，是中老年人主要且持續(xù)增長的慢性肌肉骨骼疼痛疾病及致殘原因之一［1］。在OA中，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）最常見，影響著全世界2.5億人［2］。在我國，55～59歲的男性、女性KOA患病率分別為14%和27%［3,4］。目前，KOA治療指南推薦了一系列保守治療措施，包括鎮(zhèn)痛消炎藥、可能改變關(guān)節(jié)液性質(zhì)的藥物以及生活方式的改變等［5］。當保守治療無法有效緩解患者癥狀時，關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)是可采用的治療方式［6］。此外，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（hyaluronic acid,HA）也是KOA的常見治療方式。對于終末期KOA患者而言，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療的金標準［7］。目前，關(guān)節(jié)鏡作為一種可重復(fù)且微創(chuàng)的方法，已廣泛應(yīng)用于各種膝關(guān)節(jié)病的治療中。

目前，國內(nèi)外文獻中少有證據(jù)表明關(guān)節(jié)鏡治療與相對年輕的中年KOA患者疾病進展之間的關(guān)系。本文回顧性研究50歲以下的KOA患者，假設(shè)關(guān)節(jié)鏡對該群體治療有效，分析本院一段時期內(nèi)接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的KOA患者5年臨床隨訪情況。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）首診年齡為50歲以下的KOA患者，存在關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙，配合治療、術(shù)后觀察和隨訪；（2）根據(jù)影像學結(jié)果，Kellgren Lawrence（K-L）分級為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級；（3）MRI未顯示Ⅲ度半月板損傷；（4）具備完整的基線資料和隨訪數(shù)據(jù)。

排除標準：（1）失訪者；（2）KOA終末期患者，拒絕接受TKA治療，但接受了保守或關(guān)節(jié)鏡治療；（3）類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性病變患者；（4）進行了膝關(guān)節(jié)開放手術(shù)或任何關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)或韌帶重建術(shù)的患者；（5）合并其他可能影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動的疾病患者。

1.2 一般資料

回顧性分析首診時間為2011年1月—2014年12月在本院行保守治療和關(guān)節(jié)鏡治療的KOA患者，共263例患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分中3組，其中，76例行關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)，72例行關(guān)節(jié)鏡灌洗+HA注射治療，115例行保守治療。各治療方案均提前與患方溝通并簽署治療知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 治療方法

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用常規(guī)腰-硬聯(lián)合麻醉，使用下肢止血帶。采用膝關(guān)節(jié)前方內(nèi)、外側(cè)標準入路。

灌洗組：在關(guān)節(jié)鏡下診斷后，視情況予以增生滑膜部分切除或游離體取出，用至少4 L生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔至沖洗液清亮。

灌洗HA組：為上述操作后注入2～2.5 ml HA。術(shù)后患膝加壓包扎72 h，冰袋外敷患處。術(shù)后24 h視情況行功能鍛煉。

保守組：接受由美國骨科醫(yī)師學會推薦的止痛和緩解癥狀的口服藥物、物理治療和運動組成的治療方案：物理治療每周1次，持續(xù)5周。同時，建議每天進行運動，持續(xù)5周。

1.4 評價指標

通過對首診和5年期間門診及住院電子病歷統(tǒng)計，記錄患者的基線資料，包括性別、年齡和體重指數(shù)（body mass index，BMI）。關(guān)節(jié)鏡治療后患者定期至本院復(fù)查，之后每年視病情隨訪。采用美國西部Ontario和McMaster大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC）評價臨床效果。隨訪期間若患者接受了TKA而導致隨訪時間不足5年的一并進行記錄數(shù)據(jù)等。行影像檢查，采用K-L分級評估影像改變。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對T檢驗。計數(shù)資料采用Pearsonx2檢驗，等級資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

三組患者一般資料與鎮(zhèn)痛藥物使用見表1。三組患者的年齡、性別、BMI等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。均順利接受治療。治療期間，灌洗組、灌洗HA組患者的總體鎮(zhèn)痛藥使用率、NSAIDs藥物使用率、弱阿片類藥物（曲馬多）使用率均顯著低于保守組（P＜0.05）。三組間患者的強阿片類藥物（芬太尼、丁丙諾菲）使用率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 三組患者一般資料與鎮(zhèn)痛藥物使用比較

三組患者轉(zhuǎn)行TKA術(shù)的情況見表2。灌洗組、灌洗HA組患者在第1～3年新增的TKA手術(shù)比例低于保守組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。三組患者在第4、5年新增的TKA手術(shù)比例、總體TKA手術(shù)比例的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 三組患者不同隨訪時間新增TKA手術(shù)情況（例，有/無）與比較

隨訪5年，三組患者WOMAC評分結(jié)果見表3。與治療前相比，治療后5年，三組患者的WOMAC總分，以及疼痛程度、僵硬程度、身體功能亞評分均顯著增加。相應(yīng)時間點，三組患者間在WOMAC總分，以及疼痛程度、僵硬程度、身體功能亞評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 三組患者不同時間點WOMAC評分結(jié)果（分，±s）與比較

表3 三組患者不同時間點WOMAC評分結(jié)果（分，±s）與比較

images/BZ_14_207_2077_669_2152.pngimages/BZ_14_669_2077_1006_2152.pngimages/BZ_14_1006_2077_1280_2152.pngimages/BZ_14_1280_2077_1708_2152.pngimages/BZ_14_1708_2077_2072_2152.pngP值總分疼痛程度0.133 0.107僵硬程度身體功能0.152 0.202治療前隨訪5年后P值治療前隨訪5年后P值治療前隨訪5年后P值治療前隨訪5年后P值0.120 0.940 48.28±8.62 57.12±10.13＜0.001 15.31±3.12 19.24±4.49＜0.001 1.38±0.94 1.72±0.81 0.031 31.62±5.43 36.21±6.47＜0.001 50.21±10.42 56.73±12.01＜0.001 15.60±2.81 18.67±4.43＜0.001 1.64±0.71 1.92±1.03 0.039 32.80±6.34 36.13±7.02 0.003 47.33±9.14 57.32±11.72＜0.001 14.73±3.31 17.82±4.84＜0.001 1.52±0.84 1.79±0.89 0.008 31.12±5.84 37.68±7.23＜0.001 0.321 0.454

2.2 影像評估

三組患者的影像K-L評級結(jié)果見表4，與治療前相比，5年后隨訪三組患者K-L評級均顯著加重（P＜0.05）。相應(yīng)時間點，三組間K-L評級的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。灌洗+HA組典型患者影像見圖1。

圖1 患者，女，48歲，首診時主訴：右膝間歇性隱痛5個月，診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎，行右膝關(guān)節(jié)鏡灌洗+HA注射術(shù)治療 1a:術(shù)前右膝關(guān)節(jié)正位X線片示K-L評級為Ⅱ級 1b:術(shù)后2年疼痛癥狀緩解，術(shù)后第3年復(fù)診K-L分級升高至Ⅳ級 1c:初次關(guān)節(jié)鏡術(shù)后4年行右側(cè)TKA術(shù)，術(shù)后X線片示假體位置良好

表4 三組患者治療前后的K-L分級（例，Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）與比較

3 討 論

KOA 在人群中患病率為 12%～35%［8～10］。1993年，Balazs和Denlinger［11］的一項研究將關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射HA治療KOA引入醫(yī)學界。Campbell等［12］的研究也很好地證明了該方法可緩解KOA患者的癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。而關(guān)節(jié)鏡也被作為保守治療后的手術(shù)方式之一應(yīng)用于KOA的治療［13］。雖然許多文獻報道了關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)對KOA患者的益處，但近期文獻中的幾項研究質(zhì)疑了其療效［6，14］。在一項多中心隨機對照試驗中，Moseley等［15］在比較關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)與假手術(shù)的效果時，發(fā)現(xiàn)其無顯著性差異。在其研究中，180名退伍男性軍人被隨機分為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組、關(guān)節(jié)鏡灌洗組和假手術(shù)組，主要研究終點為干預(yù)后24個月的疼痛情況?；谙リP(guān)節(jié)特異性疼痛量表、關(guān)節(jié)炎影響量表、36項簡短醫(yī)療結(jié)果研究的自我報告數(shù)據(jù)及生理功能量表進行評價。但該研究存在局限性：接受假手術(shù)的比例只有33%，拒絕參加的患者達44%。Brignardello-Petersen等［16］最新的一項薈萃分析表明，關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)對健康相關(guān)生活質(zhì)量的益處微乎其微。盡管關(guān)節(jié)鏡干預(yù)，但KOA仍可能進展并最終需行TKA治療。在Kirkley等［17］進行的隨機對照試驗中，3 188例KOA患者被隨機分為手術(shù)組和對照組。對照組進行了NSAIDs和HA注射治療。在治療后的前3個月，手術(shù)組在WOMAC評分上得分較高，但在其他時間節(jié)點上，兩組差異無統(tǒng)計學意義。還有一些研究支持了關(guān)節(jié)鏡檢查的無效性，認為其短期內(nèi)與保守治療相比，在關(guān)節(jié)疼痛控制和功能改善方面幾乎無益，但長期療效無法確定［16，18］。

但也有許多研究證實關(guān)節(jié)鏡檢查至少在某些條件下可使KOA患者受益。Aaron等［19］對110例保守治療失敗的KOA患者進行了橫斷面隊列研究。58例輕度KOA患者中，90%膝關(guān)節(jié)功能評分得到改善，20例嚴重KOA患者中，25%膝關(guān)節(jié)功能評分改善，72例接受關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)的患者中，44例（61%）在前6個月內(nèi)疼痛緩解，作者發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變的嚴重程度可以預(yù)測其臨床療效，最終得出結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡可有益于一部分輕度KOA患者，但不適用于嚴重KOA。本研究通過統(tǒng)計鎮(zhèn)痛藥物使用率，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下灌洗和灌洗+HA治療較保守治療可有效改善膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)灌洗（+HA）可延緩術(shù)后3年內(nèi)的KOA患者TKA事件的發(fā)生。但對于超過3年的KOA患者，關(guān)節(jié)鏡灌洗（+HA）與保守治療并無臨床療效差異，這與上述部分觀點相吻合。

Steadman等［20］對69例K-LⅢ級和Ⅳ級的KOA患者進行了回顧性分析，這些患者更愿接受關(guān)節(jié)鏡操作而拒絕TKA。作者發(fā)現(xiàn)，K-LⅣ級比Ⅲ級的患者發(fā)生后續(xù)TKA事件的可能性高5.3倍。有研究認為，先前的膝關(guān)節(jié)鏡檢查可能導致關(guān)節(jié)粘連、軟組織瘢痕及軟骨退化，導致膝關(guān)節(jié)功能評分降低［21］。綜上，盡管關(guān)節(jié)鏡在KOA治療中的作用存在爭議，但據(jù)統(tǒng)計美國每年的膝關(guān)節(jié)鏡操作超過98萬次，初次TKA超過63萬次［22，23］。并且，有癥狀且相對年輕的KOA患者，更愿嘗試關(guān)節(jié)鏡而避免TKA。

本研究有以下局限性：回顧性研究的設(shè)計本質(zhì)上依賴于住院、門診電子病歷及患者口述的準確性和完整性，因此有選擇或觀察偏差的可能。此外，本研究沒有涉及更長時間（如10年）的隨訪。