梁景棋，張 言，溫曉東，劉培瓏，梁曉軍，趙宏謀

（西安交通大學附屬紅會醫(yī)院足踝外科，陜西西安 710054）

踝關節(jié)骨性關節(jié)炎（osteoarthritis,OA）是一種以關節(jié)軟骨退變?yōu)樘卣鞯倪M行性疾病，常伴有內(nèi)翻畸形［1，2］。關節(jié)表面應力不均勻與關節(jié)軟骨退變密切相關，可引起OA的發(fā)生與發(fā)展［3］。踝骨上截骨術（supramalleolar osteotomy,SO）以矯正踝關節(jié)在負重過程中的壓力再分布為理論基礎，以延緩OA的進展［4，5］。臨床和生物力學研究指出，SO可以矯正下肢負重力線，恢復脛距關節(jié)匹配性［6-10］，降低踝關節(jié)內(nèi)側(cè)接觸壓力［11，12］，甚至逆轉(zhuǎn)踝關節(jié)OA的影像學分期［5，13，14］。然而，SO 對于距骨傾斜角 （talar tilt,TT）矯正仍存爭議。有研究指出，SO治療內(nèi)翻型踝OA的患者中，TT角常矯正不理想［5，14-16］，而術后TT角增大與治療失敗呈正相關［14，16］。盡管一些報道稱，影像學結(jié)果似乎對臨床效果沒有顯著影響［17］，但許多醫(yī)生及患者仍擔心可能出現(xiàn)潛在的不良愈后。

1995年，van Valburg等［18］首次報道踝關節(jié)牽開術，并成為踝關節(jié)OA患者保關節(jié)的一種術式選擇。雖然關節(jié)牽開術不能矯正骨性畸形，但可以牽拉攣縮的軟組織結(jié)構(gòu)，恢復關節(jié)匹配性。以往研究發(fā)現(xiàn)，關節(jié)牽開治療TT角增大但無明顯骨性畸形的踝關節(jié)OA患者中，部分患者的TT角得到矯正并維持［21］。因此，本研究聯(lián)合SO與內(nèi)側(cè)牽開術（medial distraction arthroplasty,MDA）治療同時存在骨性畸形和TT角增大的內(nèi)翻型踝關節(jié)OA患者，發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果［18］。本研究通過回顧性對照研究，比較SO聯(lián)合與不聯(lián)合MDA治療伴有TT角增大的內(nèi)翻性踝關節(jié)OA的臨床效果和影像學結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）脛骨遠端前側(cè)關節(jié)面角（tibial articular surface,TAS）＜84°；（3）踝關節(jié) OA；（4） 存在臨床癥狀；（5） TT 角≥5°［15］；（6）行SO治療，聯(lián)合或不聯(lián)合MDA；（7）至少隨訪2年。

排除標準：（1）神經(jīng)系統(tǒng)疾??；（2）類風濕關節(jié)炎；（3）Charcot關節(jié)?。唬?）Charcot-Marie-Tooth畸形；（5）踝關節(jié)急性或慢性感染；（6）SO失敗后再手術。

1.2 一般資料

回顧性分析2010年1月—2016年10月本院足踝外科收治的內(nèi)翻型踝關節(jié)OA患者，共34例符合上述標準，納入本研究。術前采用抽號隨機分組，其中SO組16例，SO-MDA組18例。兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者性別構(gòu)成、年齡、側(cè)別、病程、Takakura分期以及術前TT角的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院研究委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者均采用SO，即脛骨遠端內(nèi)側(cè)開放截骨術。取踝關節(jié)前內(nèi)側(cè)切口，顯露脛骨遠端前內(nèi)側(cè)骨面，截骨線內(nèi)側(cè)位于內(nèi)踝尖以近端約5 cm，外側(cè)位于下脛腓聯(lián)合水平；截骨前先置入1枚克氏針作為截骨定位。使用擺鋸及骨刀斜行截骨，注意保留外側(cè)骨皮質(zhì)。根據(jù)術前計劃，TAS角目標為90°～92°，脛骨遠端側(cè)面關節(jié)面角（tibial lateral surface,TLS）角為80°～85°?；颊咝g前自行選擇采用自體髂骨或同種異體骨填充截骨部位；術中透視確定后使用接骨板固定。如果脛骨踝穴角（tibiocrural angle,TC）較對側(cè)減小超過5°，則考慮腓骨截骨；或距骨復位受限時，可以選擇在脛骨截骨同一水平行腓骨外側(cè)閉合截骨。若患者有慢性踝關節(jié)外側(cè)不穩(wěn)或在骨贅清創(chuàng)術后外側(cè)不穩(wěn)定，則采用改良Brostrom手術以恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性。

SO-MDA組關閉切口后，安裝外固定架。于脛骨及跟骨分別置入1枚骨針，1根半針從內(nèi)側(cè)向外側(cè)置入距骨，連接并固定外架，術中調(diào)整外架，內(nèi)側(cè)撐開至完全矯正TT角。

SO組術后第2 d進行踝關節(jié)、中前足各關節(jié)的主動和被動鍛煉，夜間使用短腿支具固定于中立位；術后6周允許部分負重，復查X線片提示骨性愈合后全負重功能鍛煉。SO-MDA組外架固定10～12周。外固定架牽開期間禁止負重和踝關節(jié)活動，其余與SO組康復方案相同；拆除外架后，允許患者開始逐漸負重活動，并加強踝關節(jié)活動度訓練。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料。記錄下地行走時間、完全負重活動時間，采用美國骨科足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝與后足評分、踝關節(jié)OA評量表（ankle osteoarthritis scale,AOS） 疼痛評分和功能評分［20，21］，以及踝關節(jié)跖屈-背伸活動度（range of motion,ROM）評價臨床效果。臨床治療失敗定義為初次手術的因相關原因而需要再次手術的患者，包括截骨術、關節(jié)融合術和關節(jié)置換術，但不包括無癥狀拆除內(nèi)固定物的患者。

行影像學檢查，采用改良Takakura分期評估。踝關節(jié)負重正位X線片測量AS、TT、TC和脛骨內(nèi)踝角（tibial medial malleolars,TMM），負重側(cè)位X線片評估TLS，Saltzman位X線片評估后足力線角（hindfoot alignment angle,HFA）。定期影像檢查評價截骨愈合和內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0軟件及Stata 11.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥。SO組手術時間［（46.56±7.71）min、術中透視次數(shù)（4.31±0.98）次］均顯著少于SO-MDA 組 ［（58.86±13.29） min、（6.72±1.15）次］（P＜0.05）；但兩組間切口總長度［SO組（9.13±1.66）cm、SO-MDA 組（9.44±1.34）cm］ 差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術切口均一期愈合，無深部感染、癥狀性下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。SO-MDA組帶架時間平均（8.50±1.92）周，2例發(fā)生脛骨針道感染，經(jīng)換藥和口服抗生素治療后愈合，未過早拆除外固定架。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪時間16～72個月，平均（41.82±16.29）個月，隨訪過程中，SO組3例患者分別于術后17、26、61個月因疼痛和功能障礙行翻修踝關節(jié)融合術；而SO-MDA組無需行關節(jié)融合術者；兩組臨床失敗率的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.094）。

兩組患者隨訪結(jié)果見表2。SO組下地行走時間顯著早于SO-MDA組（P＜0.05），但兩組間完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與術前相比，末次隨訪時，兩組患者的AOFAS評分顯著增加（P＜0.05），AOS疼痛評分和AOS功能評分均顯著下降（P＜0.05）。術前兩組間上述指標及踝跖屈-背伸ROM的差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05），末次隨訪時SO-MDA組AOFAS評分、AOS疼痛評分和AOS功能評分均優(yōu)于SO組，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組踝跖屈-背伸ROM的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

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2.3 影像學評估

兩組患者影像評估見表3。與術前相比，末次隨訪時兩組 Takakura分期均有顯著改善（P＜0.05），TAS、TC、TLS顯著增加（P＜0.05），而TT、TMM和HFA顯著減少（P＜0.05）。術前兩組間Takakura分期、TAS、TT、TMM、TC、TLS和HFA的差異均無統(tǒng)計學（P＞0.05）。末次隨訪時，SO-MDA組的Takakura分期改善優(yōu)于SO組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；SO-MDA組 TT角明顯小于 SO組（P＜0.05），SO-MDA組所有TT角均矯正為正常角度（≤4°）［15］；SO組中5例患者的TT角沒有矯正到正常角度。末次隨訪時兩組患者在TAS、TMM、TC、TLS和HFA的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組術前與末次隨訪影像學評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，所時患者截骨均達到骨性愈合，無內(nèi)固定物松動。兩組患者典型影像見圖1、2。

圖1 患者，男，58歲，內(nèi)翻型踝關節(jié)炎Takakura IIIa期，行踝上截骨術聯(lián)合改良Brostrom治療 1a:術前踝關節(jié)負重正位X線片示術前TT角為14.3°，1b:術前Saltzman位X線片示跟內(nèi)翻，HFA角為26.4° 1c:術后1年正位X線片示截骨愈合良好，Takakura分期上升至II期，但TT角仍較大（6.4°） 1d:術后1年Saltzman位X線片示跟內(nèi)翻部分矯正，HFA角為10.3°

圖2 患者，女，64歲，內(nèi)翻型踝關節(jié)炎，Takakura IIIa期，行踝上截骨術、腓骨截骨術及內(nèi)側(cè)牽開術治療 2a:術前踝關節(jié)負重正位X線片示術前TT角為13.2° 2b:術后X線片 2c:術后1年正位X線片示截骨愈合良好，TT角減小至1.4°，Takakura分期上升至I期 2d:術后1年Saltzman位X線片示后足力線良好，HFA角為5.6°

3 討 論

踝關節(jié)OA是最常見的關節(jié)疾病之一，是中老年人疼痛和殘疾的重要原因。犧牲關節(jié)手術包括全踝關節(jié)置換和關節(jié)融合術，用于治療有癥狀的終末期踝關節(jié)OA。然而，這兩種方法都有缺點，且遠期療效有限［1］。根據(jù)下肢關節(jié)壓力不均會誘發(fā)OA的理論［3］，恢復力線的截骨術可用于重新分配關節(jié)的壓應力，以延緩甚至逆轉(zhuǎn)OA的進展。SO的中期效果顯示，患者的疼痛、功能均能改善，甚至可重返體育活動［5～10，14，16，17］。然而，這種治療方法仍存爭議，尤其是對于術前TT角較大的患者。

距骨傾斜在內(nèi)翻型踝關節(jié)骨關節(jié)炎中很常見，是導致脛距關節(jié)不匹配的關節(jié)畸形。TT角增加的最初原因可能是踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷。然而，這將導致距骨受力中心和下肢機械軸的內(nèi)移［12］，同時增加外側(cè)軟組織張力，從而進一步加重畸形。一些研究指出，SO 可以顯著改善 TT 角［7，9，17］；然而，另一些作者沒并有觀察到類似的結(jié)果［6，14～16］。Tanaka 等［14］報道術前TT角＞10°的患者術后均沒有改善至正常。Lee等［16］研究指出術前與術后TT角存在相關性，并建議術前TT角＞7.3°應放棄截骨術。Ahn等［6］報道，單純行SO的患者TT角術后無明顯矯正。本研究中SO組有5例（31.3%）的TT角術后沒有得到矯正，其中2例（40%）最終治療失敗。因此，如何有效矯正伴有TT角增大的內(nèi)翻型踝關節(jié)OA，對骨科醫(yī)生仍是挑戰(zhàn)。

在前瞻性和隨機對照研究中，關節(jié)牽開成形術治療踝關節(jié)OA，在疼痛和功能方面有顯著和長期的改善［18，19，22，23］。以往研究結(jié)果顯示，使用距骨內(nèi)側(cè)半釘?shù)臓块_術對增大的TT角有矯正效果，可以松弛內(nèi)側(cè)軟組織張力［19，24］。基于這一思路，作者在SO患者中使用內(nèi)側(cè)單邊外架進一步撐開內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙，并同時糾正TT角［25］。根據(jù)研究結(jié)果，單純行SO對于較大的TT角矯正的失敗率（31.3%）較高。然而，在聯(lián)合SO與MDA，所有患者的TT角矯正至正常范圍，并且得到維持。SO，聯(lián)合MDA組術后平均TT角顯著小于SO組。

本研究的局限性包括：（1）本研究為回顧性設計，缺乏關于關節(jié)軟骨改變的研究內(nèi)容；（2）SOMAD技術使用較晚，所以SO聯(lián)合MAD組隨訪時間明顯短于SO組。盡管結(jié)果會隨著時間的推移而改變，但本研究的中短期結(jié)果證實，SO聯(lián)合MDA在緩解疼痛、糾正力線以及矯正TT角中，臨床療效確切。

綜上所述，單純使用SO治療伴有TT角增大的內(nèi)翻型踝關節(jié)OA存在較高的失敗率。SO聯(lián)合MDA治療可明顯改善此類患者的臨床癥狀及影像學結(jié)果。這項技術可以有效的撐開內(nèi)側(cè)間隙，糾正TT角，有助于恢復踝關節(jié)的負重力線。然而，仍需要設計良好的前瞻性對照研究來進一步證實MDA矯正TT角的療效。