羅雪峰，王躍閔，李永昌，劉映昌，杜建平

（1.大姚縣人民醫(yī)院泌尿外科，云南楚雄 675400；2.上海市東方醫(yī)院泌尿外科，上海 200120）

上尿路結(jié)石主要指腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，其發(fā)病率占泌尿系結(jié)石的80%以上[1]。上尿路結(jié)石患者是由多種因素共同作用所導(dǎo)致的，且男性多于女性，該病主要臨床癥狀表現(xiàn)為疼痛、血尿等，其嚴(yán)重程度與結(jié)石位置、大小、活動與是否感染、梗阻有關(guān)。治療泌尿系結(jié)石的難點(diǎn)之一則為結(jié)石術(shù)后的高復(fù)發(fā)率，結(jié)石復(fù)發(fā)與諸多因素有關(guān)，包括先天性尿路發(fā)育、生活環(huán)境、個(gè)體代謝及梗阻因素等，而治療后對相關(guān)因素進(jìn)行及時(shí)糾正，是預(yù)防上尿路結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[2-3]。本文通過回顧性分析102例復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分構(gòu)成，并分析影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者結(jié)石成分變化的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析大姚縣人民醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的102例復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿系結(jié)石臨床診斷治療學(xué):從指南到臨床》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；結(jié)石標(biāo)本在復(fù)發(fā)前后均進(jìn)行成分分析者；均經(jīng)影像學(xué)資料確診者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腎功能障礙者；伴有心腦血管疾病為結(jié)實(shí)復(fù)發(fā)者；合并惡性腫瘤患者；精神或者溝通存在障礙者。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)此研究。

1.2 方法 ①復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者初發(fā)與復(fù)發(fā)結(jié)石成分構(gòu)成比較，使用紅外光譜分析法，檢測結(jié)石的主要成分，依照結(jié)石主要成分定義結(jié)石類型（主要分為胱氨酸結(jié)石、磷酸鈣結(jié)石、尿酸結(jié)石等）。尿酸銨結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石、碳磷灰石為感染性結(jié)石。②復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分變化的單因素分析，分析患者的臨床資料（年齡、性別、復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)、結(jié)石類型等）。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量采用多因素非條件Logistic回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 文中數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料（結(jié)石成分構(gòu)成）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者復(fù)發(fā)前后結(jié)石成分構(gòu)成 102例復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者中，經(jīng)分析患者初發(fā)與復(fù)發(fā)時(shí)結(jié)石成分均以草酸鈣結(jié)石占比較高，分別為33.33%、34.31%，見表1。通過對102例復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者復(fù)發(fā)前后結(jié)石成分構(gòu)成分析可知，結(jié)石成分不變者73例，結(jié)石成分發(fā)生變化者29例。

表1 復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者復(fù)發(fā)前后結(jié)石成分構(gòu)成比較[ 例(%)]

2.2 影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分變化的單因素分析 單因素結(jié)果分析中，結(jié)石成分發(fā)生變化的復(fù)發(fā)時(shí)間＜1年或＞5年、結(jié)石類型為草酸鈣、感染性結(jié)石的患者占比均顯著高于復(fù)發(fā)時(shí)間1～5年、結(jié)石類型為磷酸鈣、尿酸、胱氨酸結(jié)石的患者占比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分變化的單因素分析[ 例(%)]

2.3 影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分變化的多因素非條件Logistic回歸分析 以復(fù)發(fā)性結(jié)石成分是否發(fā)生變化作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，復(fù)發(fā)時(shí)間＜1年或＞5年，結(jié)石類型為草酸鈣、感染性結(jié)石均為影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分發(fā)生變化的危險(xiǎn)因素（OR= 1.626、1.779，P＜0.05），見表 3。

表3 影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分變化的多因素非條件Logistic回歸分析

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床中常見的泌尿外科疾病，患者若不及時(shí)采取有效的治療手段，則可能有并發(fā)梗阻或感染的風(fēng)險(xiǎn)。隨著社會的發(fā)展、人們工作壓力的增加、生活方式的改變，上尿路結(jié)石的發(fā)病率也逐年攀升，且術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活，對術(shù)后患者進(jìn)行結(jié)石成分的測定，并針對性擬定治療方案，可有效降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。目前針對結(jié)石成分的構(gòu)成，及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析已成為重要內(nèi)容。

感染性結(jié)石的主要成分為尿酸銨、磷酸鎂銨及碳酸磷灰石，泌尿系統(tǒng)感染后由炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的有機(jī)物、結(jié)石基質(zhì)及壞死組織形成以結(jié)石為核心的含鈣結(jié)石[7]。同時(shí)，感染性結(jié)石患者在對結(jié)石進(jìn)行有效治療后，注意控制泌尿系統(tǒng)感染，避免出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，抑制泌尿系統(tǒng)的感染致病菌生成，進(jìn)一步降低尿液成分中的磷灰石濃度，可促進(jìn)感染性結(jié)石轉(zhuǎn)化為草酸鈣結(jié)石，造成患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率升高[8]。

本研究多因素非條件Logistic回歸分析中，復(fù)發(fā)時(shí)間＜1年或＞5年，結(jié)石類型為草酸鈣、感染性結(jié)石均為影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分發(fā)生變化的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能在于，對于超出5年的結(jié)石復(fù)發(fā)患者，上尿路結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)間越長，其可能伴隨著患者的生活與飲食習(xí)慣發(fā)生改變、年齡與代謝水平發(fā)生變化，出現(xiàn)成分更加復(fù)雜的復(fù)發(fā)結(jié)石，造成患者出現(xiàn)不同成分的復(fù)發(fā)結(jié)石。但是對于復(fù)發(fā)時(shí)間不足1年的具體原因目前尚不明確。依照歐洲泌尿外科學(xué)會最新制定的泌尿系結(jié)石相關(guān)治療指南分析，初發(fā)泌尿系結(jié)石發(fā)病的患者術(shù)后均需對結(jié)石成分進(jìn)行測定分析，如經(jīng)治療結(jié)石排凈后，一段時(shí)間再次檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)，無論復(fù)發(fā)的時(shí)間較長，或是較短，均建議再次對結(jié)石成分進(jìn)行分析[9]。感染性結(jié)石與草酸鈣結(jié)石之間的相互轉(zhuǎn)變最為常見，可能與患者尿路感染的發(fā)生關(guān)系密切，泌尿感染生成的尿素酶、由尿素分解出的氨和二氧化碳形成鈣離子。尿液pH值升高，加速尿液中的磷酸根等成分形成磷酸鎂銨。草酸鈣結(jié)石患者在病情復(fù)發(fā)時(shí)，在各種因素作用下可出現(xiàn)尿路感染現(xiàn)象，結(jié)石中的草酸鈣在堿性環(huán)境中通過與磷酸根結(jié)合形成磷灰石，磷灰石濃度增加后進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)石成分由草酸鈣向感染性結(jié)石轉(zhuǎn)化。

感染性結(jié)石患者經(jīng)治療后，其泌尿系統(tǒng)的感染控制與預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)同樣重要，黃健等[10]研究中選取了復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者，進(jìn)行前瞻性研究，分析復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者結(jié)石變化的相關(guān)影響因素，研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石變化患者與結(jié)石類型、復(fù)發(fā)時(shí)間等因素密切相關(guān)，且結(jié)石類型、復(fù)發(fā)時(shí)間為影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石患者結(jié)石成分改變的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步印證了本研究結(jié)果的合理性與正確性。因此，治療后定期復(fù)查，對預(yù)防上尿路結(jié)石患者出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，以及結(jié)石類型發(fā)生變化意義重大。針對首次出現(xiàn)上尿路結(jié)石的患者，應(yīng)對其結(jié)石成分進(jìn)行分析；而對于上尿路結(jié)石排凈后的復(fù)發(fā)者，在其復(fù)發(fā)時(shí)間過長或過短時(shí)，也應(yīng)再次對其結(jié)石成分進(jìn)行分析，以便及時(shí)制定有針對性的有效措施進(jìn)行防治。

綜上，復(fù)發(fā)時(shí)間＜1年或＞5年，結(jié)石類型為草酸鈣、感染性結(jié)石均為影響復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分發(fā)生變化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，可通過對患者定期復(fù)查，制定針對性方案預(yù)防，進(jìn)而避免復(fù)發(fā)性上尿路結(jié)石成分構(gòu)成發(fā)生變化，降低復(fù)發(fā)率。