公振宇

（臨沂沂州醫(yī)院骨科，山東臨沂 276007）

脊柱骨折是骨科常見(jiàn)病之一，約占骨傷科疾病的5%，其中胸腰椎是最常見(jiàn)的骨折節(jié)段，其次是頸椎和腰椎。脊柱骨折常伴有脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷，手術(shù)治療是其最好的治療方法，患者可獲得良好的預(yù)后。手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定是臨床治療脊柱骨折的首選方法，但由于切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，因此患者康復(fù)速度慢，且易發(fā)生感染、脊髓損傷等并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)治療屬于一種微創(chuàng)手術(shù)方式，其在達(dá)到開(kāi)放手術(shù)復(fù)位效果的前提下，又能降低對(duì)腰椎后部結(jié)構(gòu)的破壞，被逐漸應(yīng)用于臨床[2]。因此本研究選取2018年3月至2020年12月收治的200例脊柱骨折患者，通過(guò)不同的手術(shù)方式治療，旨在探究經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)對(duì)脊柱骨折患者應(yīng)激反應(yīng)的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇臨沂沂州醫(yī)院2018年3月至2020年6月收治的200例脊柱骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組100例。對(duì)照組患者男性65例，女性35例；年齡34～67歲，平均（45.55±2.12）歲；致傷類(lèi)型：交通事故56例，外界暴力31例，高空墜落13例。觀察組患者男性66例，女性34例；年齡34～67歲，平均（45.21±2.12）歲；致傷類(lèi)型：交通事故55例，外界暴力32例，高空墜落13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科學(xué)》[3]中關(guān)于脊柱骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均為脊柱單節(jié)段骨折者；閉合性骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位嚴(yán)重骨折者；合并凝血功能障礙者；合并精神疾病者；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者；存在手術(shù)禁忌證者。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)手術(shù)切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員告知患者與家屬手術(shù)相關(guān)事項(xiàng)，明確手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與麻醉注意事項(xiàng)，通過(guò)CT或X線等影像學(xué)檢查來(lái)確定患者脊柱骨折位置，術(shù)中引導(dǎo)患者取俯臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒和全身麻醉，在C型臂X線機(jī)下定位傷椎，以右脊柱后側(cè)為手術(shù)入路，作一縱行切口，對(duì)皮下組織進(jìn)行分離，充分暴露脊柱骨折部位，后將椎弓根螺釘植入骨折兩側(cè)，進(jìn)行有效復(fù)位固定，并安裝連接棒撐開(kāi)椎體，經(jīng)C型臂X線機(jī)明確復(fù)位正確后，對(duì)患者手術(shù)切口進(jìn)行徹底沖洗，放置引流管，縫合切口，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)后生命體征，同時(shí)進(jìn)行抗感染治療。觀察組患者實(shí)施經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組。經(jīng)C型臂X線機(jī)明確患者傷椎部位后，在皮膚表面做標(biāo)記，并根據(jù)標(biāo)記作一縱切口，在C型臂X線機(jī)透視下，經(jīng)皮椎弓根向下穿刺，確定穿刺針的具體位置后，將導(dǎo)絲置入，在C型臂X線機(jī)下借助導(dǎo)絲將椎弓根釘擰入椎弓根以固定椎體，安全取出導(dǎo)絲后，在透視引導(dǎo)下確定螺釘位置，后用固定棒平衡加固脊柱，用撐開(kāi)器完成撐開(kāi)復(fù)位操作，確認(rèn)復(fù)位成功后，用螺帽進(jìn)行固定，并對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行徹底沖洗，層層縫合手術(shù)切口。術(shù)后密切觀察患者生命體征，進(jìn)行抗感染治療。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間等臨床指標(biāo)。②對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d應(yīng)激指標(biāo)水平變化，采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以2 500 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）水平。③對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月的恢復(fù)情況，優(yōu)：患者骨折愈合，局部無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常且無(wú)畸形，可以正常工作；良：患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥80°，偶有疼痛，關(guān)節(jié)有輕度畸形；差：骨折處未愈合，疼痛較為強(qiáng)烈，關(guān)節(jié)活動(dòng)困難，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%[3]。④對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS）[4]與美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分[5]，采用VAS評(píng)分評(píng)定患者疼痛程度，分值為0～10分，分值越高，表示痛感越強(qiáng)烈；采用ASIA評(píng)分評(píng)定患者脊髓損傷程度，可分為觸覺(jué)與運(yùn)動(dòng)覺(jué)，總分為100分，分值越高，損傷程度越輕。⑤對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月傷椎Cobb角與椎體前緣高度百分比，通過(guò)X線檢查測(cè)量得出，其中椎體前緣高度百分比=椎體前緣高度/[（上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度）/2]×100%。⑥統(tǒng)計(jì)兩組患者感染、腰椎不穩(wěn)、脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組患者恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；兩組患者臨床指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、VAS、ASIA評(píng)分、傷椎Cobb角與椎體前緣高度百分比為計(jì)量資料，以（）表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo) 觀察組患者手術(shù)、下床活動(dòng)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)下床活動(dòng)時(shí)間(d)對(duì)照組 100 79.56±12.35 259.26±30.91 8.26±1.18觀察組 100 66.51±11.21 52.56±11.21 3.33±0.92 t值 7.824 62.865 32.949 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 應(yīng)激指標(biāo) 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者Cor、NE均顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較()

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；NE：去甲腎上腺素。

組別 例數(shù) Cor(ng/mL) NE(μg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 100 165.12±21.56 214.12±20.21* 35.51±5.21 67.21±7.55*觀察組 100 165.13±21.92 204.56±12.45* 35.25±5.18 42.21±5.35*t值 0.003 4.027 0.354 27.017 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 恢復(fù)情況 術(shù)后6個(gè)月觀察組患者恢復(fù)總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況比較[ 例(%)]

2.4 VAS、ASIA評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者ASIA評(píng)分均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者VAS、ASIA評(píng)分比較(,分)

表4 兩組患者VAS、ASIA評(píng)分比較(,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表評(píng)分；ASIA：美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)評(píng)分。

組別 例數(shù) VAS ASIA評(píng)分術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 100 7.34±0.25 2.72±0.21* 35.56±5.12 43.21±2.04*觀察組 100 7.31±0.23 2.67±0.22* 35.34±5.24 48.12±3.21*t值 0.883 1.644 0.300 12.910 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 傷椎Cobb角與椎體前緣高度百分比 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者傷椎Cobb角均顯著降低，椎體前緣高度百分比顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者傷椎Cobb角與椎體前緣高度比較()

表5 兩組患者傷椎Cobb角與椎體前緣高度比較()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 傷椎Cobb角(° ) 椎體前緣高度百分比(%)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 100 24.14±3.21 9.51±2.10* 62.15±3.26 90.51±3.10*觀察組 100 24.12±3.28 9.45±2.10* 62.12±3.45 90.52±3.10*t值 0.044 0.202 0.063 0.023 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.6 并發(fā)癥 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

脊柱骨折是臨床上常見(jiàn)的一類(lèi)骨折，可由間接或直接暴力所致，其主要臨床癥狀為胸痛、腰痛、后凸等，如不及時(shí)診斷和治療，將嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。手術(shù)是目前最常用的治療手段，常規(guī)切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)以脊柱后側(cè)為手術(shù)入路治療，具有視野清楚、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，同時(shí)對(duì)周?chē)M織剝離較為嚴(yán)重，易損傷脊柱神經(jīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代了傳統(tǒng)手術(shù)方式。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)可在X線引導(dǎo)下對(duì)骨折端進(jìn)行精確復(fù)位，具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者恢復(fù)總優(yōu)良率與ASIA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)了相較于常規(guī)切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)，采用經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折患者，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短治療時(shí)間，加快患者術(shù)后康復(fù)。常規(guī)手術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中會(huì)導(dǎo)致脊柱骨折患者的周?chē)∪夂徒M織被長(zhǎng)時(shí)間拉扯，從而影響肌肉功能，加大術(shù)后發(fā)生感染、脊髓損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，使患者恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，而經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)可有效減少該情況的發(fā)生[7-8]。手術(shù)作為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可引起局部肌肉損傷和機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有研究報(bào)道，創(chuàng)傷、肌肉組織牽拉及疼痛等刺激可導(dǎo)致下丘腦 -?垂體 -?腎上腺軸與交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)，從而促使Cor、NE等應(yīng)激因子的釋放[9]。經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)是以導(dǎo)針引導(dǎo)來(lái)確定螺釘安置的準(zhǔn)確性，且術(shù)中剝離組織范圍較小，可減少對(duì)機(jī)體的損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)[10]。從本研究結(jié)果中可見(jiàn)，術(shù)后3 d兩組患者Cor、NE均較術(shù)前顯著升高，但觀察組顯著低于對(duì)照組，且兩組患者術(shù)后6個(gè)月傷椎Cobb角與椎體前緣高度百分比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明采用兩種手術(shù)方式均可明顯改善脊柱骨折患者脊柱功能，但相較于常規(guī)切開(kāi)固定手術(shù)，經(jīng)皮椎弓根螺釘手術(shù)可減輕患者術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，經(jīng)皮椎弓根釘微創(chuàng)手術(shù)治療脊柱骨折的臨床療效確切，有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)進(jìn)程，值得臨床應(yīng)用。