李偉杰，梁潤(rùn)英

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

鄭頡云（1905－1983），字霨晜，祖籍江蘇南通，后遷居河南開封［1］。他幼患瘈瘲，雖長(zhǎng)而漸愈，但仍言語(yǔ)艱澀、周身不甚靈活。囿于自身疾患，遂矢志習(xí)醫(yī)，17歲師承開封名醫(yī)汪承之，深得汪老先生真?zhèn)?。他醫(yī)術(shù)精湛，長(zhǎng)于婦、兒、內(nèi)科，尤其擅長(zhǎng)兒科，曾先后在開封、甘肅等地行醫(yī)，后參與河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科科室的創(chuàng)建，是解放初期河南中醫(yī)兒科的奠基者之一［2］。鄭老一生懸壺濟(jì)世，嘔心瀝血，精研歷代兒科各家學(xué)術(shù)，曾言：“兒科是祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶庫(kù)的重要組成部分之一……當(dāng)我國(guó)社會(huì)主義革命和社會(huì)主義建設(shè)蓬勃發(fā)展之時(shí)，如何以積極、慎重的態(tài)度去研究繼承這門遺產(chǎn)，使其更好地為兒童健康事業(yè)服務(wù)，已成為我們?nèi)w兒科工作者的重要課題之一?！彼Y(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從理論、治則、選方用藥等方面對(duì)兒科病證進(jìn)行透徹分析，形成了診治兒科疾病的學(xué)術(shù)思想及臨證特色。筆者通過剖析鄭老著作中關(guān)于兒科病證的醫(yī)案，總結(jié)其臨床診治兒科疾病的學(xué)術(shù)思想，得出鄭老對(duì)兒科疾病的基本認(rèn)識(shí)、治則治法、處方用藥規(guī)律等，以期為兒科臨床提供參考借鑒的同時(shí)亦能促進(jìn)其學(xué)術(shù)傳承。

1 四診合參，尤重望診

《黃帝內(nèi)經(jīng)》據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)、五行、藏象、經(jīng)絡(luò)等基礎(chǔ)理論，描述了中醫(yī)諸多診法，并闡述其運(yùn)用原則，奠定了“四診”法的基礎(chǔ)?！端貑枴り庩?yáng)應(yīng)象大論》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)［3］?！斌w現(xiàn)了望診在中醫(yī)臨床診療過程中的重要性。然古代稱兒科為啞科，蓋因小兒年幼，表述能力欠佳，不可詳述病情；且小兒身小體弱，經(jīng)脈細(xì)微，就診時(shí)哭鬧使脈象氣息紊亂，難以按循；又加之小兒多畏怯醫(yī)者，難以與醫(yī)者合作，常使醫(yī)者感到為難；素有“寧治十男子，莫治一婦人，寧治十婦人，莫治一小兒”之嘆［4］?！队子准伞份d：“小兒病于內(nèi)，必形于外，外者內(nèi)之著也，望形審資，自知其病，按病用藥，見效之速，未有不如響之應(yīng)聲者［5］?！币虼耍趦嚎萍膊〉脑\療過程中，望診頗為重要。鄭頡云認(rèn)為，在診療兒科疾病時(shí)，醫(yī)者當(dāng)細(xì)心觀察，既要依據(jù)四診與八綱要點(diǎn)，又應(yīng)以望診為首，必要時(shí)加入觸診，審證察色，一絲不茍。鄭老望診有其獨(dú)到之處，他十分注重望小兒形態(tài)，認(rèn)為小兒睡時(shí)形態(tài)在望診中有重要參考意義，如小兒睡時(shí)喜伏臥，多有乳食內(nèi)積；喜蜷臥，腹痛多發(fā)；側(cè)臥多為胸脅痛，臨證中肋膜炎患者常采取側(cè)臥位，以稍減輕其疼痛；若患兒久病、重病，則常仰臥不動(dòng)；臥時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)不安，多見高熱或伴頭身疼痛；若小兒四肢顫動(dòng)，則多為抽搐的前兆；若睪丸上縮入腹或者是大小便失禁的患兒，往往為危重病。鄭老亦認(rèn)為肝開竅于目，但五臟六腑的精氣皆上注于目，所以望目并非只察肝之疾患：若眼臉色淡則多血虛；兩目水汪汪但眼瞼紅腫怕光，是麻疹先兆；眼白青藍(lán)色，多有蟲積等［6］。

2 首重肺脾，祛邪固本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有言：“治病必求于本?！毙夯疾∩w因外感六淫、內(nèi)傷飲食或先天因素［7］。鄭老在《兒科證治簡(jiǎn)要》中亦言：“脾胃是后天之本，脾胃失調(diào)是小兒多種疾病的主要原因?！惫试诶^承錢乙“五臟虛實(shí)補(bǔ)瀉”，崇尚其五臟證治說的同時(shí)，亦參以萬(wàn)全“三有余、四不足”之理論，認(rèn)為小兒形氣未充，肉嫩骨軟，臟腑柔弱，尤以肺、脾兩臟更甚，即所謂“肺常不足”“脾常不足”［8－9］。若小兒內(nèi)有停食、積乳，則易患外感；外邪首先犯肺，又能加重脾胃失調(diào)；且肺系、脾胃系疾病表現(xiàn)常夾雜出現(xiàn)，如肺系感冒、咳嗽等常伴有嘔惡、納呆、大便干結(jié)等脾胃癥狀；積滯、泄瀉等脾胃病癥狀又易誘發(fā)肺系疾患，正所謂“沒有內(nèi)傷，不得外感”［10］。故鄭老在診療兒科疾病時(shí)，十分注重調(diào)理肺脾，辨證論治及選方用藥時(shí)逐漸形成“首重肺脾”的學(xué)術(shù)思想，而“肺不病則化源不絕，脾不虛則生化不息”，因此扶正固本亦是其治療兒科疾患的重要一環(huán)，他還確定了“治外感必兼理肺祛痰，或兼健脾以助消化”的治療原則［11］，內(nèi)以健脾清肺，外則祛風(fēng)除邪，強(qiáng)脾固肺的同時(shí)增強(qiáng)小兒機(jī)體的抗邪能力。

在對(duì)鄭老著作當(dāng)中的94例兒科醫(yī)案進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，他在治療兒科疾病時(shí)所選藥物多歸脾、肺二經(jīng)（見圖1），首選消導(dǎo)之品以導(dǎo)積滯，再以補(bǔ)脾益肺之品理氣健脾，用以治療脾胃不健、運(yùn)化失常、或外感與停食并存的兒科病證［12］。常選方劑為達(dá)原散、加味三甲散、雙解合劑、宣消固腸合劑等；常用藥物則有檳榔、大黃、番瀉葉、焦三仙、黨參、木香等。其中檳榔善行腸胃之氣，消積導(dǎo)滯，兼能緩瀉通便，在消積的同時(shí)又可祛邪外出［13］；而后又多以焦三仙等固護(hù)脾胃，以達(dá)祛邪固本的目的［14］。

圖1 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)圖

3 治法多樣，以法統(tǒng)方

鄭老言：“兒科疾病的治療原則與方法需據(jù)病情及患兒體質(zhì)而立?！鼻冶孀C是否準(zhǔn)確，治法是否適宜，選方用藥是否正確謹(jǐn)慎等，實(shí)為患兒安危所系，當(dāng)慎之又慎?？偟膬?nèi)治之法無(wú)外“八法”，正如清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中所言：“論病之源，從內(nèi)傷外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽(yáng)八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之［15］。”故在診療兒科疾病時(shí)，鄭老善用“八法”，亦主張多法并舉，“清熱補(bǔ)虛，通補(bǔ)兼施”是其主要治療方法。

宋代兒科之鼻祖錢乙提出“小兒純陽(yáng)，無(wú)煩益火”的說法；金代劉完素亦在《黃帝素問宣明論方》中言：“大概小兒病者，純陽(yáng)，熱多冷少［16］?！编嵗弦嗾J(rèn)為，小兒“稚陰稚陽(yáng)”，骨軟肉嫩，感應(yīng)靈敏，若發(fā)病則傳變迅速，轉(zhuǎn)吉轉(zhuǎn)兇，可謂瞬息萬(wàn)變，且病變易寒、易熱、易虛、易實(shí)。此即說明小兒生長(zhǎng)發(fā)育較為迅速，若感邪后極易化火、化熱［17］，所以在治療時(shí)多選用偏于清熱的寒涼藥物。在對(duì)鄭老醫(yī)案進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，他常用的清熱代表藥物有大黃、連翹、黃柏等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃：“味苦寒，無(wú)毒，主下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟，平胃下氣。”鄭老將大黃用于兒科疾病的治療，不僅屬“八法”中的“清法”，亦取“下法”之意，但并非峻下，而是通腑和胃的緩下之法，借大黃“通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟，平胃下氣”之功，清熱瀉火的同時(shí)又不至損傷胃氣，上病下取，因勢(shì)利導(dǎo)，而諸證悉愈［18］。除清熱藥外，補(bǔ)虛藥亦多用，蓋因小兒臟腑嬌弱，形氣未充，選方用藥時(shí)以補(bǔ)虛藥補(bǔ)益臟腑，扶助正氣的同時(shí)亦可祛除邪氣［19］。常用藥物有黨參、甘草、熟地黃等。其中，黨參可補(bǔ)脾肺氣、補(bǔ)血、生津，《本草正義》言其：“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣?！睂?duì)于肺脾氣虛之兒科病證有很好的治療效果［20］。此外，在這些藥物中，歸肝經(jīng)的藥物占多數(shù)，主要是因?yàn)樾焊惺芡庑昂笠兹肜锘療?，從而引?dòng)肝風(fēng)，出現(xiàn)邪熱內(nèi)閉之高熱、神昏及抽搐等危重證候［21］，治療時(shí)當(dāng)選清肝熱之品，直清里熱，故常用歸肝經(jīng)藥物。見圖1和圖2。

圖2 兒科疾病選藥功效分類圖

此外，鄭老還選用“八法”以外的其他治法，臨證特色明顯。例如，對(duì)于外感風(fēng)寒而無(wú)汗的患兒，予宣透法治療，自汗的患兒則以宣解法；大腸蓄糞較久以導(dǎo)為主；營(yíng)衛(wèi)郁結(jié)患兒予以營(yíng)調(diào)衛(wèi)；以寬胸利氣之法治療胸脅郁悶；以溫通之法治療寒凝；另有虛則補(bǔ)之、實(shí)則攻之、堅(jiān)則軟之。同時(shí)還強(qiáng)調(diào)，除濕可燥、滲、利，祛痰則可燥、滌；燥時(shí)育陰，萎時(shí)興陽(yáng)；上逆之疾則重鎮(zhèn)降之，下墜而升陽(yáng)提之。對(duì)于兒科常見驚風(fēng)之疾，若為血熱型急驚風(fēng)，當(dāng)涼血鎮(zhèn)驚；而慢脾風(fēng)首要補(bǔ)中益氣。總之，鄭老在兒科疾病的診療過程中，以先賢醫(yī)家的“八法”為主，同時(shí)亦有自己獨(dú)特的治療方法，遵循中醫(yī)學(xué)以法組方，以法遣方，以法釋方等“以法統(tǒng)方”的內(nèi)容［22］。

4 寓防于變，繼承創(chuàng)新

鄭老強(qiáng)調(diào)，診療小兒疾病時(shí)當(dāng)有寓防于變、防止疾病內(nèi)傳轉(zhuǎn)危的全局觀，而“寓防于變”反映了中醫(yī)“治未病”思想［23］。小兒患病感應(yīng)過敏、瞬息萬(wàn)變，故早期應(yīng)采取措施，防止病邪傳變，并注意時(shí)時(shí)顧護(hù)陽(yáng)氣。在治療小兒時(shí)疫疾病時(shí)，鄭老常據(jù)疾病的不同病程階段與標(biāo)本緩急進(jìn)行辨治，既病防變，寓防于變。如在治療小兒天花時(shí)，他常先將此疾按病情發(fā)展分為順癥與逆癥，天花順癥又分為發(fā)熱、發(fā)疹、灌漿、結(jié)痂落痂4個(gè)病期，其中發(fā)疹期又分為見點(diǎn)和起脹，整個(gè)病程4～6周，總的治療方法則為托毒透診，使痘易透；若天花順癥遷延轉(zhuǎn)逆，情況嚴(yán)重，則應(yīng)以解毒與透毒為主，再施以涼血或托里之法。在鄭老的兒科臨證醫(yī)案中，亦常有“不可妄投”“恐邪內(nèi)陷”等記載。

中醫(yī)學(xué)不僅需要繼承，也需要?jiǎng)?chuàng)新發(fā)展。鄭老在繼承先賢兒科學(xué)術(shù)思想的同時(shí)，更以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合臨證診療經(jīng)驗(yàn)，在辨證施治中創(chuàng)新了對(duì)證的認(rèn)識(shí)、治法以及方藥。鄭老認(rèn)同“小兒為純陽(yáng)之體”，他認(rèn)為小兒患病多屬實(shí)證、陽(yáng)證、熱證，但他同時(shí)也認(rèn)為小兒會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)虛病變，身為醫(yī)者，不可固執(zhí)地認(rèn)為小兒純陽(yáng)而無(wú)陰。鄭老善用散劑，并創(chuàng)“加味三甲散”“定風(fēng)散”“健脾止瀉散”“清導(dǎo)散”等20余種散劑，至今仍是醫(yī)院兒科常用藥。他還積極創(chuàng)制新方，其中達(dá)原散最為常用，該方取吳鞠通所創(chuàng)達(dá)原飲的“達(dá)原”之意加減化裁而成新方，以散劑“緩圖其功”，廣泛應(yīng)用于小兒肺衛(wèi)證候的治療。在治療小兒危急重癥時(shí)，除使用湯劑外，還會(huì)配伍具有急救作用的中成藥，如紫雪丹、安宮牛黃丸等，也會(huì)配伍單味藥，如治療驚嚇型急驚風(fēng)時(shí)加琥珀末以增加開瘀鎮(zhèn)驚之力［24］。鄭老亦常使用特色外治法治療小兒疾患，如對(duì)于新生兒臍風(fēng)，他以針刺患兒下頜骨內(nèi)緣直達(dá)舌下系帶，清心脾之熱，活沖任之血；小兒蕁麻疹，采用醋或白酒與鹽相伍，涂于未被抓破的病患處；小兒慢性中耳炎，以花椒、艾葉、大蒜煎水，借蒸汽熏蒸外耳道，然后再以棉簽蘸水將外耳道沖洗干凈，可使痛消膿止而愈。鄭老也常用藥食同源之劑，他認(rèn)為該品更適宜小兒服用，在治療虛寒型新生兒不乳癥，以生姜和紅糖煎湯代水，溫中健脾；對(duì)于大便不通的嬰兒，用蜂蜜與食鹽配伍，開水沖后讓患兒徐徐服下，以軟堅(jiān)潤(rùn)腸。

5 結(jié)語(yǔ)

鄭老以患者為中心，醫(yī)德高尚，醫(yī)術(shù)高超，在診治兒科病證時(shí)勤求古訓(xùn)，四診合參，但尤重望診，重視小兒肺脾，多選用清熱藥與補(bǔ)虛藥，在祛邪的同時(shí)顧護(hù)正氣，以扶正固本，而在治療時(shí)除選用“八法”清熱補(bǔ)虛、通補(bǔ)兼施外，更以法統(tǒng)方，寓防于變，繼承先賢的同時(shí)又有創(chuàng)新，為中醫(yī)兒科臨床積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，留下了眾多行之有效的兒科常用散劑，贏得廣大人民群眾的一致好評(píng)，并為河南中醫(yī)兒科的發(fā)展做出了突出貢獻(xiàn)。