楊昌雄，張合茂，王 超，王榮平，石慶江

(黔東南州人民醫(yī)院，貴州 凱里 556000)

接受脊柱手術(shù)的患者存在發(fā)生脊髓損傷的風(fēng)險[1]。對接受脊柱手術(shù)中的患者進行神經(jīng)電生理監(jiān)測，可預(yù)防其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，但預(yù)防其發(fā)生脊髓損傷的效果較差。對接受脊柱手術(shù)的患者進行術(shù)中喚醒試驗，不必采用復(fù)雜的儀器設(shè)備對其脊髓的功能進行監(jiān)測，具有簡單、安全、可重復(fù)操作等優(yōu)點。對接受脊柱手術(shù)的患者進行術(shù)中喚醒試驗，可觀察其脊髓的功能，進而可降低其脊髓損傷的發(fā)生率[2]。術(shù)中，對患者的脊柱進行矯形操作前對其進行喚醒試驗，可使其處于隨時被喚醒的亞麻醉狀態(tài)。在完成脊柱矯形操作后，可對患者進行及時的喚醒，檢查其脊髓的功能[3]。在本次研究中，筆者主要探討術(shù)中喚醒試驗在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象是2018年1月至2019年12月期間在黔東南州人民醫(yī)院接受脊柱手術(shù)的42例患者。本次研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）符合進行脊柱手術(shù)的指征。2）其本人及家屬對本次研究知情，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）合并有意識障礙。2）合并有認(rèn)知功能障礙。3）術(shù)前合并有顱內(nèi)高壓。4）合并有嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病。5）無法與患者進行正常的溝通和交流。6）無法進行神經(jīng)功能測試[4]。42例患者中，有男23例，女19例；其年齡為32～68歲，平均年齡為（46.58±2.35）歲；其中有20例脊柱骨折患者，10例脊柱側(cè)凸患者，12例脊柱后凸畸形患者。本研究經(jīng)過黔東南州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

對42例患者均進行脊柱手術(shù)。手術(shù)開始時，對42例患者均進行全身麻醉，方法為：用Philips多功能心電監(jiān)護儀對患者進行心率、心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)（BIS）的監(jiān)測。進行麻醉誘導(dǎo)的方法為：用0.03～0.05 mg/kg的咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980026，規(guī)格：2 mL:10 mg）、0.4 g/kg的舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL:100 μg）對患者進行靜脈注射。等待3 min后，為患者經(jīng)口插入單腔氣管導(dǎo)管，然后對其進行橈動脈或中心靜脈穿刺術(shù)。為患者使用4～8 mg/（kg·h）的丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL：0.2 g）、0.2～0.4 g/（kg·min）的瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）、0.15 g/kg的舒芬太尼、0.07 mg/kg的順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）進行靜脈泵入。根據(jù)患者的具體情況，合理調(diào)高舒芬太尼及順阿曲庫銨的用量。將200 g的右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248）用50 mL的生理鹽水稀釋對患者進行靜脈泵入，靜脈泵入的速度為0.2 g/（kg·h）。在手術(shù)過程中，除進行喚醒試驗期間，將患者的BIS維持在40～50。術(shù)中，在對42例患者實施脊柱矯正操作前，對其進行喚醒試驗。在喚醒前的0.5 h，為患者停止使用順阿曲庫銨。對患者進行喚醒試驗時停止使用丙泊酚及瑞芬太尼，可持續(xù)使用右美托咪定及生理鹽水。當(dāng)患者可進行自主呼吸后，每間隔0.5 min呼喚其名字一次，用語言引導(dǎo)其活動雙腳，直到完成喚醒試驗?；颊弑粏拘训牡燃壏譃?級。1級：患者在聽到呼喚后睜眼，可根據(jù)指令進行四肢的活動；2級：患者可勉強睜眼，可根據(jù)指令進行四肢的活動，但肢體有進行不自主活動的情況；3級：患者突然睜眼、清醒，發(fā)生躁動，肢體不按指令進行活動；4級：患者突然睜眼、清醒，發(fā)生嚴(yán)重的躁動，對其內(nèi)固定物的穩(wěn)定性造成威脅[5]。在對患者進行喚醒試驗后，合理調(diào)高麻醉藥物的用量為其加深麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

在t0、t1、t2、t3，觀察患者的血壓、心率、術(shù)中躁動的發(fā)生率、術(shù)中嗆咳的發(fā)生率及脊髓損傷的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 42例患者圍術(shù)期的心率及血壓

與t0相比，在t1、t2，42例患者的平均動脈壓及心率均較高，P＜0.05。在t0、t3，42例患者的平均動脈壓及心率相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 42例患者圍術(shù)期的心率及血壓（± s）

表1 42例患者圍術(shù)期的心率及血壓（± s）

指標(biāo) 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）t0 79.52±2.63 74.05±3.51 t 1 89.58±2.74 80.36±3.49 t2 90.74±2.95 85.16±2.74 t3 80.06±2.08 75.18±2.58 t值（t1與t0比較） 17.166 8.262 P值（t1與t0比較） 0.000 0.000 t值（t2與t0比較） 18.399 16.170 P值（t2與t0比較） 0.000 0.000 t值（t3與t0比較） 1.044 1.681 P值（t3與t0比較） 0.300 0.096

2.2 42例患者術(shù)中不良事件的發(fā)生率

在42例患者中，術(shù)中有1例患者發(fā)生躁動，無患者發(fā)生嗆咳。42例患者術(shù)中不良事件的發(fā)生率為2.38%。

2.3 42例患者術(shù)中脊髓損傷的發(fā)生率

42例患者術(shù)中均未發(fā)生脊髓損傷。

3 討論

進行脊柱手術(shù)期間，若施術(shù)者進行手術(shù)操作不當(dāng)或患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，可導(dǎo)致患者發(fā)生脊髓損傷。因此，對接受脊柱手術(shù)的患者實施脊髓功能的監(jiān)測十分必要。對患者進行脊髓功能監(jiān)測的方法較多，有運動誘發(fā)電位監(jiān)測、踝陣攣試驗、喚醒試驗等。對接受脊柱手術(shù)的患者進行術(shù)中喚醒試驗的方法較為簡單，無需使用昂貴、復(fù)雜的設(shè)備，具有較高的可重復(fù)操作性及安全性。喚醒試驗的結(jié)果可作為判斷接受脊柱手術(shù)患者脊髓損傷情況的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。進行脊柱手術(shù)期間，對患者進行術(shù)中喚醒試驗，可及時判斷其是否出現(xiàn)脊髓損傷，且試驗過程中患者無疼痛[7]。在本次研究中，對42例患者進行喚醒試驗時其血壓及心率均有一定的波動?？梢钥闯?，術(shù)中喚醒試驗可對患者的血流動力學(xué)造成一定的影響。喚醒試驗后為患者加深麻醉可使其血壓及心率恢復(fù)正常。本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)中對42例患者進行喚醒試驗后，這些患者均未發(fā)生脊髓損傷，且其中僅有1例患者發(fā)生躁動，均未發(fā)生嗆咳。對接受脊柱手術(shù)的患者進行術(shù)中喚醒試驗時，可為其停止使用麻醉藥物，使其麻醉深度逐漸變淺，直到其可根據(jù)指令進行四肢的運動。在喚醒試驗結(jié)束后，可增加患者麻醉藥物的使用量，以確保手術(shù)能夠順利完成[8]。對接受脊柱手術(shù)的患者進行喚醒試驗期間，可通過觀察患者是否能夠按照指令進行下肢的自主運動判斷其是否發(fā)生脊髓損傷[9]。對患者實施術(shù)中喚醒試驗時需保持其處于鎮(zhèn)靜且可被快速喚醒的狀態(tài)。在對接受脊柱手術(shù)的患者進行全身麻醉期間，需維持其血流動力學(xué)的穩(wěn)定，防止其發(fā)生呼吸抑制。在進行術(shù)中喚醒試驗的過程中，防止患者發(fā)生躁動，以免其脊柱的穩(wěn)定性受到破壞[10]。對接受脊柱手術(shù)的患者進行喚醒試驗需要麻醉師充分認(rèn)知各種麻醉藥物，使患者能夠在較短的時間內(nèi)蘇醒且配合指令完成活動，否則易導(dǎo)致其發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙、創(chuàng)傷性神經(jīng)官能癥等并發(fā)癥[11]。進行喚醒試驗是否成功與喚醒時間的可控性及喚醒的質(zhì)量有關(guān)。若對患者進行術(shù)中喚醒的時間較長，可影響判斷其脊髓功能的準(zhǔn)確性。在脊柱手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)患者脊髓損傷的時間越晚，其脊髓功能越難恢復(fù)。接受脊柱手術(shù)的患者術(shù)中喚醒的時間較長可導(dǎo)致手術(shù)的時間延長，進而可影響其手術(shù)的效果。對接受脊柱手術(shù)的患者實施全身麻醉后，麻醉藥物的使用及患者的個體差異等因素均可影響其術(shù)中喚醒的時間。在本次研究中，將右美托咪定作為輔助麻醉藥物。此藥具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，且不會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。右美托咪定可有效與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中藍(lán)斑核阿片受體結(jié)合，使患者處于與正常睡眠時相同的狀態(tài)，此時其易受外界的刺激而被喚醒，并在刺激消除后可快速進入睡眠狀態(tài)。在對患者實施脊柱手術(shù)的過程中，其可能出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，進而可使其血流動力學(xué)指標(biāo)出現(xiàn)波動。為接受脊柱手術(shù)的患者使用右美托咪定進行全身麻醉，可抑制其延髓背側(cè)孤束核突觸后膜的α2腎上腺素能受體的活性，進而可抑制其體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放，降低其應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率[12]。為接受脊柱手術(shù)的患者使用右美托咪定進行全身麻醉，可使其血流動力學(xué)保持較高的穩(wěn)定性。右美托咪定還可抑制傷害性疼痛介質(zhì)的大量釋放，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，進而可降低阿片類藥物的使用量。在喚醒期間，為患者使用右美托咪定進行全身麻醉，可有效預(yù)防其受到疼痛的刺激，維持其血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

綜上所述，對接受脊柱手術(shù)的患者進行術(shù)中喚醒試驗的效果顯著，可改善其血壓及心率，降低其術(shù)中不良事件的發(fā)生率，避免其發(fā)生脊髓損傷。