楊榮，朱曙光，魯蘭蘭，寧淑英，鄧瓊，陳燕

(馬鞍山十七冶醫(yī)院心電圖科，安徽 馬鞍山 243000)

慢性心力衰竭是老年人群最常見的慢性器質(zhì)性心臟疾病之一，主要繼發(fā)于高血壓、心肌病、冠心病等基礎(chǔ)性心臟疾病，具有發(fā)病率高、預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平的不斷提高，慢性心力衰竭患者的總體死亡率有所下降，但28 d死亡率未見明顯改善[2]。其中，心律失常是慢性心力衰竭死亡患者的主要致死原因之一，部分慢性心力衰竭患者隨著病情進(jìn)一步惡化，在一定誘因下常可出現(xiàn)心室機(jī)械功能障礙，從而導(dǎo)致不同類型的心律失常，猝死風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重威脅患者生命健康[3-4]。因此，準(zhǔn)確預(yù)測慢性心力衰竭患者室性心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并采取針對(duì)性干預(yù)措施及個(gè)體化治療，對(duì)改善慢性心力衰竭患者預(yù)后、降低猝死率具有重要的臨床意義。

隨著心肌細(xì)胞電生理診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，以校正QT間期為代表的一系列新的心電指標(biāo)在室性心律失常中的預(yù)測價(jià)值逐漸受到關(guān)注。強(qiáng)望遠(yuǎn)等[5]通過分析發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并室性心律失?；颊叩腝T間期變異度顯著高于健康人群，提示QT間期變化可能與室性心律失常的發(fā)生有關(guān)。此外，還有學(xué)者通過血清指標(biāo)[高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein，hs-CRP)、尿酸、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)等]預(yù)測室性心律失常的發(fā)生，結(jié)果提示，上述血清學(xué)指標(biāo)水平的升高與室性心律失常的發(fā)生均存在密切關(guān)系[6]。然而，單獨(dú)某一種檢查手段評(píng)估慢性心力衰竭患者室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的診斷價(jià)值可能有限。本研究旨在探討心電圖參數(shù)聯(lián)合血清指標(biāo)對(duì)慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年7月至2020年6月馬鞍山十七冶醫(yī)院心血管科收治的125例慢性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，其中男79例、女46例，年齡37～84歲，平均(64±13)歲；體質(zhì)指數(shù)22.31～27.19 kg/m2，平均(26±6) kg/m2；合并原發(fā)性高血壓72例，合并糖尿病29例，長期吸煙飲酒者80例。根據(jù)慢性心力衰竭患者住院期間24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查是否發(fā)生室性心律失常分為未發(fā)生室性心律失常組(64例)和發(fā)生室性心律失常組(61例)，其中室性期前收縮29例、室性心動(dòng)過速32例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性心力衰竭基層診療指南(2019年)》[7]相關(guān)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②室性心律失常由24 h心電圖證實(shí)；③年齡≥18歲；④入院時(shí)行心電圖和相關(guān)血清學(xué)檢查；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重血清電解質(zhì)紊亂；②既往有室性心律失常病史；③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或惡性腫瘤性疾病。

1.2研究方法 ①記錄兩組患者一般臨床資料，包括性別、年齡、體重以及高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史等。②記錄兩組患者入院時(shí)12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查相關(guān)參數(shù)，包括QT間期、Tp-Te間期和R-R間期等，并計(jì)算QTc、TP-Tec，其中QTc和TP-Tec采用Bezett公式QTc=QT/(R-R)0.5，TP-Tec=(TP-Te)/(R-R)0.5計(jì)算得出。③采用雙通道細(xì)胞計(jì)數(shù)電阻抗法檢測患者入院時(shí)血液常規(guī)指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)，檢測儀器：五分類全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：BC-5800型)。④采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測患者入院時(shí)血液生化指標(biāo)，包括白蛋白、血肌酐、血尿酸、hs-CRP、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及BNP，檢測儀器：全自動(dòng)生化分析儀[美國貝克曼庫爾特有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：AU-5800型]。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般臨床資料比較 兩組慢性心力衰竭患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)及高血壓史、糖尿病史、吸煙飲酒史比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭患者一般臨床資料比較

2.2兩組QTc和TP-Tec比較 發(fā)生室性心律失常組QTc和TP-Tec較未發(fā)生室性心律失常組明顯延長(P<0.01)，見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭患者QTc、TP-Tec比較

2.3兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白、血肌酐、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，發(fā)生室性心律失常組尿酸、hs-CRP及BNP水平顯著高于未發(fā)生室性心律失常組(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組慢性心力衰竭患者血清學(xué)指標(biāo)比較

2.4Logistic回歸分析 將兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的心電圖參數(shù)及血清學(xué)指標(biāo)納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及血尿酸是慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.5ROC分析結(jié)果 以QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及尿酸作為檢驗(yàn)變量，將發(fā)生室性心律失常組和未發(fā)生室性心律失常組作為參考標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及血尿酸預(yù)測慢性心力衰竭患者室性心律失常的AUC分別為0.635、0.779、0.860、0.765和0.539，5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測慢性心力衰竭患者室性心律失常的AUC為0.903，較單項(xiàng)指標(biāo)顯著提升(P<0.01)。見表5和圖1。

表5 各因素的AUC比較

3 討 論

慢性心力衰竭是以心肌重構(gòu)為主要病理表現(xiàn)，高血壓等基礎(chǔ)性心臟病是其重要誘發(fā)因素，在疾病早期，由于心臟具有一定的代償能力，故病理學(xué)改變通常不明顯[8]。隨著心肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變，心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，心肌細(xì)胞電生理隨之發(fā)生適應(yīng)性變化，導(dǎo)致心肌細(xì)胞興奮性的傳導(dǎo)和復(fù)極順序改變，隨著心室肌厚度增加，局部動(dòng)作電位時(shí)程延長，跨壁復(fù)極離散度增加，可能誘發(fā)室性心律失常[9-10]。

ROC：受試者工作特征曲線；BNP：腦鈉肽；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；QTc：經(jīng)心率校正QT間期；TP-Tec：經(jīng)心率校正TP-Te間期；UA：血尿酸

QT間期是指心電圖QRS波起點(diǎn)至T波終點(diǎn)的時(shí)間，反映心室除極和復(fù)極時(shí)間的總和，是現(xiàn)階段觀察心肌細(xì)胞復(fù)極化較經(jīng)典的指標(biāo)[11]。有學(xué)者提出，僅關(guān)注QT間期而忽視T波的變化，可能導(dǎo)致無法準(zhǔn)確反映跨室壁復(fù)極離散程度情況[12]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生室性心律失常組QTc和TP-Tec較未發(fā)生室性心律失常組明顯延長，QTc和TP-Tec是慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

QT間期的變化與慢性心力衰竭等并發(fā)室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)存在密切關(guān)系。劉晶等[13]對(duì)86例急性心肌梗死患者QT間期變異度與病情預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，QT間期變異度在評(píng)估病情嚴(yán)重程度和室性心律失常發(fā)生率方面具有較高的預(yù)測價(jià)值。此外，TP-Te是目前用于預(yù)測室性心律失常的有效指標(biāo)。研究證實(shí)，TP-Te可直接定量反映跨室壁復(fù)極離散程度[14]。Salem等[15]對(duì)長QT綜合征患者的研究表明，長QT綜合征并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者的TP-Te間期明顯長于不伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速患者，故認(rèn)為TP-Te對(duì)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速具有較高的預(yù)測價(jià)值。但需要注意的是，臨床觀察和應(yīng)用TP-Te時(shí)應(yīng)排除心率因素的干擾。

本研究除心電生理參數(shù)外，還評(píng)估了血清學(xué)指標(biāo)對(duì)慢性心力衰竭患者并發(fā)室性心律失常的診斷價(jià)值。尿酸作為人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，尿酸長期處于較高水平可累及腎臟和關(guān)節(jié)系統(tǒng)，且尿酸水平與心血管疾病特別是心律失常的發(fā)生有密切關(guān)系[16]。馮思利等[17]研究發(fā)現(xiàn)，合并高尿酸血癥急性心肌梗死患者的室性心律失常發(fā)生率高達(dá)32%。本研究中，與未發(fā)生室性心律失常組相比，發(fā)生室性心律失常組慢性心力衰竭患者的血尿酸水平顯著升高，且血尿酸是慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。Nodera等[18]將56例心力衰竭患者分為高尿酸組和低尿酸組，經(jīng)30個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，高尿酸組患者發(fā)生室性心動(dòng)過速的比例顯著高于低尿酸組患者，認(rèn)為合并高尿酸血癥慢性心力衰竭患者更易發(fā)生室性心律失常，高尿酸血癥是導(dǎo)致心力衰竭患者發(fā)生室性心動(dòng)過速的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，hs-CRP和BNP與慢性心力衰竭的發(fā)生亦有密切關(guān)系，血清hs-CRP和BNP水平上升可能是慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)信號(hào)[19]。瞿珍清等[20]分析70例慢性心力衰竭患者和70名健康志愿者的hs-CRP和BNP水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭患者的hs-CRP和BNP水平顯著高于健康志愿者，且hs-CRP和BNP水平與慢性心力衰竭患者的心功能分級(jí)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生室性心律失常組患者h(yuǎn)s-CRP和BNP水平顯著高于未發(fā)生室性心律失常組，hs-CRP和BNP是慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

目前血尿酸、hs-CRP和BNP水平升高誘發(fā)室性心律失常的具體機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)[21]：①hs-CRP直接反映體內(nèi)炎癥水平，而炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞膜電位的變化；②hs-CRP可通過與細(xì)胞膜上的磷脂結(jié)合，對(duì)心肌細(xì)胞膜造成損傷；③炎癥反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使NO水平下降，引起交感神經(jīng)興奮性反應(yīng)性增高；④BNP水平上升是心室重構(gòu)的重要誘因，可直接導(dǎo)致跨室壁復(fù)極離散程度增加，誘發(fā)心肌各層折返發(fā)??；⑤BNP水平上升可導(dǎo)致心肌細(xì)胞動(dòng)作電位縮短引起早期后除極形成；⑥BNP水平上升可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放引起心肌電生理不應(yīng)期離散加劇，導(dǎo)致室性心律失常。

慢性心力衰竭的形成是一個(gè)復(fù)雜的病理過程，患者發(fā)生嚴(yán)重的室性心律失常往往由多種因素作用，因此單純心電圖或某一類血清標(biāo)志物對(duì)室性心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測作用往往有限。本研究中，QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及血尿酸5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測慢性心力衰竭患者室性心律失常的AUC高于單獨(dú)某一項(xiàng)指標(biāo)(P<0.05)。

綜上所述，慢性心力衰竭患者的QTc、TP-Tec、hs-CRP、BNP及尿酸水平與室性心律失常發(fā)生的關(guān)系密切，聯(lián)合以上指標(biāo)可顯著提升對(duì)慢性心力衰竭患者發(fā)生室性心律失常的預(yù)測價(jià)值。