李靜 楊靜容 李亞蘭 黃華翠

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院 1.兒科；2.檢驗(yàn)科，四川 成都 610500)

肺炎為肺部受到各種病原體(細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等)侵襲而引起的肺部炎癥性疾病。根據(jù)全球調(diào)查統(tǒng)計(jì)，肺炎在導(dǎo)致小兒住院疾病類型中占比最高，其中細(xì)菌、病毒為主要致病微生物[1]。目前，支原體或衣原體感染呈現(xiàn)逐年遞增趨勢(shì)。肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumonia，MPP)屬于小兒常見的一種急性呼吸道感染類疾病，好發(fā)于學(xué)齡期兒童，其最主要的臨床特征包括咳喘、發(fā)熱、呼吸困難、肺部聽診有喘鳴音等[2]。MPP流行病理表明其呈季節(jié)性(多見于秋冬季)、周期性(每5年左右高發(fā)一次)。有研究[3]顯示，隨著年齡降低，MPP發(fā)病率呈現(xiàn)不減反增趨勢(shì)，新生兒或者幾個(gè)月大的幼兒甚至也感染MPP。鑒于近年來(lái)重癥MPP、難治性MPP高發(fā)，加上該疾病兼具多發(fā)性、歷時(shí)長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、癥狀重等特點(diǎn)，早期不易發(fā)現(xiàn)，因此，亟需找出有效的指標(biāo)以幫助MPP病情的診斷和治療。本研究探討血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血沉(ESR)水平及其與MPP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月～2019年5月于成都市新都區(qū)人民醫(yī)院兒科接受診治的138例MPP患兒臨床資料。重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2015年《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》[4]對(duì)重癥MPP的界定，根據(jù)治療前病情嚴(yán)重程度將患兒分為重癥組(62例)與輕癥組(76例)，其中重癥組男34例、女28例；年齡4月～9歲，平均(6.46±1.11)歲；輕癥組男45例、女31例；年齡3月～10歲，平均(6.97±1.09)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②年齡0～10歲。③經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書。④積極配合醫(yī)院相關(guān)項(xiàng)目檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有支氣管哮喘、氣管畸形等繼發(fā)性病史。②合并心、肝、腎等嚴(yán)重內(nèi)臟疾病或精神疾病。③肺栓塞或既往有重癥肺炎未痊愈者。兩組患兒性別、年齡等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究通過成都市新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 ①治療方法：所有患兒均根據(jù)實(shí)際情況行靜脈輸液、飲食調(diào)節(jié)、抗感染、吸氧等常規(guī)治療，并配合阿奇霉素序貫治療，選用靜脈輸液方式輸入阿奇霉素注射液(廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000426，規(guī)格：0.25g)，注射濃度控制在1 mg/mL，1次/d，200 mL/次，輸液時(shí)間控制在1～3 h，3 d后，根據(jù)患兒病情轉(zhuǎn)用阿奇霉素片(廠家：石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20066358，規(guī)格：0.25 g)，口服，每日按照體重10mg/kg頓服；同時(shí)采用布地奈德混懸液(廠家：Astra Zeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140475，規(guī)格：2 mL)進(jìn)行霧化治療，2次/d，1支/次。7d為1個(gè)療程。②治療前后血清CRP、PCT、ESR水平檢測(cè)，其中CRP采用免疫比濁法檢測(cè)；PCT采用電化學(xué)發(fā)光方法檢測(cè)；ESR采用魏氏方法檢測(cè)。③CT肺正常密度容積百分比，利用高分辨率 CT(HRCT)進(jìn)行檢測(cè)，由兩位資深權(quán)威專家根據(jù)CT結(jié)果進(jìn)行評(píng)估和統(tǒng)計(jì)。④改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(modified British Medical Research Council DyspneaScale，mMRC)[6]、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[7]情況，其中mMRC評(píng)估：根據(jù)患者呼吸困難程度進(jìn)行評(píng)估，呼吸困難由輕到重依次記錄為0～4分，分?jǐn)?shù)高低與呼吸困難嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；CPIS評(píng)估主要包括包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分泌物、氣體交換指數(shù)、X 胸片浸潤(rùn)影等方面，分值范圍0～12分，分?jǐn)?shù)高低與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。上述指標(biāo)均分別于入院當(dāng)天及治療1個(gè)療程后調(diào)查和統(tǒng)計(jì)。最終病情嚴(yán)重程度依據(jù)HRCT檢查結(jié)果、mMRC得分以及CPIS得分綜合評(píng)估。⑤根據(jù)治療1個(gè)療程后的效果將所有MPP 患兒分為預(yù)后良好組(103例)、預(yù)后不良組(35例)[預(yù)后良好組患兒男59例，女44例，平均年齡(7.13±1.49)歲；預(yù)后不良組患兒男20例，女15例，平均年齡(6.29±1.27)歲]。參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[8]中標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，患兒治療后臨床癥狀、體征、X胸片均未見改善甚至加重視為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0對(duì)研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用率(%)表示，組間對(duì)比進(jìn)行2檢驗(yàn)；計(jì)量資料一律采取均值±標(biāo)準(zhǔn)偏差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)法，采用Spearman相關(guān)性分析法分析變量之間的相關(guān)性；以多變量Cox回歸分析預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，以相對(duì)危險(xiǎn)度(relative ratio，RR)描述變量與預(yù)后不良的關(guān)系，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒血清CRP、PCT、ESR水平比較 治療前重癥組患兒血清CRP、PCT、ESR水平均顯著高于輕癥組(均P<0.05);治療后兩組患兒血清CRP、PCT、ESR水平均顯著低于治療前(均P<0.05)，但重癥組患兒血清CRP、PCT、ESR水平均顯著高于輕癥組(均P<0.05)。見表1。

表1 各組血清CRP、PCT、ESR水平比較

2.2 兩組患兒CT肺正常密度容積百分比、CPIS評(píng)分以及mMRC評(píng)分比較 治療前重癥組患兒CT肺正常密度容積百分比顯著低于輕癥組(P<0.05)；治療后兩組患兒CT肺正常密度容積百分比均顯著高于治療前(均P<0.05)，但重癥組患兒CT肺正常密度容積百分比仍顯著低于輕癥組(均P<0.05)。治療前重癥組患兒CPIS、mMRC評(píng)分均顯著高于輕癥組(均P<0.05)；治療后兩組患兒CPIS、mMRC評(píng)分均顯著低于治療前(均P<0.05)，但重癥組患兒CPIS、mMRC評(píng)分仍均顯著高于輕癥組(均P<0.05)。見表2。

表2 各組CT肺正常密度容積百分比、CPIS評(píng)分以及mMRC評(píng)分比較

2.3 CRP、PCT、ESR水平與MPP患兒病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析顯示，治療前血清CRP、PCT、ESR水平與MPP患兒CPIS以及mMRC評(píng)分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，但與CT肺正常密度容積百分比呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3。

表3 治療前CRP、PCT、ESR水平與MPP患兒病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析

2.4 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組CRP、PCT、ESR比較 治療1個(gè)療程后，預(yù)后良好組(男59例，女44例)、預(yù)后不良組(男20例，女15例)患兒性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.000，P>0.05)，平均年齡比較[(6.29±1.27)歲vs.(7.13±1.49)歲]差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.985，P<0.05)。預(yù)后良好組患兒治療前血清CRP、PCT、ESR水平均顯著低于預(yù)后不良組(均P<0.05)，見表4。

表4 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組CRP、PCT、ESR比較

2.5 影響MPP患兒預(yù)后的Cox回歸分析 以預(yù)后情況為因變量，以年齡、治療前血清CRP、PCT、ESR為自變量，進(jìn)行Cox多因素回歸分析，顯示患兒年齡與預(yù)后無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)，治療前血清CRP、PCT、ESR均是MPP患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表5。

表5 Cox回歸分析影響MPP患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素

3 討論

肺炎支原體(Mycoplasma pneumoniae，MP)為介于細(xì)菌和病毒之間的常見致病微生物，其最常見的靶器官為肺部，導(dǎo)致MPP[9]。多項(xiàng)證據(jù)[10-12]支撐，肺部MP感染一方面會(huì)損傷肺部引發(fā)肺部氣管壁增厚、水腫、動(dòng)脈栓塞、纖毛損傷、肺間質(zhì)破壞等病理改變；另一方面還會(huì)損傷其他器官系統(tǒng)，包括循環(huán)、血液、神經(jīng)、皮膚、消化、泌尿等。MPP發(fā)病涉及諸多因素，主要與機(jī)體本身抵抗力低下以及肺炎支原體感染有關(guān)，具體說來(lái)，MP可以通過黏附并侵害呼吸道上皮細(xì)胞，同時(shí)干擾機(jī)體的免疫系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體患病[13-14]。相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)[15]顯示MPP逐漸成為小兒社區(qū)獲得性肺炎的重要疾病類型，其病情嚴(yán)重、表征多樣、發(fā)展迅速等，極易出現(xiàn)漏診和誤診情況，導(dǎo)致患兒病情加重甚至有死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上能否實(shí)現(xiàn)對(duì)早期MPP 的準(zhǔn)確診斷十分困難， 尋找一些特異性指標(biāo)對(duì)于早期重癥MPP 的診斷以及評(píng)估其嚴(yán)重性具有重要的參考價(jià)值和意義[16]。

本研究結(jié)果顯示，重癥組患兒CT肺正常密度容積百分比顯著低于輕癥組，另外重癥組CPIS得分以及MRC得分顯著高于輕癥組。CRP因可以與C-多糖反應(yīng)故得此命名，屬于一種環(huán)狀五聚體急性時(shí)相蛋白[17]。具體說來(lái)，當(dāng)生物體受到炎癥刺激時(shí)，會(huì)誘導(dǎo)干細(xì)胞合成大量CRP，其可以與C-多糖結(jié)合并經(jīng)過一系列反應(yīng)而參與機(jī)體的非特異性免疫應(yīng)答過程中[18]。臨床病理研究[19]表明，當(dāng)機(jī)體處于急性感染期時(shí)，CRP濃度迅速上升，并在48h達(dá)到峰值，當(dāng)機(jī)體病情逐漸緩解時(shí)，其濃度逐漸下降，最終轉(zhuǎn)歸至正常值。另有研究[20]報(bào)道，當(dāng)機(jī)體遭受外來(lái)炎癥刺激比如細(xì)菌侵襲、組織損傷時(shí)，CRP濃度上升的幅度與機(jī)體遭受外來(lái)刺激的程度緊密相關(guān)，參與疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此，臨床上CRP被普遍用于監(jiān)測(cè)早期感染情況[21]。本研究結(jié)果顯示治療前、后重癥組血清CRP水平顯著均高于輕癥組，此結(jié)果與Ding等[22]研究結(jié)果基本一致。PCT是一種首次見于膿毒癥患者血清中的蛋白質(zhì)，同樣被廣泛用于檢測(cè)機(jī)體細(xì)菌感染等炎癥刺激情況[23]。PCT是機(jī)體內(nèi)含量較少的一種糖蛋白，其前體為降鈣素，正常生理情況下，其濃度一般在0.1 ng/mL以內(nèi)，但是當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或其他炎性刺激時(shí)，體內(nèi)會(huì)迅速合成大量PCT，且性質(zhì)穩(wěn)定。既往研究[24]證實(shí)機(jī)體PCT濃度變化不受病毒、自身免疫、過敏、慢性炎癥刺激等影響，但與重度細(xì)菌感染或者膿毒癥、多器官功能衰竭呈正相關(guān)，這與本研究中重癥組MPP患兒血清PCT顯著高于輕癥組如出一轍。另有相關(guān)文獻(xiàn)[23]報(bào)道，細(xì)菌性肺炎PCT升高幅度顯著超過MPP患兒。因此，近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)者常利用PCT以實(shí)現(xiàn)細(xì)菌性感染疾病的鑒別和診斷。ESR指的是以紅細(xì)胞在第一小時(shí)末下降的距離以衡量紅細(xì)胞的沉降速度，該數(shù)值受到各種因素影響，與疾病的活躍性有一定關(guān)聯(lián)[25]。ESR升高在臨床上更為多見，包括生理性升高和病理性升高兩個(gè)方面。生理性升高常見于妊娠期或生理期婦女、幼兒、老年人等[26]。病理性升高可見于各種疾病類型，諸如肺結(jié)核、惡性腫瘤、急慢性炎癥等[27]。本研究中，重癥組患兒血清ESR顯著高于輕癥組，與Huang等[28]在難治性MPP研究一致。本研究通過HRCT檢查結(jié)果、CPIS以及mMRC評(píng)分綜合評(píng)估患兒病情發(fā)現(xiàn)，血清CRP、PCT、ESR水平與MPP患兒病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。另外，預(yù)后良好組患兒血清CRP、PCT、ESR水平均顯著高于預(yù)后不良組，且COX多因素分析證實(shí)其均是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步證實(shí)CRP、PCT、ESR與患兒預(yù)后密切有關(guān)。需要指出的是，MPP通常以5歲以上兒童多見，本研究病例年齡為0～10歲，年齡跨度較大，可能缺乏代表性，且結(jié)果顯示年齡與患兒預(yù)后的相關(guān)性不明顯，可能與入選樣本量較小有關(guān)，故相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

4 結(jié)論

小兒MPP血清CRP、PCT、ESR水平與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，三者高水平表達(dá)預(yù)示著重癥MPP風(fēng)險(xiǎn)，檢測(cè)三者水平變化對(duì)于MPP的診療意義重大。