胡俊 黃菲 劉丹 闞智勇 楊文慶 徐小琴

(四川大學華西醫(yī)院眉山醫(yī)院麻醉科，四川 眉山 620020)

前列腺疾病是臨床上成年男性常見的疾病，其中包括前列腺炎、前列腺增生及前列腺癌等。針對前列腺增生、前列腺癌患者，臨床上主要采取手術(shù)治療。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療該疾病的主要手術(shù)方式，其具有創(chuàng)傷小、恢復迅速、并發(fā)癥較少且安全性較高等特點[1]。雖然該手術(shù)方式具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但是患者在術(shù)后仍然存在一定的疼痛感，特別是膀胱痙攣性疼痛較為嚴重，可致術(shù)后創(chuàng)面再次出血、膀胱沖洗液引流不通暢及再次進行手術(shù)等。在加上此類患者多為老年群體，手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛刺激大大增加了一些基礎(chǔ)性疾病并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此，在術(shù)后采取積極的鎮(zhèn)痛措施，有助于改善患者的預后。目前，國內(nèi)前列腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要以PCEA和PEIA為主[2]?；颊哂材ね庾钥劓?zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)是利用鎮(zhèn)痛泵將藥物輸注于硬膜外腔，主要使用于胸背部及其以下區(qū)域疼痛的治療，鎮(zhèn)痛效果較優(yōu)且副作用較少?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)也是利用鎮(zhèn)痛泵經(jīng)靜脈途徑用藥，操作簡單、使用藥物廣泛、起效快，但副作用較高，有文獻報道相比于PCIA，PCEA的鎮(zhèn)痛效果較佳[3]。羥考酮是一種國內(nèi)近兩年出現(xiàn)的新型半合成的蒂巴因衍生物，其鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)較輕、生物利用度高、給藥途徑多且已在國外臨床廣泛使用[4]。關(guān)于羥考酮這一新型鎮(zhèn)痛藥用于PCIA與PCEA鎮(zhèn)痛方案效果比較的研究鮮見報道，本研究探討不同劑量羥考酮在PCIA與PCEA用于前列腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以期為臨床提供最佳使用劑量和方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2018年1月～2020年1月期間來我院進行前列腺術(shù)的患者210例，采用隨機數(shù)字表法，將患者分成A1、A2、A3、B1、B2、B3 6組，每組均35例。納入標準：①患者擇期進行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療。②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①合并心、肺、肝、腎功能不全、免疫功能障礙及嚴重傳染性疾病患者。②對阿片類藥物過敏。③在手術(shù)前1周內(nèi)服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥物患者。④認知功能及心理障礙患者。⑤硬膜外穿刺失敗患者。 該項目經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理審批號20170018)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者在術(shù)前均未用藥，在手術(shù)室進行常規(guī)生命體征監(jiān)測，其中包括血壓(BP)、平均動脈血壓(MAP)，心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)，建立靜脈通道，采用面罩吸氧3～4L/min。選擇從L2～3或L3～4腰椎間隙，注射2%的鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065387，規(guī)格：5mL/支)2mL進行局部麻醉，然后進行穿刺，視患者身高，穿刺成功后見到腦脊液順利流出向蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重0.5%鹽酸羅哌卡因注射液2.2～2.75mL(上海禾豐制藥有限公司，國藥準字 H31022840，規(guī)格25mg/5mL)，之后在硬膜外腔置入導管3～4cm并固定，麻醉平面控制在T8以下。在取得滿意的阻滯效果后進行手術(shù)，若術(shù)中患者心率低于50次/分則靜脈給予0.3～0.6mg阿托品，收縮壓低于90mmhg或者低于基礎(chǔ)血壓的1/3靜脈給予多巴胺1～2mg,加快靜脈補液等處理。麻醉管理和術(shù)后疼痛觀察均由同一麻醉醫(yī)生負責。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 所有患者在手術(shù)結(jié)束時接電子鎮(zhèn)痛泵，其中A1、A2、A3組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA方案,通過設(shè)置后的電子鎮(zhèn)痛泵向患者靜脈輸注藥物：A1、A2、A3分別使用0.6mg/kg、0.8mg/kg、1.0mg/kg的羥考酮(規(guī)格：1mL;10mg,NAPP.PHARMACEU TICALS LIMIT.ED.國藥準字，J20135142)+托烷司瓊(規(guī)格：5mL;5mg,南京恒生制藥有限公司,國藥準字H20060694)10mg+0.9%氯化鈉溶液至100mL。B1、B2、B3采取PCEA方案[5]，即通過設(shè)置后的電子鎮(zhèn)痛泵向患者硬膜外腔輸注藥物，藥物配方分別用0.6mg/kg、0.8mg/kg、1.0mg/kg的羥考酮+托烷司瓊10mg+0.9%氯化鈉溶液至100mL。各組患者在手術(shù)完成前10min 靜脈推注已配好的鎮(zhèn)痛泵液5mL作為負荷劑量。在術(shù)后所有患者參數(shù)設(shè)置為持續(xù)輸注速度2mL/h；單次劑量為0.5mL/次，泵速2 mL/h，鎖定時間為15min，鎮(zhèn)痛時間為48h。

1.3 觀察指標 ①觀察各組患者在手術(shù)前(T0)、術(shù)后6h(T1)、術(shù)后12h(T2)、術(shù)后24h(T3)及術(shù)后48h(T4)的MAP、HR及SPO2變化情況。②比較各組患者在T0、T1、T2、T3、T4的疼痛情況，其中疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評估；記錄VAS評分(VAS評分標準：0分無痛，1～3分輕微疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛)。③記錄患者在術(shù)后的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用率(%)表示，行2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用重復測量的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較 六組患者年齡、ASA分級及手術(shù)時間等基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者的一般臨床資料比較

2.2 各組患者在不同時間點的MAP、HR及SPO2情況比較 各組患者在不同時間點的MAP、HR及SPO2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見圖1、圖2、圖3。

圖1 各組患者不同時點的MAP比較

圖2 各組患者不同時點的HR比較

圖3 各組患者不同時點的SPO2比較

2.3 各組患者在不同時間點的疼痛評分比較 各組患者在時間效應(yīng)、時間與組間的交互效應(yīng)及組間效應(yīng)上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B1、B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1、A2、A3組(均P<0.05)，A2、A3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1組(均P<0.05)，B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于B1組(均P<0.05)。見圖4。

圖4 各組患者不同時點的VAS評分比較

2.4 各組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 B1、B2、B3組不良反應(yīng)的發(fā)生率分別顯著低于A1、A2、A3組(均P<0.05)。A3組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于A1、A2組，B3組的不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于B1、B2組(均P<0.05)，見表4。

表4 各組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(×10-2)]

3 討論

加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是近年提出的圍繞患者降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及圍術(shù)期死亡率，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，加快術(shù)后康復，縮短住院時間的管理新理念。老年前列腺手術(shù)患者常因身體各項機能減退、合并癥增多等特點而致術(shù)后恢復延遲，因此，該類患者如何快速康復就顯得尤為重要[6-7]。 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療老年患者前列腺增生及前列腺癌等疾病的有效方法，但是術(shù)后常存在一定的疼痛問題而影響術(shù)后恢復。造成患者疼痛的主要原因是因為手術(shù)創(chuàng)傷帶來的刺激、前列腺窩內(nèi)導尿管氣囊牽引壓迫、刺激膀胱及膀胱內(nèi)引流不暢等因素造成的膀胱痙攣所致[8]。術(shù)后疼痛會延長患者留置導尿管時間和膀胱沖洗時間，增加繼發(fā)性出血及并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響患者的預后。因此，需要采取有效措施進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

PCIA與PCEA是目前臨床上前列腺術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方式。其中PCIA通過持續(xù)靜脈給藥，有效保持血藥濃度的穩(wěn)定，患者可以根據(jù)自身的疼痛感受調(diào)節(jié)用藥的時機及藥量[9]。而PCEA中常用局麻藥和或阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過持續(xù)硬膜外給藥有效保持血藥濃度穩(wěn)定，降低藥物帶來的副作用，抑制刺激所致的代謝和內(nèi)分泌反應(yīng)等不良反應(yīng)，但是其操作相對繁瑣[10-11]。目前，國內(nèi)對于羥考酮在前列腺手術(shù)中運用報道很少，結(jié)合李寧等[12-14]研究方法，本研究通過使用不同劑量羥考酮、不同給藥途徑觀察其在前列腺電切術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果，尋找最佳用藥方案供臨床醫(yī)生參考。通過觀察發(fā)現(xiàn)各組患者在不同時間點的MAP、HR及SPO2的水平差異不顯著，提示不同劑量羥考酮PCIA及PCEA對患者生命體征指標的影響差異不大。另外在本研究中B1、B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1、A2、A3組，提示相同劑量藥物配比下，PCEA的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA，而A2、A3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于A1組，B2、B3組患者分別在T1、T2、T3、T4時間的VAS評分顯著低于B1組，提示在PECA/PCIA方案中0.8mg/kg羥考酮鎮(zhèn)效果大于0.6mg/kg羥考酮,而0.8mg/kg與1.0mg/kg羥考酮鎮(zhèn)痛效果相當。惡心嘔吐、頭暈、嗜睡及皮膚瘙癢是前列腺術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)，在本研究中B1、B2、B3不良反應(yīng)的發(fā)生率分別顯著低于A1、A2、A3組，提示相同劑量藥物配比下，PCEA的不良反應(yīng)發(fā)生率低于PCIA。A3組不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于A1、A2，這與崔曉燕等[15-17]研究結(jié)果一致；另外B3組的不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著高于B1、B2組，但各組皆未出現(xiàn)呼吸抑制，提示隨著羥考酮使用劑量的增加，患者發(fā)生不良反應(yīng)的風險增加，但仍處于使用安全范圍內(nèi)。由于A2、A3，B2、B3組在不同時間點的VAS評分分別顯著低于A1組，且A3、B3組不良反應(yīng)的發(fā)生率分別顯著高于A1、A2組，B1、B2組，因此A2、B2組羥考酮的劑量較適宜。鹽酸羥考酮是一種新型的阿片受體激動劑，其起效較快，且作用時間約為4h，具有持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果；能夠選擇性的有效作用于μ和κ受體，相比于與其他鎮(zhèn)痛藥物，其能顯著有效地改善軀體及內(nèi)臟疼痛[18-21]。隨著劑量的應(yīng)用增加，羥考酮作用的μ受體和κ受體所表現(xiàn)的效能也相應(yīng)增加，即鎮(zhèn)痛效能加大時，不良反應(yīng)發(fā)生率也會增加，同殷飛[22-24]等研究結(jié)果一致。羥考酮在PCEA相比于PCIA應(yīng)用，其能取得更好的鎮(zhèn)痛效果的同時，不良反應(yīng)發(fā)生率沒有明顯增加，這是因為藥物經(jīng)硬膜外腔注入，不僅可以通過靜脈吸收入血，而且容易透過硬膜作用脊髓，抑制C類神經(jīng)纖維末梢的突觸前受體，減少神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，通過中樞和外周神經(jīng)雙重神經(jīng)發(fā)揮作用[25]。因此，我們更推薦術(shù)后采用B2組方法。

4 結(jié)論

對前列腺手術(shù)患者術(shù)后，不同劑量羥考酮PCEA的鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)的發(fā)生率均優(yōu)于不同劑量羥考酮PCIA，且當羥考酮的劑量為0.8mg/kg時，效果最佳，可供臨床借鑒選擇。