李婷茹 王素英 高春紅 史超雄

CHF是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿。因其復(fù)診率、住院率高，已成為中國城市人口總經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病[1]。數(shù)據(jù)顯示，截至2018年，我國CHF患病人數(shù)為450萬，住院CHF病人的病死率為4.1%[2]。自我護(hù)理行為是一個積極的認(rèn)知過程，是病人為了提高健康、阻止疾病發(fā)展、識別和參與治療健康偏差而采取的一系列行為[3]。提高自我護(hù)理行為可以有效地控制CHF相關(guān)癥狀及減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，降低疾病的病死率及再住院率，降低醫(yī)療花費(fèi)，改善生活質(zhì)量[4-5]。但是,目前CHF病人的自我護(hù)理行為處于中低水平[6]。

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effects analysis，HFMEA)是一種風(fēng)險管理工具，通過對重要環(huán)節(jié)或流程存在的失效模式進(jìn)行原因分析并持續(xù)改進(jìn)，從而規(guī)避風(fēng)險，提升護(hù)理質(zhì)量[7]。本研究旨在探討HFMEA對老年CHF病人自我護(hù)理行為與生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有受試者均來自江蘇省人民醫(yī)院老年心臟科，采用便利抽樣法，將2018年9月至2019年4月間收治的43例病人作為對照組，2019年5～12月間收治的48例病人作為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]，符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(2)年齡≥60歲；(3)神志清楚、語言表達(dá)清晰，有正常的交流能力；(4)簽署知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知功能障礙和精神疾病病人；(2)合并其他疾病終末期的病人；(3)CHF終末期，合并惡液質(zhì)病人。2組病人的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%)

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組：按照醫(yī)院護(hù)理常規(guī)對病人進(jìn)行健康教育，包括住院期間宣教和出院時宣教，宣教內(nèi)容包括飲食宣教、活動管理、疾病相關(guān)知識宣教、藥物相關(guān)知識宣教、情緒管理。

1.2.2 試驗組：應(yīng)用HFMEA方法進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)的健康教育。(1)組建HFMEA團(tuán)隊。團(tuán)隊成員共8人，包括主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名，副主任醫(yī)師1名。團(tuán)隊成員均接受過HFMEA培訓(xùn)，熟悉相關(guān)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與評估方法。(2)通過頭腦風(fēng)暴法，確定自我護(hù)理行為中的失效模式和對應(yīng)的原因。(3)根據(jù)美國國家患者安全中心的嚴(yán)重度評估和發(fā)生概率評估準(zhǔn)則[9]，結(jié)合科室實際工作情況修訂嚴(yán)重度評分標(biāo)準(zhǔn)、失效概率評分標(biāo)準(zhǔn)[10]。嚴(yán)重度分為4個等級：病人自我護(hù)理行為完全缺乏為“嚴(yán)重”，評4分；病人自我護(hù)理行為大部分缺乏為“重度”，評3分；病人自我護(hù)理行為部分缺乏為“中度”，評2分；病人自我護(hù)理行為少部分缺乏為“輕度”，評1分。發(fā)生概率分為4個等級：每日均有可能發(fā)生為“每天”，評4分；每周均有可能發(fā)生為“經(jīng)常”，評3分；每月均有可能發(fā)生為“有時”，評2分；很少發(fā)生為“罕見”，評1分。危急值=嚴(yán)重度評分×發(fā)生概率評分。團(tuán)隊成員獨自進(jìn)行嚴(yán)重度、發(fā)生概率評分并取平均值，計算危急值。(4)計算危急值后通過HFMEA決策樹進(jìn)一步分析(圖1)，判定該失效原因是否進(jìn)行下一步的改進(jìn)(表2)。(5)針對失效原因制定針對性的措施：①加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，提升專業(yè)內(nèi)涵。培訓(xùn)護(hù)士CHF相關(guān)知識，包括疾病相關(guān)知識、用藥護(hù)理、休息與活動、飲食指導(dǎo)、體液管理、并發(fā)癥預(yù)防、病情監(jiān)測與應(yīng)對措施等內(nèi)容；每月線上、線下講座各1次，問卷星考核1次。應(yīng)用心衰自我護(hù)理指數(shù)量表(Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)[11]對病人自我護(hù)理能力進(jìn)行量化評估。②豐富教育途經(jīng)，拓展受教范圍。制作《心衰病人自我護(hù)理手冊》，內(nèi)容全面、圖文并茂、淺顯易懂，便于老年病人閱讀使用；通過宣傳畫冊和視頻等多媒體形式，教會病人家屬心肺復(fù)蘇方法，以便緊急情況時家屬對病人進(jìn)行救治；通過醫(yī)院健康教育平臺每天推送疾病相關(guān)知識至病人手機(jī)端，沒有智能手機(jī)的老人推送至子女手機(jī)端；建立科室微信公眾號、抖音公眾號，每周各推送1期科普文章與視頻，通過多途經(jīng)共同實施健康教育。③使用實用器具，促進(jìn)行為改變。向病人發(fā)放鹽勺、菜譜等工具進(jìn)行低鹽飲食宣教；發(fā)放量杯、《常見食物含水量表》，病區(qū)制作《出入量記錄本》，教會病人如何進(jìn)行液體管理；制作《疾病自我觀察及處理圖譜》，教會病人病情觀察并作出相應(yīng)處理；根據(jù)病人心功能分級制定病人出院后的運(yùn)動計劃；制作發(fā)放《心衰常用藥物圖譜》，指導(dǎo)病人正確用藥，觀察不良反應(yīng)。對于因遺忘導(dǎo)致藥物依從性不高的老人，建議使用帶提醒功能的藥盒。④加強(qiáng)護(hù)士管理，提升宣教意識。制作每日宣教檢查清單，完成當(dāng)日宣教內(nèi)容后在前面欄內(nèi)打勾，督促責(zé)任護(hù)士及時完成病人健康教育。每月評比健康教育達(dá)人并予以績效獎勵，鼓勵護(hù)士宣教。⑤建立隨訪檔案，延續(xù)出院護(hù)理。出院時根據(jù)醫(yī)囑設(shè)計出院后復(fù)診計劃表，指導(dǎo)病人按時復(fù)診；護(hù)士每月電話1次，評估病人自我護(hù)理情況并進(jìn)行指導(dǎo)。建立工作微信群，及時回復(fù)病人自我護(hù)理的相關(guān)問題。

表2 老年CHF病人自我護(hù)理行為失效模式分析

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 SCHFI:包含3個可以獨立使用的亞量表：自我護(hù)理維持、自我護(hù)理管理、自我護(hù)理信心。每個量表可依據(jù)公式轉(zhuǎn)換成0～100分，總分越高說明病人的自我護(hù)理水平越好。中文版3個亞量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.656、0.736和0.869[12]。

1.3.2 明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量調(diào)查表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)[13]：共21個條目，得分越低，表明生活質(zhì)量水平越高。中文版具有良好的信度和效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.881。

1.4 資料收集方法 住院期間由HFMEA團(tuán)隊成員使用量表對病人進(jìn)行調(diào)查。量表由病人自行填寫，對于不能自行填寫者，由成員讀給病人聽，并根據(jù)病人的口述代為填寫。出院病人在其出院6個月門診復(fù)診時收集資料，部分病人電話隨訪。

2 結(jié)果

干預(yù)前，2組SCHFI、MLHFQ得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)6個月后，試驗組SCHFI各亞量表得分及總分均高于對照組(P<0.01)，MLHFQ總分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人干預(yù)前后SCHFI、MLHFQ得分比較分)

3 討論

本研究實施HFMEA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，試驗組病人的SCHFI總分及各亞量表得分均顯著高于對照組，可見與傳統(tǒng)健康教育方式相比，HFMEA可以提高老年CHF病人的自我護(hù)理行為水平。自我護(hù)理是國內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方法之一，為提高自我護(hù)理水平，CHF病人需要遵循規(guī)范的藥物治療，密切關(guān)注自己的飲食、體育活動，監(jiān)測身體狀況、正確識別癥狀、評估治療效果，這些均需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)。同時，CHF的自我護(hù)理是一個長期過程，病人能夠一貫地保持良好的自我護(hù)理行為也需要醫(yī)務(wù)人員的督促與檢查。護(hù)士運(yùn)用傳統(tǒng)健康教育方式對病人進(jìn)行健康指導(dǎo)，缺乏針對性、實用性，不能有效提高病人的自我護(hù)理行為。HFMEA作為一種前瞻性的風(fēng)險管理工具，通過環(huán)節(jié)分析、危急值計算、決策樹判定，能夠找出關(guān)鍵失效模式并進(jìn)行改進(jìn)。臨床護(hù)士日常工作量大，對病人健康教育的時間有限，改進(jìn)后，HFMEA可在沒有增派護(hù)士、沒有增加工作強(qiáng)度的情況下調(diào)整護(hù)理策略，解決影響病人自我護(hù)理能力的主要問題。改進(jìn)后，護(hù)士掌握的健康教育相關(guān)知識更加豐富，病人接受健康教育的途經(jīng)更加多元，應(yīng)用各種實用性器材、病人與家屬共同教育、加強(qiáng)出院后延續(xù)護(hù)理均促進(jìn)了病人的行為轉(zhuǎn)變，有效提高了老年CHF病人的自我護(hù)理水平?？梢娺\(yùn)用HFMEA進(jìn)行前瞻性管理可以提高醫(yī)療質(zhì)量。

本研究結(jié)果還顯示，試驗組病人的MLHFQ得分顯著低于對照組，可見HFMEA可以提高老年CHF病人的生活質(zhì)量。通過提高CHF病人的自我護(hù)理水平，病人維持良好的生活方式、對疾病進(jìn)行科學(xué)管理、建立良好的自我護(hù)理信心，有效控制心力衰竭的相關(guān)癥狀及減緩疾病的發(fā)展進(jìn)程，最終可以提高生活質(zhì)量。

綜上所述，HFMEA作為一種系統(tǒng)性、前瞻性的質(zhì)量控制工具，可以提高老年CHF病人的自我護(hù)理水平和生活質(zhì)量，值得臨床推廣。