李國(guó)平 李道源 劉元曉 康新立

隨著人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，腎結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)取石手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為臨床常用手術(shù)之一，具有創(chuàng)傷小、精度高以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]。然而，手術(shù)不當(dāng)操作以及病人術(shù)后不良生活習(xí)慣、過(guò)度勞累等多種復(fù)雜因素容易導(dǎo)致術(shù)后泌尿系感染，且部分病人術(shù)前就已處于感染狀態(tài)，可能會(huì)延續(xù)至術(shù)后，嚴(yán)重影響病人術(shù)后恢復(fù)[3]。泌尿系感染主要分為尿路感染和感染性結(jié)石，二者可相互影響。泌尿系感染病人尿液中的細(xì)菌可損傷腎小管上皮細(xì)胞，并參與結(jié)石的形成[4]。有研究報(bào)道，腎結(jié)石術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染可增加其結(jié)石復(fù)發(fā)率[5]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人復(fù)發(fā)結(jié)石可能與多種復(fù)雜因素有關(guān)，分析結(jié)石復(fù)發(fā)的臨床危險(xiǎn)因素對(duì)提高治療效果以及預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要意義。因此，本研究回顧性分析我院收治的70例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人的資料，探究其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年8月至2018年8月我院收治的70例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的老年腎結(jié)石術(shù)后泌尿系感染病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《臨床實(shí)用腎臟外科學(xué)》中腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均符合《感染性疾病》中泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；年齡≥60歲；規(guī)律復(fù)查，且資料完整的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：參與其他研究的病人；多次進(jìn)行手術(shù)治療的病人；合并肝、腎嚴(yán)重原發(fā)疾病的病人。

1.2 方法 所有病人入院后均進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)等相關(guān)檢查，術(shù)后使用抗生素進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，監(jiān)測(cè)血壓、體溫變化，待病人癥狀、體征和細(xì)菌學(xué)檢查基本恢復(fù)至正常后允許出院。術(shù)后第1個(gè)月每周復(fù)查B超1次，若有殘余結(jié)石>2 cm者行二次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，<2 cm者采取體外沖擊波治療，直至結(jié)石全部排出，之后每3個(gè)月回院復(fù)查1次，共隨訪2年。統(tǒng)計(jì)病人結(jié)石復(fù)發(fā)情況，并統(tǒng)計(jì)可能影響病人復(fù)發(fā)的因素，包括性別、年齡、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病)、內(nèi)分泌疾病史、病變范圍(單側(cè)結(jié)石、雙側(cè)結(jié)石)、結(jié)石成分(草酸鈣類(lèi)、尿酸類(lèi)、磷酸鎂銨、磷酸鈣類(lèi))、腎積水、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞(結(jié)果分為“-”、“+”、“++”、“+++”4個(gè)級(jí)別，其中“+++”為異常)、術(shù)前24 h尿量、術(shù)前肌酐、術(shù)前尿素氮、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、感染類(lèi)型(根據(jù)病人感染特點(diǎn)進(jìn)行劃分，包括膀胱炎、復(fù)雜性尿路感染、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎)、手術(shù)清石率(術(shù)后1周復(fù)查)。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)石復(fù)發(fā)情況 隨訪2年，1例病人失訪，16例病人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為23.19%(16/69)。

2.2 影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 以16例結(jié)石復(fù)發(fā)病人為復(fù)發(fā)組，其余53例病人為未復(fù)發(fā)組，比較2組一般資料。結(jié)果顯示，2組性別、合并癥、病變范圍、腎積水、感染類(lèi)型構(gòu)成比以及術(shù)前血清肌酐水平、術(shù)前尿素氮水平、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組年齡、結(jié)石成分、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞、內(nèi)分泌疾病史、手術(shù)清石率及術(shù)前24 h尿量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.3 影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將年齡、結(jié)石成分、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞“+++”、術(shù)前24 h尿量、內(nèi)分泌疾病史、手術(shù)清石率作為自變量，以腎結(jié)石是否復(fù)發(fā)為因變量，對(duì)其進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡>70歲、感染性結(jié)石(磷酸鎂銨結(jié)石)、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞“+++”、內(nèi)分泌疾病史、手術(shù)清石率≤80%均是影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值情況

表3 影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腎結(jié)石病人采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療可在一定程度上減輕疼痛，是一種安全有效的治療方法，但部分病人仍然會(huì)出現(xiàn)術(shù)后泌尿系感染的狀況[8]。病人術(shù)后泌尿系感染嚴(yán)重影響恢復(fù)，同時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。腎結(jié)石復(fù)發(fā)一直是泌尿外科研究的重點(diǎn)，目前其復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不明確。臨床研究表明，腎結(jié)石復(fù)發(fā)因素繁多，而泌尿系感染病人復(fù)發(fā)率較高[9]。因此，分析經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的老年腎結(jié)石術(shù)后泌尿系感染病人腎結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素對(duì)提高治療效果以及防止術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要作用。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的老年腎結(jié)石術(shù)后泌尿系感染病人腎結(jié)石復(fù)發(fā)率為23.19%，表明此類(lèi)病人復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)引起重視。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡>70歲、感染性結(jié)石、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞“+++”、內(nèi)分泌疾病史、手術(shù)清石率≤80%均是影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡>70歲的病人身體機(jī)能衰退，腎臟收縮功能降低，容易導(dǎo)致結(jié)石形成和復(fù)發(fā)[10]。相關(guān)研究表明，感染性結(jié)石病人術(shù)后復(fù)發(fā)率更高[11]，推測(cè)原因?yàn)椴∪颂幱诟腥緺顟B(tài)下，腎臟組織容易形成膿塊和壞死組織，為結(jié)晶聚集形成結(jié)石提供有利條件。此外，感染性結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石，部分微生物可以分解尿液中的尿素形成氨，使尿液pH升高，導(dǎo)致磷酸鎂銨與碳酸磷灰石處于飽和狀態(tài)并形成結(jié)石[12]。術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞“+++”表明病人感染狀態(tài)較為嚴(yán)重，病原菌已經(jīng)大量繁殖，手術(shù)取石過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致感染播散，術(shù)后微生物加重對(duì)腎小管的損傷，為結(jié)石形成復(fù)發(fā)提供物質(zhì)基礎(chǔ)[13]。研究表明，腎結(jié)石與內(nèi)分泌疾病關(guān)系密切，與糖尿病的發(fā)生呈正相關(guān)，快速減肥群體容易并發(fā)腎結(jié)石也證明了腎結(jié)石與機(jī)體內(nèi)分泌代謝失調(diào)有關(guān)[14]。部分結(jié)石位置較為隱匿，內(nèi)鏡下不易觀察到，影響取石，而殘留結(jié)石繼續(xù)損害腎小管，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，可進(jìn)一步增大結(jié)石體積[15]。因此，老年腎結(jié)石病人行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療后應(yīng)加強(qiáng)泌尿系感染的預(yù)防，積極給予抗感染治療；針對(duì)70歲以上病人，加強(qiáng)感染防護(hù)護(hù)理，密切關(guān)注結(jié)石成分；對(duì)于感染性結(jié)石病人，術(shù)后應(yīng)給予長(zhǎng)期抗感染治療，同時(shí)對(duì)內(nèi)分泌失調(diào)病人采取針對(duì)性治療。

綜上，年齡>70歲、感染性結(jié)石、術(shù)前尿常規(guī)白細(xì)胞“+++”、內(nèi)分泌疾病史、手術(shù)清石率≤80%均是影響經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后泌尿系感染病人結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床治療過(guò)程中應(yīng)重視上述因素，加強(qiáng)防治。