張瑾 張國新

2018年全球癌癥發(fā)病率及死亡率數(shù)據(jù)顯示，胃癌發(fā)病率排名第5位，死亡率排名第3位[1]。我國為胃癌高發(fā)地區(qū)之一，5年生存率低于30%[2]。而提高胃癌生存率的關鍵在于早診斷、早治療。早期胃癌指腫瘤局部浸潤不超過黏膜下層。以往早期胃癌治療首選外科根治術，5年生存率大于92%[3-4]，但是根治手術破壞了胃腸道生理解剖結構，并發(fā)癥多，影響病人術后生活質量。近年來，隨著內(nèi)鏡診斷及治療技術的飛速發(fā)展，早期胃癌的治療有了新方法。內(nèi)鏡下治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(ESD)，ESD因可以較完整地切除病灶，被廣泛應用于早期胃癌的切除，但其臨床療效及生存獲益等方面尚存在爭議。本研究采用回顧性分析法，對行ESD或外科手術治療的老年單發(fā)早期胃癌病人的臨床療效、并發(fā)癥、生存率等方面進行比較分析。

1 臨床資料

1.1 基線資料 選擇2013～2018年在南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院診治的老年早期胃癌病人487例，其中男378例，女109例，年齡60～86歲，平均(67.79±6.04)歲。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)新近診斷的早期胃癌，既往未接受過任何治療；(3)所有病人需經(jīng)病理確認，且符合ESD治療絕對適應證或擴大適應證[5]；(4)臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)肝、腎、心、肺等臟器嚴重功能異常者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)凝血機制異常者；(4)隨訪時間<1年。根據(jù)不同治療方式將病人分為ESD組(148例)與外科手術組(339例)。收集病人的年齡、性別、腫瘤大小、分化程度(分化型及未分化型)、浸潤深度(黏膜層及黏膜下層)、內(nèi)鏡分型(隆起型、平坦型及凹陷型)、病灶部位等一般資料。

1.2 方法 (1)ESD組：插管麻醉下進行手術，通過白光內(nèi)鏡、放大胃鏡聯(lián)合窄帶成像技術(ME-NBI)確定可疑病灶位置，內(nèi)鏡前端放置透明帽，病灶周邊氬氣刀或Dual刀標記，基底部注射生理鹽水、靛胭脂、腎上腺素混合液，使病灶充分抬起，Dual刀切開病灶邊緣，Dual刀及IT刀逐步分離，直至完整切除病灶，創(chuàng)面電凝止血或聯(lián)合氬氣電漿凝固術止血，必要時局部噴灑豬源纖維蛋白粘合劑或鈦夾局部夾閉預防出血。(2)外科手術組：根據(jù)術前評估腫瘤的部位、大小、病理類型、浸潤深度，選擇開腹或經(jīng)腹腔鏡下胃癌根治術+D1/D2淋巴結清掃，其中184例行腹腔鏡手術，154例行開腹手術。根據(jù)手術切除范圍不同(近端切除、遠端切除、全胃切除)選擇畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-Y式或食管殘胃吻合，其中41例行近端胃切除術，178例行遠端胃切除術，120例行全胃切除術。

2組病灶術后常規(guī)送病理，術后常規(guī)補液、抑酸、胃黏膜保護劑治療及酌情使用抗生素。

1.3 觀察指標 觀察病人術后恢復情況(禁食時間、手術操作時間、住院時間、住院費用)、腫瘤整塊切除率、病灶殘留情況、腫瘤復發(fā)情況(局部復發(fā)、同時性復發(fā)、異時性復發(fā))、術后并發(fā)癥、平均隨訪時間、完全生存期(OS)等指標。

1.4 定義 腫瘤的殘留、局部復發(fā)、同時性復發(fā)、異時性復發(fā)等依據(jù)早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見[6]。整塊切除率：ESD的整塊切除是指一次性完整切除病灶；手術整塊切除是指整塊切除包括腫瘤在內(nèi)的區(qū)域組織及周圍淋巴結。OS是從病人接受ESD或者外科手術起，因任何原因導致死亡的時間。

1.5 隨訪 ESD組病人術后3、6、12個月及之后每年復查，手術組病人術后6、12個月及之后每年復查。復查內(nèi)容包括腫瘤標志物、胃鏡+切除部位周圍組織活檢以及增強CT檢查，觀察病人創(chuàng)面愈合、病灶殘留、復發(fā)等情況。隨訪日期截至2019年12月30日。

2 結果

2.1 2組基線資料及病理特征比較 2組病人的年齡、性別、幽門螺旋桿菌(HP)感染、胃癌家族史、吸煙史、飲酒史、合并癥等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、內(nèi)鏡分型、病灶部位等病理特征方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人的基線資料及病理特征比較(n，%)

2.2 2組手術情況比較 ESD組術后禁食時間、手術操作時間、住院時間、住院費用均少于外科手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 2組手術情況比較

2.3 2組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ESD組整塊切除146例(98.65%)，外科手術組整塊切除339例(100%)，2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.092)。2組病人均未見病灶殘留，2組局部復發(fā)率、同時性復發(fā)率、異時性復發(fā)率及總復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。ESD組并發(fā)穿孔2例，出血(遲發(fā)性出血)1例，胃排空障礙1例，賁門狹窄1例。病人出血及穿孔均經(jīng)二次內(nèi)鏡治療成功治愈，胃排空障礙經(jīng)內(nèi)科保守治療好轉，賁門狹窄經(jīng)內(nèi)鏡下沙氏探條擴張改善。外科手術組并發(fā)出血7例，胃排空障礙6例，感染9例，切口裂開2例，腸梗阻13例，吻合口瘺11例，吻合口狹窄3例。ESD組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于外科手術組，差異有統(tǒng)計學意義(3.38%比15.04%，P<0.01)。

表3 2組腫瘤復發(fā)情況比較(n，%)

2.4 2組5年完全生存率比較 ESD組平均隨訪時間為(42.39±15.42)個月，外科手術組平均隨訪時間為(48.64±21.89)個月。ESD組OS為95.9%(142/148)，外科手術組為96.5%(327/339)，2組完全生存率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.531)。

3 討論

ESD由Gotoda等[7]首次嘗試應用于早期胃癌的治療，目前ESD的價值得到越來越多的研究證實。ESD適用范圍較廣，對病灶的切除直徑、形態(tài)都能精確控制，也能較完整地切除病灶，避免腫瘤在機體殘留的可能,減少了術后復發(fā)的概率。本研究中，2組病人在腫瘤整塊切除率、術后病灶殘留情況、局部復發(fā)率、同時性復發(fā)率、異時性復發(fā)率及總復發(fā)率差異均無統(tǒng)計學意義。有文獻指出，ESD術后異時性復發(fā)率較外科手術有所增加，可達8.6%～13.4%[4,8-9]。本研究中ESD組異時性復發(fā)率偏低，為1.35%，與ESD組病人術后定期復查內(nèi)鏡及多點活檢，活檢如病理出現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，家屬積極要求行二次ESD治療有關。

ESD并發(fā)癥較多見的是出血和穿孔，由于定義未統(tǒng)一，不同文獻中出血的發(fā)生率差異較大，遲發(fā)性出血發(fā)生率為0～15.6%[10]，術中穿孔率為1.0%～5.2%[11-12]。本研究ESD組的遲發(fā)性出血發(fā)生率為0.68%，穿孔發(fā)生率為1.35%，均與文獻一致。本研究ESD組病人中還有1例發(fā)生胃排空障礙，1例出現(xiàn)賁門狹窄，但胃排空障礙病人經(jīng)內(nèi)科保守治療后好轉，賁門狹窄病人經(jīng)內(nèi)鏡下沙氏探條擴張有所改善。ESD并發(fā)癥中的75%可經(jīng)內(nèi)科保守治療或二次內(nèi)鏡下治療改善或治愈，而外科手術并發(fā)癥多，除了以上并發(fā)癥，還存在感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、腸梗阻等長期且反復的并發(fā)癥，延長了住院時間，增加了病人的花費，降低了術后生活質量。本研究結果也顯示，外科手術組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于ESD組，病人的術后禁食時間、手術操作時間、住院時間、住院費用均多于ESD組。

已有研究比較了早期胃癌ESD與外科手術后病人的生存預后，發(fā)現(xiàn)ESD在總生存率上不低于外科手術切除，而且符合ESD擴大適應證的病人，其5年生存率也能達到92.6%～100.0%。本研究中的2組病人5年完全生存率差異無統(tǒng)計學意義，與文獻一致。

綜上所述，對于符合ESD絕對適應證或擴大適應證的老年單發(fā)早期胃癌病人，與外科手術相比，2種術式在療效上無顯著差異，但ESD手術操作時間及住院時間短，住院費用少，并發(fā)癥發(fā)生率低，盡可能地保留了胃腸道的解剖功能，從而獲得更高的遠期生活質量，可以作為早期胃癌的首選治療方式。